抗腫瘤藥物對(duì)護(hù)士職業(yè)損害的現(xiàn)狀及對(duì)策

李凌一++++++黃厚今++++++黃小紅

[摘要] 抗腫瘤藥物對(duì)人體的腫瘤組織及正常組織均有抑制和殺傷作用，隨著抗腫瘤藥物的廣泛開(kāi)發(fā)及臨床應(yīng)用，職業(yè)接觸抗腫瘤藥物的危害日漸加重，職業(yè)損傷已成為不容忽視的問(wèn)題。對(duì)國(guó)內(nèi)外近年來(lái)護(hù)士職業(yè)性接觸抗腫瘤藥物的危害、預(yù)防對(duì)策文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。旨在進(jìn)一步認(rèn)識(shí)抗腫瘤藥物對(duì)護(hù)士職業(yè)的危害，加強(qiáng)對(duì)接觸抗腫瘤藥物防護(hù)的重要性認(rèn)知，促進(jìn)相關(guān)防護(hù)措施落實(shí)，提高護(hù)理管理效能，保障群體健康安全，為制訂及時(shí)、有效的接觸抗腫瘤藥物防護(hù)干預(yù)對(duì)策提供規(guī)范性的參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 抗腫瘤藥物；護(hù)士；職業(yè)損害；組織環(huán)境；護(hù)理管理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R979.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）11（b）-0038-04

[Abstract] Anti-tumor drugs can exert suppressive and cytotoxic effect on both human tumor and normal tissues. With the rapid development and wide clinical application of anti-tumor drugs， the risk of the occupational contact with the drugs increases dramatically and the issues about drug-associated occupational hazard require more attention. Heretofore， we reviewed recent documents about the hazard and preventive strategies of the nurse occupational contact with the anti-tumor drug in order to better understand the risk of the drug contact and the necessity of the occupational protection. It would also help to establish and administrate a more timely and effective protective policies and strategies against anti-tumor drug contact in hopes of ensuring the group safety and health of the nurse population.

[Key words] Anti-tumor drugs； Nurse； Occupational damage； Tissue environment； Nursing management

從1940年后期抗腫瘤藥物問(wèn)世以來(lái)，已有50多種抗腫瘤藥物用于癌癥治療，細(xì)胞毒性劑具有致突變、致癌及致畸作用[1]。接觸抗腫瘤藥物的護(hù)士通?？赏ㄟ^(guò)多途徑將藥物吸收進(jìn)入體內(nèi)，成為潛在的身體損害因素。我國(guó)目前80%的醫(yī)院未達(dá)標(biāo)，導(dǎo)致接觸抗腫瘤藥物的護(hù)士長(zhǎng)期暴露于抗腫瘤藥物的威脅中，多數(shù)醫(yī)院并沒(méi)有采取相關(guān)安全防護(hù)措施及教育，暴露結(jié)果嚴(yán)重，護(hù)士職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)處于高危，對(duì)群體健康造成威脅[2]。現(xiàn)將近年來(lái)職業(yè)性接觸抗腫瘤藥物對(duì)護(hù)士的損害和防護(hù)研究現(xiàn)況綜述如下。

1 抗腫瘤藥物造成護(hù)士職業(yè)損害的原因

藥物可通過(guò)多途徑進(jìn)入護(hù)士體內(nèi)：①運(yùn)輸配置抗腫瘤藥物過(guò)程中的針劑或安瓿瓶被撞碎、稀釋時(shí)人工振蕩使藥物在稀釋瓶?jī)?nèi)壓力增高及排氣不規(guī)范等導(dǎo)致藥液噴灑，形成含有毒性微粒的氣溶膠或氣霧，污染似乎看不見(jiàn)，但時(shí)常發(fā)生（>30%），其通過(guò)皮膚、口及呼吸道進(jìn)入人體[3]。②在給予抗腫瘤藥物治療過(guò)程中，藥物靜脈推注前的排空氣體、針頭在推注時(shí)連接不緊、在輸液時(shí)藥物從輸液管道連接處外漏等，室內(nèi)配藥空氣中所測(cè)的抗腫瘤藥物濃度是510 ng/m3，以上均可使藥物由呼吸道、皮膚吸收入體內(nèi)[4]。③護(hù)理抗腫瘤藥物治療患者的護(hù)士接觸到抗腫瘤藥物治療患者的嘔吐物、汗液、尿液或被其污染的物品時(shí)，等于接觸到含有低濃度的抗腫瘤藥物[5]。

2 職業(yè)接觸抗腫瘤藥物護(hù)士的健康損害特點(diǎn)

