肩周炎的鑒別診斷和康復(fù)治療

高天昊+白玉龍

摘 要 肩周炎是慢性疾病，發(fā)病率逐年上升。隨著臨床和影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)肩周炎涉及的肩關(guān)節(jié)疾病較廣泛，為方便疾病的精準(zhǔn)診斷及其后續(xù)的個體化治療，目前已將肩周炎細(xì)分為數(shù)種更加具體的肩關(guān)節(jié)疾病。本文就這些肩關(guān)節(jié)疾病的鑒別診斷及其康復(fù)治療等作一概要介紹。

關(guān)鍵詞 肩周炎 鑒別診斷 康復(fù)治療

中圖分類號：R684.3； R493 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）01-0025-06

The differential diagnosis and rehabilitation therapy of shoulder periarthritis

GAO Tianhao1*， BAI Yulong1，2**

（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， North Brunch of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201901， China）

ABSTRACT Shoulder periarthritis is a kind of chronic joint disease and its incidence has been increased year by year. With the standardization of the clinical medicine and the development of the medical imaging technology， shoulder periarthritis can be subdivided into several specific shoulder diseases for more accurate and more individualized diagnosis. We summarize the differential diagnosis of shoulder diseases and rehabilitation therapy in this paper.

KEY WORDS shoulder periarthritis； differential diagnosis； rehabilitation therapy

肩關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜卻又極其靈活的多關(guān)節(jié)復(fù)合體，包括盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和肩胛胸壁關(guān)節(jié)，其中盂肱關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)。肩周肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)的本體感受器是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)正?；顒铀仨毜撵`活與穩(wěn)定這兩者間不確定的關(guān)系是肩關(guān)節(jié)在過肩活動或運(yùn)動時可能發(fā)生損傷的潛在原因。

在上肢活動時，肩關(guān)節(jié)是一個有調(diào)和鏈接功能的綜合系統(tǒng)。這個概念與Brinan等[1]1-21所描述的肩關(guān)節(jié)和上肢是一個運(yùn)動鏈相類似。這個肩關(guān)節(jié)復(fù)合體的正常運(yùn)作是由同側(cè)上半身支持的，包括枕部、頸椎、胸椎、相關(guān)神經(jīng)和軟組織。因此，正常肩關(guān)節(jié)功能也包括同側(cè)上半身的穩(wěn)定性和靈活性，其中任一部分的異常都可能引起肩關(guān)節(jié)整體的運(yùn)動力學(xué)發(fā)生改變，進(jìn)而引起肩關(guān)節(jié)損傷和炎癥。

肩周炎既往又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎，以肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動功能受限為主要特征，是存在于肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥性疾病，但部分患者可自愈。

隨著臨床和影像醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)肩周炎涉及的肩關(guān)節(jié)疾病較廣泛，為方便疾病的精準(zhǔn)診斷及其后續(xù)的個體化治療，目前已將肩周炎細(xì)分為數(shù)種更加具體的肩關(guān)節(jié)疾病，包括肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱炎、肩峰下滑囊炎、肩峰下撞擊綜合征、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎和鈣化性岡上肌腱炎等，它們或多或少都會影響到肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)。本文就這些肩關(guān)節(jié)疾病的特點(diǎn)、診斷和治療等作一概要介紹。

1 肩關(guān)節(jié)疾病

1 . 1 肩峰下撞擊綜合征

肩峰下撞擊綜合征[2]是在肩的上舉和外展活動中，由于肩峰的解剖結(jié)構(gòu)或肩關(guān)節(jié)動力學(xué)原因，肩峰下組織受到撞擊而產(chǎn)生的一系列癥狀。任何可能導(dǎo)致肩峰—肱骨頭間距縮小的原因均可造成肩峰下結(jié)構(gòu)的擠壓與撞擊，這種撞擊大多發(fā)生在肩峰前1/3部位和肩鎖關(guān)節(jié)下面。反復(fù)的撞擊可導(dǎo)致滑囊和肌腱損傷、退變，甚至造成肌腱斷裂。

