高海拔地區(qū)穿透性心臟損傷急救與護理策略

劉明霞，張 璐，彭麗晶

?

·臨床醫(yī)學· ·短篇論著·

高海拔地區(qū)穿透性心臟損傷急救與護理策略

劉明霞，張 璐，彭麗晶

高海拔；穿透性心臟損傷；急救護理

心臟穿透傷(penetrating cardiac trauma，PCT)由于容易引起短時間內大量失血致低血容量休克或出血致心包填塞引起心源性休克，病死率極高[1]。蘭州地區(qū)平均海拔2 000 m，高原對人體的危害是低氧、低氣壓，在這種惡劣的氣候條件下，若受到意外的傷害刺激，呼吸受限、胸廓活動度降低、機體的需氧量相對降低。2000年1月至2015年6月, 我科共收治穿透性心臟損傷14例, 存活11例, 死亡3例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2000年1月至2015年6月間共收治穿透性心臟損傷患者14例， 男11例， 女3例：年齡16～48歲，平均(30.4±10.2)歲。刀刺傷12例，槍擊傷2例；從受傷到就診時間20～165 min，平均(57.8±41.7)min。14例中單純心臟損傷5例，有合并損傷9例：胸腹聯合傷2例；左側肺裂傷合并血氣胸4例，左側血胸2例，右側血胸1例。傷者主要表現有傷部疼痛、煩躁或表情淡漠；口渴、呼吸淺快、心率快， 血壓低、脈壓小，四肢或軀體濕冷。

1.2 治療方法

所有傷者均急診入院，建立靜脈通路，保持呼吸道通暢，心臟停搏應采取緊急心臟復蘇措施，盡快送手術室手術。由入院到手術開始的時間25～130 min，平均(50.6±26.3)min。全身麻醉、氣管插管，切開心包，去除心包腔內積血，12例發(fā)現心臟裂口并呈活動性出血，均縫合修補，確定心臟表面無活動性出血，修補心包裂口，仔細探查傷道，止血并修補合并損傷，溫生理鹽水沖洗，確定無出血、漏氣，縫合部分心包，安放心包、胸腔閉式引流管后關胸。

2 急救與護理

2.1 術前急救

2.1.1 循環(huán)系統急救 快速建立靜脈通路是搶救成功的基礎，穿透性心臟損傷出血兇猛，病情惡化快，本組11例監(jiān)測血壓，收縮壓40～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，給予頸外靜脈穿刺置管，既能快速補液，又能監(jiān)測中心靜脈壓，指導臨床補液速度，在穿刺成功的同時，留取各種化驗標本和配血，為補充血容量和手術做準備。8例患者早期在30 min內輸液約2 000 ml，維持循環(huán)穩(wěn)定，有效糾正出血過多導致的休克。4例給予補充血容量后血壓持續(xù)下降，中心靜脈壓升高，判斷心包壓塞，經心包穿刺抽積血后血流動力學短暫改善，之后快速轉運到手術室。

2.1.2 術中自體血回輸及配合 手術是搶救穿透性心臟損傷患者的關鍵，此類患者為急診手術，術中用血多，有時配血不及時，回輸胸腔積血是緊急搶救心臟損傷、糾正血容量不足的最好、最快血源，經濟實用、方法簡單、避免輸血反應和交叉感染。本組有9例采用自體血回輸，最多回輸2 000 ml，效果滿意。自體血回輸中特別注意：心臟手術后回收胸腔內大量出血，加入保養(yǎng)液回輸；回輸胸腔積血用4～6層無菌紗布過濾，每過濾500 ml更換無菌紗布1次，護士配合中應嚴格無菌操作[2]；血液處理后立即輸入，先輸自體血后輸庫存血。

2.2 術后護理

2.2.1 氣道的護理 全麻術后返回ICU，根據年齡、體質量選擇合適并具有加溫加濕作用的呼吸機，呼吸模式常采用同步間歇指令通氣模式，呼吸末正壓通氣(positive end expiratory pressure, PEEP)預防肺泡塌陷及減輕肺部滲出，一般設定PEEP為3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)之間，根據患者胸片、血氣、痰液及循環(huán)情況調整PEEP值。氣道濕化溫度維持在32～35 ℃，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；根據血氣分析、呼吸音情況掌握吸痰時機，2名護士配合，吸痰前后給予高濃度氧氣及呼吸囊加壓通氣，嚴格無菌操作，每次吸痰時間不超過15 s；病情允許及早拔出氣管插管，2～3 h翻身、扣背1次，超聲霧化吸入，減少分泌物的潴留，翻身時動作輕柔、熟練，避免手法震蕩帶給患者不適。

2.2.2 循環(huán)系統監(jiān)護 穿透性心臟損傷及術后因出血量大、重要器官缺血、缺氧、引起組織損傷，術后可引起各種心律失常及心力衰竭，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測心率、動脈壓、中心靜脈壓、心排量及經皮血氧飽和度變化，發(fā)現異常及時處理。術后CVP允許維持在較高水平(16～20 mmHg)，維持正常的心排血量，并且作為輸液、血管活性藥物的重要指標，對監(jiān)測低心排綜合征亦有重要意義。

