T形鎖定鋼板內(nèi)固定與外固定支架治療背側(cè)Barton骨折效果對(duì)比

鄧有清

【摘要】 目的：對(duì)比分析T形鎖定鋼板內(nèi)固定與外固定支架治療背側(cè)Barton骨折的臨床效果。方法：選取2014年7月-2015年8月筆者所在醫(yī)院收治的背側(cè)Barton骨折患者96例，將所有患者隨機(jī)分為兩組，各48例。兩組患者均擇期行手術(shù)治療，對(duì)照組采用外固定支架治療，觀察組采用T形鎖定鋼板治療。比較兩組腕關(guān)節(jié)功能與解剖學(xué)結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況，并觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組腕關(guān)節(jié)功能與解剖學(xué)結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療背側(cè)Barton骨折可顯著改善腕關(guān)節(jié)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，在生物力學(xué)方面，T形鎖定鋼板內(nèi)固定較外固定支架更具優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 T形鎖定鋼板內(nèi)固定； 外固定支架； 背側(cè)Barton骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.010 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）33-0023-03

Barton骨折是指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面發(fā)生縱斜向斷裂的一種骨折，在橈骨遠(yuǎn)端骨折中約占10%。該骨折可分為掌側(cè)型骨折與背側(cè)型骨折，其中背側(cè)Barton骨折是由于手掌著地跌倒，手部背伸，導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折，伴有腕關(guān)節(jié)脫位或半脫位[1]。傳統(tǒng)上臨床應(yīng)用手法復(fù)位石膏外固定治療背側(cè)Barton骨折，其復(fù)位效果欠佳，且易造成橈尺、橈腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、骨折愈合不良、關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥[2]。隨著骨折固定技術(shù)的發(fā)展以及患者對(duì)腕關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)的要求，內(nèi)外固定治療成為治療背側(cè)Barton骨折的主要手段。目前，臨床常見(jiàn)的手術(shù)療法包括T形鎖定鋼板內(nèi)固定與外固定支架。本研究對(duì)兩種術(shù)式治療背側(cè)Barton骨折的臨床效果展開(kāi)對(duì)比研究，旨在探討改善患者腕關(guān)節(jié)最佳的治療措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月-2015年8月筆者所在醫(yī)院收治的背側(cè)Barton骨折患者96例，將所有患者隨機(jī)分為兩組，每組48例。觀察組中男27例，女21例；年齡20～80歲，平均（39.71±6.85）歲；左側(cè)骨折19例，右側(cè)骨折29例；交通傷13例，跌傷29例，其他傷6例。對(duì)照組中男28例，女20例；年齡21～80歲，平均（38.96±6.74）歲；左側(cè)骨折18例，右側(cè)骨折30例；交通傷12例，跌傷27例，其他傷9例。兩組患者性別、年齡、受傷原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合背側(cè)Barton骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均行手術(shù)治療，均為新鮮骨折，且無(wú)神經(jīng)血管損傷。年齡>18歲且<80歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腕部陳舊疾患，如患側(cè)腕關(guān)節(jié)炎；存在多發(fā)性損傷；合并心腦血管疾病或肝、腎功能異常。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前均予以常規(guī)檢查，包括X線片、CT檢查等，確?；颊呤中g(shù)指征合適，術(shù)前生命體征平穩(wěn)。對(duì)照組實(shí)施外固定支架治療，觀察組采用T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療。

1.3.1 T形鎖定鋼板內(nèi)固定 患者取仰臥位，行臂叢麻醉，外展患肢。自Lister結(jié)節(jié)做切口入路，取橈骨莖突上方6～8 cm處為近端，橈腕關(guān)節(jié)為遠(yuǎn)端，于背側(cè)做L形切口。于拇長(zhǎng)伸肌腱與橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌腱之間將伸肌支持帶切開(kāi)，向尺側(cè)拉開(kāi)拇長(zhǎng)伸肌腱，向橈側(cè)拉開(kāi)橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌腱，切開(kāi)第3伸肌腱鞘管，將其牽拉至橈側(cè)，剝離第2、4伸肌腱鞘管，以顯露骨折斷端與橈骨背側(cè)。骨折端血腫與軟組織清除后，行骨折解剖復(fù)位，以橈側(cè)關(guān)節(jié)面尺偏角、掌傾角及橈骨高度恢復(fù)至正常為宜。關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后放置適當(dāng)?shù)腡形鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，預(yù)彎遠(yuǎn)端T形鋼板為掌屈狀，并置于橈腕關(guān)節(jié)面2～3 cm處，保持20°掌傾角將螺釘置入鋼板橫板進(jìn)行骨折塊固定，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，確保對(duì)側(cè)皮質(zhì)未受損，保持背側(cè)肌腱可正常活動(dòng)。借助C形臂X線機(jī)觀察確認(rèn)關(guān)節(jié)面是否平整、骨折是否復(fù)位良好。對(duì)于骨折端骨缺損嚴(yán)重患者，可予以髂骨植骨或異體骨，置入引流管，縫合切口，術(shù)畢。