肩峰下撞擊綜合征患者常有肩前方慢性鈍痛，在上舉或外展活動時癥狀加重，患臂出現(xiàn)上舉60° ～ 120°疼痛弧，且因疼痛或肌腱斷裂導(dǎo)致肌力減弱。常用的檢查方法為撞擊試驗(yàn)：檢查者用手向下壓迫患者患側(cè)肩胛骨，并使其患臂上舉，如因肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊而出現(xiàn)疼痛，即為試驗(yàn)結(jié)果陽性。X線檢查可見肱骨大結(jié)節(jié)骨贅形成、鉤狀肩峰、肩峰下面致密變或有骨贅形成、肩鎖關(guān)節(jié)退變、肩峰—肱骨頭間距縮小等現(xiàn)象。

MRI和B超檢查可清楚顯示肩周軟組織，有利于明確肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生原因。關(guān)節(jié)鏡檢查是肩峰下撞擊綜合征診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通過其能直觀地觀察到肩峰撞擊的原因（如明確肌腱斷裂的范圍、大小和形態(tài)），對岡上肌腱關(guān)節(jié)面?zhèn)鹊牟糠謹(jǐn)嗔押碗哦^肌長頭腱炎也有診斷價(jià)值，還能觀察滑囊病變、岡上肌腱滑囊面的斷裂和周圍骨贅的形態(tài)，并在檢查的同時解決問題。不過，因其為有創(chuàng)檢查，不用作首選檢查方法。

1 . 2 肩袖損傷

肩袖由起于肩胛骨、止于肱骨上端的岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱所構(gòu)成，它們經(jīng)過肩關(guān)節(jié)的上、后和前方與肩關(guān)節(jié)囊緊密相連，并形成一近似環(huán)形的腱板圍繞肩關(guān)節(jié)。這些肌腱的運(yùn)動控制著肩關(guān)節(jié)的旋內(nèi)、旋外和上舉活動，更重要的是將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和活動起著極其重要的作用。肩袖損傷[3]是造成肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的主要原因之一，常常嚴(yán)重影響患者的生活和工作。

在所有肩痛患者中，被確診為肩袖損傷的病例占17% ～ 41%，其中90%的肩袖損傷為慢性損傷，多因肩關(guān)節(jié)肌肉力量薄弱引起。肩袖損傷中有85%是岡上肌損傷。大多數(shù)肩袖損傷患者的痛點(diǎn)位于肩關(guān)節(jié)前外側(cè)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)前屈和外展時疼痛加劇。少數(shù)外傷患者常自覺有撕裂聲響、局部腫脹并有皮下出血，傷后局部疼痛始于肩峰處，后向三角肌止點(diǎn)放散，大結(jié)節(jié)與肩峰間壓痛明顯，患者不能主動外展肩關(guān)節(jié)。此外，如是岡下肌小圓肌損傷，則肩關(guān)節(jié)外旋困難；如是肩胛下肌損傷，則肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋困難。

體檢可見肩袖損傷患者的大結(jié)節(jié)與肩峰間壓痛明顯，肩袖裂口經(jīng)過肩峰下時還可出現(xiàn)彈響。肩袖部分撕裂、特別是岡上肌腱撕裂患者在肩關(guān)節(jié)外展時會出現(xiàn)60° ～ 120°疼痛??；完全撕裂者，肩關(guān)節(jié)外展明顯受限。肩袖損傷患者也常伴有肌肉萎縮和關(guān)節(jié)活動異常。疼痛弧、岡上肌試驗(yàn)、上臂下垂試驗(yàn)、肩峰撞擊試驗(yàn)和撞擊注射試驗(yàn)等可幫助明確診斷。

MRI和肌骨超聲檢查能明確肩袖損傷的部位及其程度等，為后續(xù)治療提供重要依據(jù)。當(dāng)然，肩袖損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是關(guān)節(jié)鏡檢查，通過其能直觀地了解肩袖局部損傷的情況，診治一體，目前已成為多數(shù)小中性（<3 cm）肩袖損傷的首選診治方法之一。

1 . 3 肱二頭肌長頭腱炎

肱二頭肌長頭肌腱起于肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，在肱骨結(jié)節(jié)間溝與橫韌帶形成的骨纖維管道中通過。該肌腱在肩關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收和內(nèi)旋時滑向上方，在前屈、外展和外旋時滑向下方。當(dāng)上肢在外展位屈肘時，肱二頭肌長頭肌腱容易損傷，長期摩擦或過度活動亦可引起腱鞘充血、水腫和增厚，造成慢性炎癥，使該肌腱在腱鞘內(nèi)的滑動受到影響，出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，被稱為肱二頭肌長頭腱炎，后者也是肩痛的常見原因之一。此外，因?yàn)殡哦^肌長頭腱鞘與盂肱關(guān)節(jié)腔相連，所以任何肩關(guān)節(jié)的慢性炎癥均可引起肱二頭肌長頭腱炎。此病若不及時治療，還可累及其他肩關(guān)節(jié)周圍軟組織并引起相應(yīng)的慢性炎癥性疾病。

