鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位術后疼痛的分析

陳燕才　陳愛民　梁就積　羅念祥

[摘要] 目的 回顧性分析實施鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位患者術后發(fā)生疼痛現(xiàn)象的原因。 方法 選取我院2015年4月～2016年4月實施鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位術的44例患者為研究對象，觀察患者術后疼痛位置及疼痛持續(xù)時間，依據(jù)Karlsson標準評估患者術后恢復的狀況。 結果 出現(xiàn)術后疼痛的患者共32例，疼痛位置主要為肩部到喙突范圍內。其中17例患者的疼痛持續(xù)時間為術后1～2周，9例患者的疼痛持續(xù)時間為術后1個月，4例患者的疼痛持續(xù)時間為術后2～3個月，2例患者的疼痛持續(xù)時間已超過1年，疼痛情況還在持續(xù)。 結論 實施鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位患者術后發(fā)生疼痛現(xiàn)象很普遍，且痛點集中于肩部到喙突范圍內。

[關鍵詞] 鎖骨鉤鋼板治療；肩鎖關節(jié)脫位術；疼痛現(xiàn)象；原因分析

[中圖分類號] R687.4+3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）31-0029-03

肩鎖關節(jié)脫位的病情發(fā)展十分迅速，患病人群占肩部損傷的5%～7%。其發(fā)病人群分布各個年齡層，其中以青年居多[1]。肩鎖關節(jié)脫位的發(fā)病誘因多為暴力，當肩部受到外力攻擊時可使肩胛骨及周圍的組織發(fā)生移位，最終導致肩鎖關節(jié)脫位現(xiàn)象[2]。臨床表現(xiàn)型分為Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型，常用X線檢查來診斷其臨床分型。若患者的表現(xiàn)型為Ⅰ型，可用繃帶懸掛患肢1個月左右后，即可獲得較好的治療效果。而針對Ⅱ及Ⅲ型患者可以使用手術療法，如鎖骨鉤鋼板治療方式[3]。本文回顧性分析44例肩鎖關節(jié)脫位患者，分析患者在鎖骨鉤鋼板術后的疼痛位置及疼痛持續(xù)時間，依據(jù)Karlsson標準評估患者術后恢復的狀況，并取得了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院骨科 2015年4月～2016年4月實施鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位術的患者44例作為研究對象。其中男31例，女13例，年齡20～57歲，平均（39.74±12.64）歲。其中摔傷11例，砸傷14例，暴力受傷19例。Ⅱ型9例，Ⅲ型35例。手術時長1～8 d，平均（4.35±5.74） d，納入標準：①所有入選的患者經X線檢查均滿足肩鎖關節(jié)脫位的診斷要求。②術后對患者進行長期的隨訪，且有完整的隨訪資料。③患者無心、肝、腎、腦等器質性疾病。④患者無精神相關性疾病。

1.2手術方法

依據(jù)患者的具體狀況采用局部麻醉或全身麻醉的方式做術前處理。將患者的肩部處于較高的位置，以方便手術。于肩鎖關節(jié)處切開，切口的位置為鎖骨中間部位至肩峰外側。暴露鎖骨外側及其周圍的關節(jié)及韌帶，并清除周圍的組織及軟骨。于肩峰上放置預先彎好的鋼板，并將其固定于鎖骨上。術后將切口縫好，并用繃帶懸掛患肢1個月左右后，才可活動肩部。若患者于術后出現(xiàn)嚴重疼痛情況，可給予布洛芬止痛。

1.3 觀察指標

觀察患者術后的疼痛位置及疼痛持續(xù)時間，依據(jù)Karlsson標準評估患者術后恢復狀況。采用Karlsson標準對術后治療效果進行評價[4]，優(yōu)：無痛，肩關節(jié)能夠自由活動，X線檢查顯示關節(jié)之間的空隙≤5 mm；良：微痛，肩關節(jié)無法自由活動，X線檢查顯示5 mm<關節(jié)之間的空隙≤10 mm；差：疼痛，肩關節(jié)嚴重活動限制，X線檢查顯示關節(jié)處有脫位現(xiàn)象。