1.3.2 外固定支架 行臂叢麻醉，借助C形臂X線機(jī)透視，運(yùn)用提按升降、拔伸牽引、搖擺旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外推端等手法對(duì)發(fā)生移位的骨折塊進(jìn)行糾正。將螺釘分別穿入第2掌骨橈背側(cè)與骨折近端5 cm處。調(diào)整外固定支架雙球關(guān)節(jié)與滑動(dòng)槽，遠(yuǎn)端球關(guān)節(jié)水平于頭月關(guān)節(jié)。復(fù)位骨折塊，恢復(fù)尺偏角等解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。復(fù)位欠佳情況下，借助克氏針進(jìn)行復(fù)位，并固定不穩(wěn)定骨折塊。骨折復(fù)位困難者，應(yīng)用有限切開(kāi)復(fù)位。針對(duì)骨缺損嚴(yán)重患者，可適當(dāng)植骨。固定腕關(guān)節(jié)，根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況，逐步調(diào)節(jié)至功能位。

1.3.3 功能鍛煉 根據(jù)手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況確定合理的鍛煉強(qiáng)度與時(shí)間，避免因過(guò)度鍛煉造成不必要的損傷。護(hù)理人員術(shù)后逐步指導(dǎo)患者進(jìn)行手指、腕關(guān)節(jié)等功能鍛煉，注重拇指外展訓(xùn)練。定期復(fù)查X線片，在骨折斷端復(fù)位良好，固定穩(wěn)定的情況下，適當(dāng)采取腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）腕關(guān)節(jié)功能：根據(jù)關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，對(duì)兩組患者腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，主要包括握力、日?；顒?dòng)、活動(dòng)范圍、疼痛等方面，其中疼痛、活動(dòng)范圍、握力三項(xiàng)分值范圍均在0～6分，日?；顒?dòng)最高分值為15分。分值越高疼痛越輕、腕關(guān)節(jié)功能越佳。（2）解剖學(xué)結(jié)構(gòu)：尺偏角、掌傾角、橈骨高度。（3）并發(fā)癥：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折畸形愈合、頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛、固定物松動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腕關(guān)節(jié)功能

觀察組腕關(guān)節(jié)功能各指標(biāo)（疼痛除外）明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 解剖學(xué)結(jié)構(gòu)

觀察組解剖學(xué)結(jié)構(gòu)各指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

橈腕關(guān)節(jié)是由尺骨頭下方關(guān)節(jié)盤(pán)與橈骨下端腕關(guān)節(jié)面形成的關(guān)節(jié)窩，與月骨、手舟骨、三角骨組成的關(guān)節(jié)頭構(gòu)成。橈骨下端關(guān)節(jié)面3 cm之內(nèi)的部位是密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處，該處骨皮質(zhì)逐漸向遠(yuǎn)端變薄，在外力作用下，發(fā)生骨折的可能性非常大，如背側(cè)Barton骨折，該骨折特點(diǎn)為骨折塊表淺、呈斜三角形，易出現(xiàn)自發(fā)移位，常規(guī)外固定復(fù)位往往療效欠佳，易引起繼發(fā)性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)面不整等并發(fā)癥。