肱二頭肌長頭腱炎患者的肩關(guān)節(jié)前部疼痛可向上臂前外側(cè)放射，并在肩部活動后加重，而休息后好轉(zhuǎn)[4]。在肱二頭肌長頭腱炎早期時，患者的肩關(guān)節(jié)活動尚不會明顯受限，但外展、后伸和旋轉(zhuǎn)時疼痛。癥狀逐漸加重后，患者的肩關(guān)節(jié)活動受限，肱骨結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，體檢中可見肱二頭肌抗阻試驗(yàn)結(jié)果（Yergason征）為陽性，即在抗阻力情況下，屈肘和前臂旋后時，肱二頭肌長頭肌腱周圍出現(xiàn)劇烈疼痛。

肱二頭肌長頭腱炎患者的肩部后前位X線片上常無明顯異常。疑為肱二頭肌長頭腱鞘炎時，應(yīng)常規(guī)攝肱骨結(jié)節(jié)間溝切線位X線片。部分患者的X線片上可見結(jié)節(jié)間溝變窄、變淺和溝底或溝緣骨贅形成；肩關(guān)節(jié)MRI檢查可見長頭腱鞘的慢性炎性改變。

1 . 4 肩峰下滑囊炎

肩峰下滑囊又被稱為三角肌下滑囊，是人體全身最大的滑囊之一，位于肩峰、喙肩韌帶和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大結(jié)節(jié)的上方。肩峰下滑囊炎是因肩部的急、慢性損傷和炎癥刺激肩峰下滑囊，從而引起的以肩部疼痛和活動受限為主要癥狀的一種慢性炎癥性疾病。

肩部疼痛、活動受限和局限性壓痛是肩峰下滑囊炎患者的主要癥狀[5]，其中疼痛會逐漸加重，尤其是在外展和外旋時（會擠壓滑囊）。疼痛一般位于肩部深處，涉及三角肌的止點(diǎn)等部位，亦可向肩胛部、頸部和手部等處放射。肩關(guān)節(jié)、肩峰下和大結(jié)節(jié)等處有壓痛點(diǎn)，且可隨肱骨的旋轉(zhuǎn)而移動。當(dāng)肩峰下滑囊積液較多時，整個肩關(guān)節(jié)和三角肌部均有壓痛。為減輕疼痛，患者常需使肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)收和內(nèi)旋位，以減輕對滑囊的擠壓。隨著滑囊壁的增厚和粘連，肩關(guān)節(jié)的可活動范圍逐漸縮小、甚至完全消失。肩峰下滑囊炎患者還常伴有其他肩關(guān)節(jié)疾病，如岡上肌腱炎、肩袖損傷等。

對肩峰下滑囊炎患者，X線片上可發(fā)現(xiàn)岡上肌上的鈣鹽沉著，肩關(guān)節(jié)MRI檢查可見三角肌下方的積液較多。

1 . 5 粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎又被稱為凍結(jié)肩，是由于肩關(guān)節(jié)退變、慢性損傷、肩部制動、急性損傷治療不當(dāng)或受其他肩部疾病長期累及等原因引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬所致，是以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、各方向活動均受限為主要表現(xiàn)的一種慢性炎癥性疾病。

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者常有肩關(guān)節(jié)活動受限癥狀，且主、被動活動度均明顯減小，尤以外旋外展和內(nèi)旋后伸時最為明顯[6]。粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎?？稍?年內(nèi)自愈，但患者的肩關(guān)節(jié)活動度多不能恢復(fù)到最佳，MRI檢查可見關(guān)節(jié)囊增厚。

1 . 6 鈣化性岡上肌腱炎

鈣化性岡上肌腱炎[7]是由于患者反復(fù)進(jìn)行上肢外展上舉活動而使岡上肌腱反復(fù)受撞擊損傷、加之隨年齡增大發(fā)生的岡上肌退行性改變并伴鈣鹽沉積所形成的一種鈣化性慢性炎癥性疾病。該病早期疼痛不明顯，X線片上可見岡上肌腱上有高密度影，后期因鈣化逐漸被吸收變稀和突破肌腱組織而累及滑囊內(nèi)神經(jīng)末梢，可出現(xiàn)劇烈疼痛，這是鈣化性岡上肌腱炎開始被吸收的表現(xiàn)之一。