2.2.3 引流管護理 由于大量出血，凝血因子的丟失,造成凝血功能紊亂,術后應加強心包縱隔引流管的護理?；颊呷“肱P位或床頭抬高15～30°，妥善固定心包引流管，保持其通暢，15～30 min擠壓引流管，注意單位時間內引流量及性質、顏色，防止心包壓塞的發(fā)生。本組2例患者引流液超過300 ml/h連續(xù)3 h，引流液呈鮮紅色伴有血凝塊，經再次開胸止血痊愈。

2.2.4 心理護理 術后患者清醒由于帶氣管插管不能進行語言交流、環(huán)境陌生、身體攜帶管道多，體位限制等變化，易產生恐懼、憂郁、悲觀的情緒，部分患者會出現嚴重的創(chuàng)傷后應激障礙，護士早期進行有效的心理干預措施能夠緩解患者心理應激反應，正確評估患者的心理狀態(tài)，制定個案進行心理干預。建立良好護患關系，進行相關疾病知識宣教，積極配合醫(yī)生護士工作，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 結果

本組11例均治愈，其中，1例術后心臟超聲檢查發(fā)現室間隔肌部4 mm缺損(3個月后于局麻下行經皮室間隔缺損封堵術治愈)。另外10例心內結構無異常。3例死亡，其中刀刺傷2例、槍擊傷1例，死亡率21.4%；右心室刀刺傷1例，術前循環(huán)嚴重不穩(wěn)定，術后并發(fā)腎功能衰竭死亡；左心室刀刺傷1例，術前呼吸心跳已停止，開胸手術復蘇無效死亡；1例為胸腹聯合槍擊傷，術后合并感染并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。

4 討論

高海拔地區(qū)屬低氧分壓地區(qū)，除考慮到心臟穿透性損傷自身病情危重、病情變化快，還應認識到高海拔環(huán)境的不利因素，做到防治和關注避免低壓低氧加重損傷和并發(fā)生的情況，在接診后，采取迅速有效的急救與護理措施。PCT傷者僅有不到50%可活著送達醫(yī)院，在達到醫(yī)院后約有26%的傷者救治無效死亡[3]。楊波等[4]認為不同臨床時期的PCT患者傷后生存過程不同，接診患者后迅速診斷PCT并判定其分期或分型，按分類救治。主要根據受傷的部位、有無休克和心包壓塞、持續(xù)性出血等快速做出診斷。常分為5種類型：無生命體征、嚴重不穩(wěn)定、心包壓塞、胸腹部聯合傷、病情穩(wěn)定[5]。超聲心動圖是急診室對可疑心臟外傷快速、無創(chuàng)、準確首選檢查方法[6]。本組10例行心臟超聲檢查9例確診(90%)。針對PCT患者的危重和多變性，筆者建議護理上實行動態(tài)包干，穿透性心臟損傷病情危、急、重，收治時間不確定，常急診手術，收治后由當班護士中一名高年資護士組織負責協調，配合麻醉師及醫(yī)生做好各種救治護理工作，急診配血、化驗檢查等；嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，及時準確記錄危重患者護理記錄單，為醫(yī)生提供可靠的治療方案。接診護士應密切觀察患者神志、心率和血壓等變化，以及傷者對藥物和輸液的效果，及時向接診醫(yī)師反應病情變化。本組1例患者在搬運到監(jiān)護室5 min后突然心率增快、血壓下降，因發(fā)現及時成功進行了緊急手術。因此，圍手術期嚴密的病情觀察及全面的精心護理是搶救患者生命的保障。

[1] Tang AL, Inaba K, Branco BC, et al. Postdischarge complications after penetrating cardiac injury: a survivable injury with a high postdischarge complication rate[J]. Arch Surg, 2011, 146(9): 1061-1066. DOI:10.1001/archsurg.2011.226.

[2] 曾尟枚. 心臟穿透傷急救護理程序的探討[J]. 解放軍護理雜志, 2004, 21(3): 69-70.

[3] Asensio JA, Gambaro E, Forno W, et al. Penetrating cardiac injuries. A complex challenge[J]. Ann Chir Gynaecol, 2000, 89(2): 155-166.

[4] 楊波，楊建. 心臟穿透傷各臨床時期患者的生存分析[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2011, 18(6): 526-530.

[5] Saadia R, Levy RD, Degiannis E, et al. Penetrating cardiac injuries: clinical classification and management strategy[J]. Br J Surg, 1994, 81(11): 1572-1575. DOI:10.1002/bjs.1800811106.

[6] Rozycki GS, Schmidt JA, Ochsner MG, et al. The role of surgeon-performed ultrasound in patients with possible penetrating cardiac wounds[J]. J Trauma, 1998, 45(1): 190. DOI:10.1097/00005373-199807000-00051.

(本文編輯：林永麗)

730050 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院心血管外科

張璐，電子信箱：973175228@qq.com

R472.3

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.03.032

2016-03-29)