鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后疼痛的分析

陳燕才　陳愛民　梁就積　羅念祥

[摘要] 目的 回顧性分析實(shí)施鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者術(shù)后發(fā)生疼痛現(xiàn)象的原因。 方法 選取我院2015年4月～2016年4月實(shí)施鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)的44例患者為研究對象，觀察患者術(shù)后疼痛位置及疼痛持續(xù)時(shí)間，依據(jù)Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評估患者術(shù)后恢復(fù)的狀況。 結(jié)果 出現(xiàn)術(shù)后疼痛的患者共32例，疼痛位置主要為肩部到喙突范圍內(nèi)。其中17例患者的疼痛持續(xù)時(shí)間為術(shù)后1～2周，9例患者的疼痛持續(xù)時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月，4例患者的疼痛持續(xù)時(shí)間為術(shù)后2～3個(gè)月，2例患者的疼痛持續(xù)時(shí)間已超過1年，疼痛情況還在持續(xù)。 結(jié)論 實(shí)施鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者術(shù)后發(fā)生疼痛現(xiàn)象很普遍，且痛點(diǎn)集中于肩部到喙突范圍內(nèi)。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨鉤鋼板治療；肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)；疼痛現(xiàn)象；原因分析

[中圖分類號(hào)] R687.4+3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）31-0029-03

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的病情發(fā)展十分迅速，患病人群占肩部損傷的5%～7%。其發(fā)病人群分布各個(gè)年齡層，其中以青年居多[1]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病誘因多為暴力，當(dāng)肩部受到外力攻擊時(shí)可使肩胛骨及周圍的組織發(fā)生移位，最終導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)象[2]。臨床表現(xiàn)型分為Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型，常用X線檢查來診斷其臨床分型。若患者的表現(xiàn)型為Ⅰ型，可用繃帶懸掛患肢1個(gè)月左右后，即可獲得較好的治療效果。而針對Ⅱ及Ⅲ型患者可以使用手術(shù)療法，如鎖骨鉤鋼板治療方式[3]。本文回顧性分析44例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，分析患者在鎖骨鉤鋼板術(shù)后的疼痛位置及疼痛持續(xù)時(shí)間，依據(jù)Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評估患者術(shù)后恢復(fù)的狀況，并取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院骨科 2015年4月～2016年4月實(shí)施鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)的患者44例作為研究對象。其中男31例，女13例，年齡20～57歲，平均（39.74±12.64）歲。其中摔傷11例，砸傷14例，暴力受傷19例。Ⅱ型9例，Ⅲ型35例。手術(shù)時(shí)長1～8 d，平均（4.35±5.74） d，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選的患者經(jīng)X線檢查均滿足肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷要求。②術(shù)后對患者進(jìn)行長期的隨訪，且有完整的隨訪資料。③患者無心、肝、腎、腦等器質(zhì)性疾病。④患者無精神相關(guān)性疾病。

1.2手術(shù)方法

依據(jù)患者的具體狀況采用局部麻醉或全身麻醉的方式做術(shù)前處理。將患者的肩部處于較高的位置，以方便手術(shù)。于肩鎖關(guān)節(jié)處切開，切口的位置為鎖骨中間部位至肩峰外側(cè)。暴露鎖骨外側(cè)及其周圍的關(guān)節(jié)及韌帶，并清除周圍的組織及軟骨。于肩峰上放置預(yù)先彎好的鋼板，并將其固定于鎖骨上。術(shù)后將切口縫好，并用繃帶懸掛患肢1個(gè)月左右后，才可活動(dòng)肩部。若患者于術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛情況，可給予布洛芬止痛。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后的疼痛位置及疼痛持續(xù)時(shí)間，依據(jù)Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評估患者術(shù)后恢復(fù)狀況。采用Karlsson標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后治療效果進(jìn)行評價(jià)[4]，優(yōu)：無痛，肩關(guān)節(jié)能夠自由活動(dòng)，X線檢查顯示關(guān)節(jié)之間的空隙≤5 mm；良：微痛，肩關(guān)節(jié)無法自由活動(dòng)，X線檢查顯示5 mm<關(guān)節(jié)之間的空隙≤10 mm；差：疼痛，肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重活動(dòng)限制，X線檢查顯示關(guān)節(jié)處有脫位現(xiàn)象。