2 藥物治療

上述6種較常見的肩關(guān)節(jié)疾病過去均被稱為肩周炎，但它們的癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)和預(yù)后卻不完全相同，治療策略上也有所不同。以下以肩峰下撞擊綜合征為主，簡單介紹一下這些肩關(guān)節(jié)疾病的治療藥物及其效果。

非甾體類抗炎藥物在肩關(guān)節(jié)周圍疾病的康復(fù)治療中占有重要地位，明確診斷后使用能加快患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，特別是對單純性粘連性關(guān)節(jié)炎有一定的輔助治療作用。

局部封閉治療是把局部麻醉藥和皮質(zhì)激素的混合液注入疼痛的部位，以達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛目的的一種治療方法[8]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素能促使炎癥消退、疼痛緩解，有效改善肩關(guān)節(jié)功能，療效可持續(xù)近3個月[9-10]。也有在超聲波定位下進(jìn)行局部封閉治療、以將藥物更精準(zhǔn)地注入炎癥或損傷部位的研究報(bào)告[11]。Hsu等[12]的研究顯示，在對肩關(guān)節(jié)封閉治療后立即進(jìn)行關(guān)節(jié)牽伸訓(xùn)練的效果較單行關(guān)節(jié)牽伸訓(xùn)練好，且無明顯的不良反應(yīng)。

除對關(guān)節(jié)腔注射的封閉治療外，Lee等[13]對凍結(jié)肩治療的研究還顯示，對肩關(guān)節(jié)腔進(jìn)行高滲鹽水高壓灌洗能有效改善患者的關(guān)節(jié)活動度和疼痛程度。

3 康復(fù)治療

3 . 1 物理因子治療

對肩袖損傷，使用小劑量超聲波治療可通過機(jī)械效應(yīng)減輕肩部腫脹、改變細(xì)胞膜的通透性、促進(jìn)物質(zhì)交換、提高組織細(xì)胞的再生能力。機(jī)械效應(yīng)可使脊髓反射幅度和神經(jīng)組織生物電活性降低，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。超聲波的空化作用可改變細(xì)胞膜的通透性，改變膜兩側(cè)鉀、鈣等離子的分布，改變神經(jīng)電活動，加速組織修復(fù)過程，緩解疼痛。使用較大劑量的超聲波治療還可溶解鈣的微結(jié)晶，防止鈣化的再發(fā)生。有關(guān)研究顯示，在治療肩袖鈣化性肌腱炎時，使用超聲波和沖擊波治療均有促進(jìn)鈣沉淀物吸收和肩關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)的作用[14-15]。

使用中小劑量的微波治療可降低感覺神經(jīng)的興奮性、放松肌肉、改善血循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收、加速鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[16]，對急性期肩痛患者有較好的效果。有研究顯示，使用微波治療肩關(guān)節(jié)功能障礙伴疼痛患者的效果與對肩峰下注射的封閉治療效果相當(dāng)[17]。此外，對肩袖鈣化性肌腱炎患者，可用434 MHz的微波局部治療，以促進(jìn)組織對鈣沉積物的吸收、加快肩袖損傷的恢復(fù)[18]。微波治療的優(yōu)點(diǎn)在于方便、無創(chuàng)、簡單且鎮(zhèn)痛效果明顯，除禁用于有金屬植入物、心律不齊、嚴(yán)重心臟病和腫瘤等患者外，無明顯的不良反應(yīng)。

近來，體外沖擊波被較多地用于骨不連、網(wǎng)球肘等傷病的治療，其中也包括肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷的治療。沖擊波治療儀發(fā)出的震波可穿過體液和組織到達(dá)病灶，但因進(jìn)入人體后接觸的媒介不同，其在不同組織的界面會產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力。其中，拉應(yīng)力可幫助組織間松解，促進(jìn)血微循環(huán)；壓應(yīng)力可促使細(xì)胞彈性變形，改善細(xì)胞攜氧能力。此外，由于體外刺激較強(qiáng)，可對局部神經(jīng)末梢產(chǎn)生超強(qiáng)刺激，降低神經(jīng)敏感性、減慢神經(jīng)傳導(dǎo)，從而緩解疼痛，治療軟組織損傷性疼痛的效果基本與手術(shù)治療相當(dāng)[19]。有研究顯示，使用沖擊波治療鈣化性肩袖損傷患者效果顯著[20-21]，有效率高達(dá)87.9%[22]。沖擊波治療具有無創(chuàng)和鎮(zhèn)痛效果顯著的特點(diǎn)，對鈣化性肩袖損傷的治療效果尤為顯著。