腕關(guān)節(jié)功能與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)緊密相關(guān)，正常情況下，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角為10°～15°，尺偏角為20°～25°，橈骨莖高度約為12 mm。而橈骨遠(yuǎn)端發(fā)生背側(cè)Barton骨折時(shí)，上述解剖結(jié)構(gòu)遭受?chē)?yán)重破壞，進(jìn)而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能明顯受限，無(wú)法正?；顒?dòng)[5]。因此，骨折復(fù)位時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況，盡可能的恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)功能。本研究對(duì)兩組患者分別運(yùn)用T形鎖定鋼板內(nèi)固定與外固定支架治療，觀察兩種手術(shù)方式對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角、尺偏角等解剖學(xué)結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況。外固定支架作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，可運(yùn)用生物力學(xué)作用，對(duì)骨折斷端實(shí)施閉合復(fù)位，具有手術(shù)操作時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢(shì)，有助于減少對(duì)骨折血供、軟組織及骨膜的損傷。而完整的骨膜與損傷較輕的軟組織能夠明顯控制骨量的丟失，加快骨折愈合進(jìn)程[6]。同時(shí)外固定支架具有佩戴輕便、穩(wěn)定可靠、可靈活調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，依據(jù)骨折3期愈合情況對(duì)固定強(qiáng)度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，擴(kuò)大腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，從而有助于恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，預(yù)防廢用性骨質(zhì)疏松，避免二次手術(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。尤其是在開(kāi)放性骨折治療中，能夠有效減低骨不連、術(shù)后感染等發(fā)生率。但外固定支架仍存在一定的不足，如外固定易松動(dòng)、骨折復(fù)位丟失、釘?shù)栏腥?、畸形愈合、日常生活困難等發(fā)生的概率較大。其中畸形愈合可對(duì)患者腕關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響，引起頑固性關(guān)節(jié)疼痛等。T形鎖定鋼板是一種惰性材料，材質(zhì)輕、薄，組織可塑性強(qiáng)、相容性佳，接觸面積大，能夠與骨面緊密貼合，固定強(qiáng)度適中，在治療肌肉保護(hù)不足的腕關(guān)節(jié)中發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)完全吻合橈骨遠(yuǎn)端，減少刺激周?chē)‰欤瑥亩行ПＷo(hù)腕關(guān)節(jié)[7]。另外，術(shù)中行背側(cè)切口入路時(shí)，盡量避免損傷橈神經(jīng)淺支與拇長(zhǎng)伸肌腱，選用可塑形的T形鋼板可避免皮膚受鋼板定壓而出現(xiàn)疼痛、壞死現(xiàn)象。另外，術(shù)中需依據(jù)患者骨缺損、骨折粉碎等情況給予植骨。本研究發(fā)現(xiàn)，在腕關(guān)節(jié)功能方面，兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛程度相近；但觀察組腕關(guān)節(jié)握力、活動(dòng)范圍及日常活動(dòng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。同時(shí)觀察組橈骨遠(yuǎn)端尺偏角、掌傾角及橈骨高度均明顯大于對(duì)照組，表明T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療背側(cè)Barton骨折更有助于改善尺偏角、掌傾角、橈骨高度等解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示T形鎖定鋼板內(nèi)固定較外固定支架治療安全性更高，有利于減輕患者痛苦。分析T形鎖定鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)在于，該術(shù)式具有良好的生物力學(xué)特點(diǎn)，借助穩(wěn)定的鎖定釘板可形成有效的內(nèi)固定架。通過(guò)將螺釘置入鋼板，可形成穩(wěn)定的三維框架，以保證骨折端穩(wěn)定。近端關(guān)節(jié)面松質(zhì)骨采用松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定，進(jìn)釘時(shí)掌傾角應(yīng)維持在20°，應(yīng)用皮質(zhì)骨螺釘固定骨折近端，可對(duì)移位的骨折形成抗旋轉(zhuǎn)力與壓迫提拉復(fù)位力，提高骨折端穩(wěn)定性，便于骨折愈合與早期功能鍛煉[8]。另外，采用稍寬的T形板治療粉碎性骨折或進(jìn)行植骨，可通過(guò)頂住腕骨與骨折塊移位，盡可能的恢復(fù)關(guān)節(jié)完整性。術(shù)后無(wú)需應(yīng)用石膏外固定也是T形鎖定鋼板一大優(yōu)勢(shì)，對(duì)早期功能鍛煉，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，消退腫脹具有重要意義，同時(shí)有利于預(yù)防術(shù)后粘連，促進(jìn)骨折愈合，減少腕管綜合征的發(fā)生。

綜上所述，T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療背側(cè)Barton骨折更符合生物力學(xué)要求，骨折固定穩(wěn)定性強(qiáng)，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，安全可靠，值得應(yīng)用。

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