2 結(jié)果

44例患者中共出現(xiàn)術(shù)后疼痛32例，疼痛位置主要為肩部到喙突范圍內(nèi)。而且感到疼痛時(shí)均為患者在行功能性鍛煉的情況下，特別是患者在做肩關(guān)節(jié)外展及前屈運(yùn)動(dòng)時(shí)痛感最為強(qiáng)烈。術(shù)后疼痛現(xiàn)象嚴(yán)重使患者的活動(dòng)范圍受限，如疼痛時(shí)患者肩關(guān)節(jié)外展的最大角度≤80°，而前屈時(shí)最大角度≤70°。痛感最強(qiáng)烈的時(shí)候?yàn)榧珀P(guān)節(jié)活動(dòng)到最大限度時(shí)。手術(shù)后的治療效果應(yīng)用Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，結(jié)果顯示，優(yōu)36例，良5例，差3例，優(yōu)良率93.18%。結(jié)果表明鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位有較好的治療效果。觀察出現(xiàn)術(shù)后疼痛現(xiàn)象的患者，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者都存在明顯的疼痛局限性壓點(diǎn)，而這些疼痛壓點(diǎn)的位置為肩部到喙突范圍內(nèi)。32例均在喙突及喙鎖之間存在明顯的疼痛性壓點(diǎn)，15例還出現(xiàn)位于肩峰下面的疼痛點(diǎn)，但僅3例在關(guān)節(jié)脫位的位置出現(xiàn)疼痛點(diǎn)。其中17例的疼痛持續(xù)時(shí)間為術(shù)后1～2周，平均（1.56±0.45）周。9例患者的疼痛持續(xù)時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月，4例患者的疼痛持續(xù)時(shí)間為術(shù)后2～3個(gè)月，平均（2.48±0.85）個(gè)月。2例患者的疼痛持續(xù)時(shí)間已超過1年，且情況還在持續(xù)。1年后對其進(jìn)行隨訪，此2例患者的肩部活動(dòng)受限，前屈的最大角度為90°，而外展的最大角度僅為75°。對2例患者進(jìn)行X線檢查，發(fā)現(xiàn)患者鎖骨鉤鋼板位置良好，一切正常無異樣，但2例患者出現(xiàn)肩峰上縫隙變窄的現(xiàn)象，其中1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)鈣化現(xiàn)象。對患者的資料進(jìn)行分析，推測患者短時(shí)間內(nèi)的疼痛主要是由于原發(fā)性損傷，如韌帶損害及滑膜炎等導(dǎo)致，而術(shù)后患者長期疼痛是由創(chuàng)傷性肩峰下關(guān)節(jié)炎所致。

3討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在日常生活中十分常見，采用牽拉式復(fù)位后，活動(dòng)情況不靈活，所以大多數(shù)患者會(huì)采用手術(shù)治療方法[5]。當(dāng)肩部受到直接外力劇烈撞擊或間接外力劇烈撞擊時(shí)則可導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位。直接外力劇烈撞擊的常見情況為摔倒時(shí)肩部先著地，受力向內(nèi)延伸至鎖骨部位，壓迫鎖骨向下移位。發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位的人群都會(huì)有過外傷的經(jīng)歷[6]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位后應(yīng)根據(jù)不同的類型施予不同的處置方法。對于肩鎖關(guān)節(jié)囊部位和損傷韌帶且沒有確定韌帶是否斷裂的情況，不需要進(jìn)行特殊的處置，患者通過適當(dāng)?shù)男菹⒒蛘哂每噹业趸贾欢〞r(shí)間即可[7]。在肩部疼痛病癥沒有消失前和上肢功能還沒有全部恢復(fù)的情況下，患者肩部盡量不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，防止病癥加重。若患者出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)囊和韌帶損傷嚴(yán)重或者鎖骨遠(yuǎn)處半脫位的情況，則可使用吊帶，與此同時(shí)將吊帶及壓墊共同使鎖骨遠(yuǎn)端恢復(fù)原位，或者可以進(jìn)行手術(shù)恢復(fù)原位[8]。若為喙鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)均斷裂，且鎖骨的遠(yuǎn)處全部脫位，患者應(yīng)立刻行鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療[9]。固定肩鎖關(guān)節(jié)后，患者不會(huì)感到肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)顯著受限。原因是做肩部外展的動(dòng)作時(shí)，不僅是由肩鎖關(guān)節(jié)控制鎖骨的旋轉(zhuǎn)與否，而且肩胛骨也在同步發(fā)生同樣的運(yùn)動(dòng)，故對肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)影響較小[10，11]。

肩部關(guān)節(jié)的活動(dòng)機(jī)制目前沒有完全闡明，且肩鎖關(guān)節(jié)約有一半關(guān)節(jié)面位置呈垂直狀，剩下的關(guān)節(jié)面位置呈傾斜狀。由于肩鎖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方式特殊，使常規(guī)的手術(shù)方式（克氏針與鋼絲組合）治療效果欠佳，而鎖骨鉤鋼板所達(dá)到的效果更優(yōu)一些[12-14]。鎖骨鉤鋼板類型較特殊，其側(cè)面有一橫鉤，可以將肩峰勾住，且鋼板內(nèi)側(cè)上帶有螺釘孔，能夠?qū)㈡i骨外側(cè)固定好，使上抬的鎖骨位置降低，恢復(fù)原位。本文以44例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為研究主體，分析患者在鎖骨鉤鋼板術(shù)后的疼痛位置及疼痛持續(xù)時(shí)間，依據(jù)Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評估患者術(shù)后恢復(fù)的狀況。