2 結果

44例患者中共出現(xiàn)術后疼痛32例，疼痛位置主要為肩部到喙突范圍內。而且感到疼痛時均為患者在行功能性鍛煉的情況下，特別是患者在做肩關節(jié)外展及前屈運動時痛感最為強烈。術后疼痛現(xiàn)象嚴重使患者的活動范圍受限，如疼痛時患者肩關節(jié)外展的最大角度≤80°，而前屈時最大角度≤70°。痛感最強烈的時候為肩關節(jié)活動到最大限度時。手術后的治療效果應用Karlsson標準評價，結果顯示，優(yōu)36例，良5例，差3例，優(yōu)良率93.18%。結果表明鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位有較好的治療效果。觀察出現(xiàn)術后疼痛現(xiàn)象的患者，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者都存在明顯的疼痛局限性壓點，而這些疼痛壓點的位置為肩部到喙突范圍內。32例均在喙突及喙鎖之間存在明顯的疼痛性壓點，15例還出現(xiàn)位于肩峰下面的疼痛點，但僅3例在關節(jié)脫位的位置出現(xiàn)疼痛點。其中17例的疼痛持續(xù)時間為術后1～2周，平均（1.56±0.45）周。9例患者的疼痛持續(xù)時間為術后1個月，4例患者的疼痛持續(xù)時間為術后2～3個月，平均（2.48±0.85）個月。2例患者的疼痛持續(xù)時間已超過1年，且情況還在持續(xù)。1年后對其進行隨訪，此2例患者的肩部活動受限，前屈的最大角度為90°，而外展的最大角度僅為75°。對2例患者進行X線檢查，發(fā)現(xiàn)患者鎖骨鉤鋼板位置良好，一切正常無異樣，但2例患者出現(xiàn)肩峰上縫隙變窄的現(xiàn)象，其中1例患者出現(xiàn)關節(jié)鈣化現(xiàn)象。對患者的資料進行分析，推測患者短時間內的疼痛主要是由于原發(fā)性損傷，如韌帶損害及滑膜炎等導致，而術后患者長期疼痛是由創(chuàng)傷性肩峰下關節(jié)炎所致。

3討論

肩鎖關節(jié)脫位在日常生活中十分常見，采用牽拉式復位后，活動情況不靈活，所以大多數(shù)患者會采用手術治療方法[5]。當肩部受到直接外力劇烈撞擊或間接外力劇烈撞擊時則可導致肩鎖關節(jié)脫位。直接外力劇烈撞擊的常見情況為摔倒時肩部先著地，受力向內延伸至鎖骨部位，壓迫鎖骨向下移位。發(fā)生肩鎖關節(jié)脫位的人群都會有過外傷的經歷[6]。肩鎖關節(jié)脫位后應根據(jù)不同的類型施予不同的處置方法。對于肩鎖關節(jié)囊部位和損傷韌帶且沒有確定韌帶是否斷裂的情況，不需要進行特殊的處置，患者通過適當?shù)男菹⒒蛘哂每噹业趸贾欢〞r間即可[7]。在肩部疼痛病癥沒有消失前和上肢功能還沒有全部恢復的情況下，患者肩部盡量不要做劇烈運動，防止病癥加重。若患者出現(xiàn)肩鎖關節(jié)囊和韌帶損傷嚴重或者鎖骨遠處半脫位的情況，則可使用吊帶，與此同時將吊帶及壓墊共同使鎖骨遠端恢復原位，或者可以進行手術恢復原位[8]。若為喙鎖關節(jié)和肩鎖關節(jié)均斷裂，且鎖骨的遠處全部脫位，患者應立刻行鎖骨鉤鋼板手術治療[9]。固定肩鎖關節(jié)后，患者不會感到肩關節(jié)的活動顯著受限。原因是做肩部外展的動作時，不僅是由肩鎖關節(jié)控制鎖骨的旋轉與否，而且肩胛骨也在同步發(fā)生同樣的運動，故對肩關節(jié)的運動影響較小[10，11]。