2.1 臨床學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為多系統(tǒng)損傷

抗腫瘤藥物威脅著配置和執(zhí)行操作的護(hù)士健康，護(hù)士在直接接觸抗腫瘤藥物后會(huì)產(chǎn)生部分早期不良反應(yīng)及急性反應(yīng)癥狀。早期急性反應(yīng)是一種機(jī)體自身的防御反應(yīng)，常表現(xiàn)為疲勞、頭痛、脫發(fā)及焦慮等現(xiàn)象，變態(tài)反應(yīng)、眼睛不適等刺激癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致組織壞死[6-7]。抗腫瘤藥物侵入人體后由肝臟代謝，經(jīng)腎臟排出體外，因此常表現(xiàn)為黃疸、轉(zhuǎn)氨酶增高、血清肌肝、尿素氮升高或輕度蛋白尿等?？鼓[瘤藥物還會(huì)引起心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、胃腸道的毒性反應(yīng)[8-9]。對(duì)綜合醫(yī)院的418名腫瘤相關(guān)科室的護(hù)士健康狀況進(jìn)行調(diào)查，研究結(jié)果示，接觸抗腫瘤藥物頻繁程度不同的護(hù)士自身健康狀況存在差異[10]，主要表現(xiàn)在精神異常、外周淋巴細(xì)胞水平下降及妊娠異常方面。薛嵐等[11]在類(lèi)似的抗腫瘤藥物接觸前瞻試驗(yàn)研究中證實(shí)，接觸抗癌藥組護(hù)士的淋巴細(xì)胞DNA斷裂發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（非接觸組），且DNA斷裂的程度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），其研究結(jié)論是長(zhǎng)期接觸抗癌藥的護(hù)士有潛在的淋巴細(xì)胞DNA損害危險(xiǎn)。單細(xì)胞凝膠電泳法測(cè)定接觸抗腫瘤藥物護(hù)士血中的外周血淋巴細(xì)胞DNA損害的發(fā)生率及DNA損害的程度遠(yuǎn)高于正常值[12]。通過(guò)抗腫瘤藥物對(duì)正常人體外培養(yǎng)淋巴細(xì)胞染色體的致畸變效應(yīng)實(shí)驗(yàn)研究，從細(xì)胞水平認(rèn)識(shí)及證實(shí)其損害DNA、抑制RNA、蛋白質(zhì)合成的遺傳毒性及致癌性[13-14]。染色體畸變分析和微核測(cè)定證實(shí)，接觸組的微核率、外周血淋巴細(xì)胞染色體損傷和異常淋巴細(xì)胞染色體畸變率明顯比對(duì)照組高，且染色體畸變率與工齡呈正相關(guān)[15]。

2.2 影響妊娠及胎兒發(fā)育

根據(jù)趙樹(shù)芬等[16]對(duì)京津地區(qū)五所醫(yī)院590名有生育史或已婚護(hù)士的715次妊娠進(jìn)行的回顧性研究報(bào)告，證明護(hù)士在孕期職業(yè)接觸抗癌藥組，足月產(chǎn)率明顯比對(duì)照組低，而早產(chǎn)率、自然流產(chǎn)率及子代先天缺陷率明顯比對(duì)照組高，且子代先天缺陷率與接觸抗癌藥的頻次、劑量呈正相關(guān)。有研究對(duì)北京、天津、包頭24所公立醫(yī)院873名護(hù)士的1021次妊娠情況進(jìn)行回顧性的群組調(diào)查，研究結(jié)果表明職業(yè)接觸抗癌藥可導(dǎo)致護(hù)士妊娠劇吐、妊娠貧血、自然流產(chǎn)、先天畸形等妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，其不良妊娠結(jié)局與接觸抗癌藥水平呈正相關(guān)[17-19]。

2.3 全面降低機(jī)體免疫功能

李茂蓮等[20]研究中，選擇接觸抗腫瘤藥物5種以上的護(hù)士為接觸組，無(wú)抗腫瘤藥物接觸史的健康志愿者為對(duì)照組，檢測(cè)兩組血常規(guī)和血清免疫球蛋白的變化，結(jié)果證實(shí)，接觸組的外周血白細(xì)胞數(shù)、粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)及血清免疫球蛋白IgG較正常對(duì)照組減少，免疫球蛋白IgA、IgM也有下降趨勢(shì)。究其原因，主要是護(hù)士在工作中缺乏防護(hù)意識(shí)或防護(hù)不當(dāng)，抗腫瘤藥物長(zhǎng)期多途徑進(jìn)入人體內(nèi)，從而導(dǎo)致一系列毒性反應(yīng)，類(lèi)同抗腫瘤治療時(shí)的毒副作用，如脫發(fā)、白細(xì)胞降低等。徐世杰等[21]、張連珍等[22]用染色體畸變?cè)囼?yàn)和胞質(zhì)阻斷微核試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)職業(yè)性接觸抗癌藥物導(dǎo)致的遺傳毒性風(fēng)險(xiǎn)程度，結(jié)果證實(shí)，接觸組護(hù)士的微核細(xì)胞率和染色體畸變率比正常對(duì)照組增高，且工齡與染色體畸變率相關(guān)，證實(shí)接觸劑量與染色體畸變率存在劑量反應(yīng)關(guān)系。類(lèi)似的研究檢測(cè)結(jié)果也顯示，長(zhǎng)期接觸抗腫瘤藥物科室護(hù)理人員的實(shí)驗(yàn)組與不接觸組比較，血清免疫球蛋白IgG、外周血白細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)含量明顯降低[23]。