位于肩峰下的關(guān)節(jié)組成為喙肩韌帶、肩峰、肩袖、肩峰下滑囊，其結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)直接決定肩部的前屈、外展等的活動(dòng)功能。一般來說臨床上肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)受限的患者是不能夠很好的進(jìn)行上舉運(yùn)動(dòng)。鎖骨鉤的深度是指鋼板長度，主要有15 mm和18 mm兩種。鎖骨鉤深度對鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)的臨床意義[15]：如果鎖骨鉤板選擇過短，易造成復(fù)位困難以及復(fù)位后鉤端的應(yīng)力增大，易造成應(yīng)力骨折、脫鉤、斷鉤等。如果鎖骨鉤板選擇過長，易進(jìn)入肩峰下間隙，產(chǎn)生肩袖的損傷癥狀及鉤端的磨損。

本文結(jié)果顯示44例患者中出現(xiàn)術(shù)后疼痛的共有32例，疼痛的位置主要為肩部到喙突范圍內(nèi)。本研究中出現(xiàn)術(shù)后疼痛的15例患者使用的鋼板長度均為18 mm，疼痛的原因可能為鎖骨鉤的深度選擇過長所導(dǎo)致其進(jìn)入肩峰下間隙，造成肩袖的損傷而出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)共15例患者于肩下峰的位置出現(xiàn)疼痛點(diǎn)，造成疼痛的原因可能為過高的肩下峰下滑壓力，及位于肩下峰下部的關(guān)節(jié)產(chǎn)生炎癥等?；颊哂谑中g(shù)后，肩鎖處的連接主要是依靠鋼板鉤端與肩峰互相所形成的壓力。而關(guān)節(jié)可以在三維空間中任意的運(yùn)動(dòng)，易使軟骨與鋼板鉤接觸摩擦，從而在關(guān)節(jié)處產(chǎn)生炎癥。

本研究中2例患者的疼痛時(shí)長已超過1年，疼痛情況還在持續(xù)。1年后對2例患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)2例患者的肩部活動(dòng)受限，前屈的最大角度為90°，而外展的最大角度僅為75°。對2例患者進(jìn)行X線檢查，發(fā)現(xiàn)患者鎖骨鉤鋼板位置良好，一切正常無異樣，但2例患者的X線檢查提示2例患者存在關(guān)節(jié)炎，鑒于2例患者的年齡較大，均超過50歲，其肩部軟骨會(huì)退化、彈性不足且變薄，則患者患關(guān)節(jié)炎的機(jī)率增大。筆者認(rèn)為若肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)型為Ⅲ型，還是應(yīng)將肩鎖關(guān)節(jié)的位置恢復(fù)原樣，才可達(dá)到最佳的治療效果。

綜上所述，本研究認(rèn)為患者實(shí)施鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后發(fā)生近期疼痛現(xiàn)象是由創(chuàng)傷所導(dǎo)致，如韌帶損害及滑膜炎等。而患者術(shù)后出現(xiàn)長期疼痛現(xiàn)象是由位于肩峰下面的關(guān)節(jié)產(chǎn)生炎癥所導(dǎo)致，故可以適當(dāng)?shù)貙︿摪宓你^端進(jìn)行一定的改造，使其呈曲面狀態(tài)，且盡可能地做薄，減少與軟骨組織的摩擦。在手術(shù)的實(shí)際操作中，醫(yī)師要根據(jù)關(guān)節(jié)面的位置放置好鋼板，且動(dòng)作一定要輕，以免因手術(shù)操作導(dǎo)致關(guān)節(jié)縫隙過小，造成疼痛。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 高原. 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（6）：32.

[2] 張經(jīng)緯，李明，何賢峰，等. 帶線錨釘與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效比較[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014， 29（7）：683-685.

[3] 蘇興平，王剛，李勇，等. 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折68例臨床觀察[J]. 中國臨床研究，2014， 27（2）：183-184.

[4] 阮永龍，謝杰，王雙利，等. 帶袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效比較[J]. 臨床骨科雜志，2014，21 （4）：467-470.

[5] 王澤良. 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨外側(cè)骨折128例[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，36（12）：127.

[6] 徐林軍，許永濤，汪勇剛，等. 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折[J]. 臨床骨科雜志，2014， 17（2）：203.

[7] 王樹林. 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效觀察[J]. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，37 （8）：123-124.

[8] 孫寶余. 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折后并發(fā)癥的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，15（19）：2553-2555.

[9] 孫正陽. 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2015，15（7）：46-47.

[10] 蘇興平，王剛，李勇，等. 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J]. 臨床骨科雜志，2014，17（3）：357.

[11] 袁福成. 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2015，19（7）：87-88.

[12] 高杰，林勇，高英瑜，等. 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床研究[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，29 （22）：3341.

[13] 楊勇勝. 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效評價(jià)[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，24（6）：92-93.

[14] 梁家源，黎鑒秋，鄧錦輝. 鎖骨鉤鋼板與克氏針張力帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折療效探討[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（7）：1288-1290.

[15] 馮錫光，唐俊，胡廣健. 修補(bǔ)喙鎖韌帶對鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床效果的影響[J]. 山東醫(yī)藥，2016，56（20）：84-85.

（收稿日期：2016-08-15）