肩部關節(jié)的活動機制目前沒有完全闡明，且肩鎖關節(jié)約有一半關節(jié)面位置呈垂直狀，剩下的關節(jié)面位置呈傾斜狀。由于肩鎖關節(jié)運動方式特殊，使常規(guī)的手術方式（克氏針與鋼絲組合）治療效果欠佳，而鎖骨鉤鋼板所達到的效果更優(yōu)一些[12-14]。鎖骨鉤鋼板類型較特殊，其側面有一橫鉤，可以將肩峰勾住，且鋼板內側上帶有螺釘孔，能夠將鎖骨外側固定好，使上抬的鎖骨位置降低，恢復原位。本文以44例肩鎖關節(jié)脫位患者為研究主體，分析患者在鎖骨鉤鋼板術后的疼痛位置及疼痛持續(xù)時間，依據(jù)Karlsson標準評估患者術后恢復的狀況。

位于肩峰下的關節(jié)組成為喙肩韌帶、肩峰、肩袖、肩峰下滑囊，其結構基礎直接決定肩部的前屈、外展等的活動功能。一般來說臨床上肩關節(jié)旋轉受限的患者是不能夠很好的進行上舉運動。鎖骨鉤的深度是指鋼板長度，主要有15 mm和18 mm兩種。鎖骨鉤深度對鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位術的臨床意義[15]：如果鎖骨鉤板選擇過短，易造成復位困難以及復位后鉤端的應力增大，易造成應力骨折、脫鉤、斷鉤等。如果鎖骨鉤板選擇過長，易進入肩峰下間隙，產生肩袖的損傷癥狀及鉤端的磨損。

本文結果顯示44例患者中出現(xiàn)術后疼痛的共有32例，疼痛的位置主要為肩部到喙突范圍內。本研究中出現(xiàn)術后疼痛的15例患者使用的鋼板長度均為18 mm，疼痛的原因可能為鎖骨鉤的深度選擇過長所導致其進入肩峰下間隙，造成肩袖的損傷而出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)共15例患者于肩下峰的位置出現(xiàn)疼痛點，造成疼痛的原因可能為過高的肩下峰下滑壓力，及位于肩下峰下部的關節(jié)產生炎癥等?；颊哂谑中g后，肩鎖處的連接主要是依靠鋼板鉤端與肩峰互相所形成的壓力。而關節(jié)可以在三維空間中任意的運動，易使軟骨與鋼板鉤接觸摩擦，從而在關節(jié)處產生炎癥。

本研究中2例患者的疼痛時長已超過1年，疼痛情況還在持續(xù)。1年后對2例患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)2例患者的肩部活動受限，前屈的最大角度為90°，而外展的最大角度僅為75°。對2例患者進行X線檢查，發(fā)現(xiàn)患者鎖骨鉤鋼板位置良好，一切正常無異樣，但2例患者的X線檢查提示2例患者存在關節(jié)炎，鑒于2例患者的年齡較大，均超過50歲，其肩部軟骨會退化、彈性不足且變薄，則患者患關節(jié)炎的機率增大。筆者認為若肩鎖關節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)型為Ⅲ型，還是應將肩鎖關節(jié)的位置恢復原樣，才可達到最佳的治療效果。

綜上所述，本研究認為患者實施鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位術后發(fā)生近期疼痛現(xiàn)象是由創(chuàng)傷所導致，如韌帶損害及滑膜炎等。而患者術后出現(xiàn)長期疼痛現(xiàn)象是由位于肩峰下面的關節(jié)產生炎癥所導致，故可以適當?shù)貙︿摪宓你^端進行一定的改造，使其呈曲面狀態(tài)，且盡可能地做薄，減少與軟骨組織的摩擦。在手術的實際操作中，醫(yī)師要根據(jù)關節(jié)面的位置放置好鋼板，且動作一定要輕，以免因手術操作導致關節(jié)縫隙過小，造成疼痛。

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（收稿日期：2016-08-15）