此外，在運(yùn)動訓(xùn)練前可先進(jìn)行理療（使用中頻、超聲波治療等），以軟化瘢痕、松解粘連、放松肌肉，為后續(xù)更好地進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練打下基礎(chǔ)；運(yùn)動訓(xùn)練后可給予冷敷鎮(zhèn)痛，此有助于減少局部充血和滲出、控制炎癥，為第2天的功能訓(xùn)練做好準(zhǔn)備。

電磁場治療也能有效改善肩關(guān)節(jié)疾病患者的疼痛癥狀[23]。

其他物理因子治療，如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療能放松肌肉、緩解疼痛[24-25]；紅外線治療能改善局部血循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收；低強(qiáng)度激光治療能促進(jìn)組織修復(fù)[26]；中頻電治療能促進(jìn)局部血循環(huán)，有鎮(zhèn)痛效果[27]。這些技術(shù)均已廣泛用于肩關(guān)節(jié)疾病的治療，本文不予詳述。

我們在臨床治療肩關(guān)節(jié)疾病時，常先選用2 ～ 3種物理因子治療，在放松肌肉、改善局部血循環(huán)、減輕疼痛的情況下再配合運(yùn)動和關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，多能達(dá)到很好的效果。

3 . 2 肌內(nèi)效貼治療

肌內(nèi)效貼治療是一項(xiàng)較新的技術(shù)，其材質(zhì)具有伸縮性，可促進(jìn)皮下血液和淋巴液的回流，減輕水腫，協(xié)助三角肌收縮，放松肩袖肌，保護(hù)軟組織，緩解疼痛，促進(jìn)損傷恢復(fù)，并可在康復(fù)期增加關(guān)節(jié)活動度，增強(qiáng)目標(biāo)肌肌力，幫助患者更好地完成康復(fù)訓(xùn)練[28]。Thelen等[29]進(jìn)行的隨機(jī)、對照研究顯示，加用肌內(nèi)效貼治療可迅速改善肩痛患者肩關(guān)節(jié)無痛下的主動外展范圍。另一項(xiàng)研究也顯示，動態(tài)關(guān)節(jié)活動配合肌內(nèi)效貼輔助治療能更好地促進(jìn)肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[30]。總之，肌內(nèi)效貼治療能幫助縮短患者的康復(fù)時間，提高治療效率。

3 . 3 運(yùn)動訓(xùn)練

肩關(guān)節(jié)疾病的種類較多，對不同疾病患者的運(yùn)動訓(xùn)練特點(diǎn)也不同，難以在本文中一一詳細(xì)介紹。但這些疾病患者的肩關(guān)節(jié)大多存在力學(xué)結(jié)構(gòu)的改變，且?guī)缀跛谢颊呔嬖诩绶逑伦矒艟C合征，而肩峰下撞擊綜合征中最典型、最嚴(yán)重的是肩袖撕裂。因此，下面僅以肩袖撕裂為代表，就對其患者的關(guān)節(jié)松動和運(yùn)動訓(xùn)練作一簡要介紹。

在對肩袖損傷的康復(fù)治療中，手法和運(yùn)動訓(xùn)練是常用且最主要的治療手段。由于肩袖損傷的根本原因是肩袖肌和三角肌等肩周肌肉力量相對較薄弱、活動時無法維持正常的肩關(guān)節(jié)生物機(jī)械學(xué)特性而引起的肩袖肌腱損傷，故對肩周肌肉肌力和協(xié)調(diào)性進(jìn)行訓(xùn)練、重建力學(xué)平衡是運(yùn)動訓(xùn)練的重中之重。當(dāng)然，在運(yùn)動訓(xùn)練過程中控制疼痛及預(yù)防再損傷同樣也非常重要。

肩關(guān)節(jié)疾病康復(fù)治療的手法和運(yùn)動訓(xùn)練包括主、被動關(guān)節(jié)活動以及關(guān)節(jié)牽伸擠壓、肌力、耐力和肌肉協(xié)調(diào)訓(xùn)練等?；颊邞?yīng)在無痛或輕微疼痛下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個軸向的主、被動活動，且以外展、外旋為重點(diǎn)。

Escamilla等[31]將肩袖損傷后的康復(fù)治療分為4個階段，分別為急性期、中間期、力量訓(xùn)練期和回歸期，并提出了每期康復(fù)治療的目標(biāo)、任務(wù)和進(jìn)階要求，形成了一個明確的、規(guī)范的治療流程，對臨床實(shí)踐具有指導(dǎo)意義。

此外，當(dāng)肩關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練到“瓶頸”時，可另辟蹊徑，先穩(wěn)定核心肌如前鋸肌、豎脊肌等的肌力，從而給上肢肌力訓(xùn)練提供更好的平臺，幫助增強(qiáng)肩周肌力[1]399-416。

除在康復(fù)治療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療師一對一的康復(fù)治療外，Bennell等[32]還提出患者可在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下在家自我進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，其預(yù)后與在院康復(fù)治療無顯著差異。

對單純粘連性關(guān)節(jié)囊炎，患者可在使用小劑量止痛或麻醉藥物后進(jìn)行較重程度的關(guān)節(jié)松解，以直接松解肩關(guān)節(jié)周圍普遍粘連的膠原纖維，松動關(guān)節(jié)，改善功能，促進(jìn)痊愈[33-34]。不過，該訓(xùn)練可能造成組織結(jié)構(gòu)損傷，臨床上應(yīng)慎用。

3 . 4 中醫(yī)針灸治療

針灸治療肩關(guān)節(jié)疾病主要以改善局部血循環(huán)、增加局部代謝和止痛為目的，配合理療和運(yùn)動訓(xùn)練，對患者的康復(fù)有一定的幫助作用。韓振翔等[35]的研究顯示，針刺（艾灸）治療結(jié)合積極的功能訓(xùn)練對肩周炎患者有較好的效果。曾湘玲等[36]的研究也顯示，對痛點(diǎn)針刺配合足三里的艾灸治療可顯著改善肩周炎患者的癥狀。

3 . 5 手術(shù)治療

手術(shù)治療主要用于較大的肩袖損傷和肩袖完全撕裂患者，他們經(jīng)非手術(shù)綜合治療4 ～ 6周仍不能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)基本的外展活動時就需接受手術(shù)治療，手術(shù)分為開放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)和超聲波定位下的穿刺灌洗吸引術(shù)。對肩袖撕裂<30 mm的破損，可進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，術(shù)后康復(fù)效果較開放手術(shù)更好[37]。但對>50 mm的肩袖撕裂患者，開放手術(shù)的效果優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。3期肩峰下撞擊綜合征患者常伴有岡上肌腱和肱二頭肌長頭肌腱斷裂，是手術(shù)治療的指征。

術(shù)后的康復(fù)治療也非常重要。Düzgün等[38]的研究顯示，早期（術(shù)后3周）與推遲（術(shù)后6周）康復(fù)介入在患者肩袖功能的恢復(fù)方面無顯著差異。但Kluczynski等[39]的薈萃分析卻發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6周再進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的肩袖再撕裂風(fēng)險(xiǎn)顯著更低。因此，肩袖術(shù)后主動訓(xùn)練的介入時間應(yīng)在6周后。

肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后的康復(fù)治療除需注意介入時機(jī)外，每階段的康復(fù)任務(wù)也不同。Killian等[40]指出，術(shù)后患者的功能訓(xùn)練與前述的功能訓(xùn)練類似，區(qū)別在于術(shù)后的早期訓(xùn)練應(yīng)更保守，以被動訓(xùn)練為主、主動訓(xùn)練為輔，從而更安全地完成肩袖肌功能的恢復(fù)。

4 結(jié)語

對肩關(guān)節(jié)疾病患者，需明確肩關(guān)節(jié)損傷或炎癥部位及其嚴(yán)重程度，然后給予積極的藥物治療、理療和功能訓(xùn)練。對巨大的肩袖撕裂和經(jīng)4周保守治療后癥狀仍無明顯改善的肩痛伴肩關(guān)節(jié)活動受限患者，建議進(jìn)行手術(shù)治療，但術(shù)后仍需給予積極、規(guī)范的康復(fù)治療。

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