3 職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀及對(duì)策

3.1 我國(guó)職業(yè)接觸抗腫瘤藥物的護(hù)士防護(hù)現(xiàn)狀

管理落后、防護(hù)設(shè)施配備不足是我國(guó)職業(yè)接觸抗腫瘤藥物防護(hù)的突出表現(xiàn)。調(diào)查結(jié)果示，國(guó)外在抗腫瘤藥物的職業(yè)防護(hù)研究方面比國(guó)內(nèi)起步早，國(guó)內(nèi)目前尚未建立統(tǒng)一的腫瘤專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)及資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)[24]。鄧亞琴等[25]、劉瑞芝等[26]、周芳芳等[27]研究發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：①領(lǐng)導(dǎo)對(duì)特殊職業(yè)損害相關(guān)問(wèn)題的重視不足；②特殊崗位資金投入缺乏；③特殊職業(yè)防護(hù)管理系統(tǒng)不健全；④特殊安全防護(hù)用具方面指南有待完善；⑤化療防護(hù)設(shè)備匱乏等。其次是護(hù)士崗前及在崗培訓(xùn)少，繼續(xù)教育缺乏動(dòng)力。研究表明，護(hù)理培訓(xùn)資料不足、培訓(xùn)師資缺乏，職業(yè)中接觸抗腫瘤藥物的安全防護(hù)指引總量?jī)H5.7%，二級(jí)醫(yī)院占7.9%，三級(jí)醫(yī)院占22.0%[28-29]。職業(yè)防護(hù)中普遍存在操作細(xì)節(jié)不到位，人為增加暴露風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。

3.2 職業(yè)接觸抗腫瘤藥物的防護(hù)對(duì)策

3.2.1 正確管理引導(dǎo)、加強(qiáng)干預(yù)措施 研究表明，在工作崗位、工作經(jīng)驗(yàn)、分工類(lèi)型、繼續(xù)教育和意識(shí)水平、護(hù)理操作之間有顯著差異，且呈正相關(guān)。因此，護(hù)士應(yīng)接受抗腫瘤相關(guān)的繼續(xù)教育來(lái)提高依從安全條例的執(zhí)行水平，從而降低抗腫瘤藥物潛在危害[30-31]。徐波等[32]研究結(jié)果表明，崗前培訓(xùn)結(jié)合使用生物安全柜配制抗腫瘤藥物可很好地預(yù)防護(hù)士毒副作用的發(fā)生，這與提前進(jìn)行干預(yù)模式設(shè)計(jì)密切相關(guān)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和使用個(gè)人安全防護(hù)措施的護(hù)士尿液里未發(fā)現(xiàn)抗腫瘤藥物。同時(shí)做好全程污染水平監(jiān)測(cè)，實(shí)驗(yàn)證實(shí)，選擇氟尿嘧啶作為標(biāo)準(zhǔn)藥物，通過(guò)取樣法來(lái)監(jiān)測(cè)其污染水平，被認(rèn)為是有效評(píng)估預(yù)防污染和污染過(guò)程的方法[33]。

3.2.2 規(guī)范護(hù)士崗前及在崗培訓(xùn)，加強(qiáng)防護(hù)意識(shí) 為了使護(hù)士減少認(rèn)知誤區(qū)而導(dǎo)致僥幸心理，應(yīng)當(dāng)從主動(dòng)和被動(dòng)兩個(gè)方面加強(qiáng)學(xué)習(xí)接觸抗腫瘤藥物的相關(guān)知識(shí)，培養(yǎng)慎獨(dú)精神，促使其主動(dòng)認(rèn)識(shí)防護(hù)措施的重要性和緊迫性，積極、主動(dòng)執(zhí)行防護(hù)操作手冊(cè)，主動(dòng)接受有針對(duì)性的培訓(xùn)和健康教育。作為醫(yī)院和相關(guān)管理部門(mén)應(yīng)予系統(tǒng)、完整的崗前及在崗培訓(xùn)，必要時(shí)可通過(guò)開(kāi)設(shè)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理學(xué)習(xí)班；請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家及防護(hù)專(zhuān)管員傳授抗腫瘤藥物用藥知識(shí)；糾正對(duì)防護(hù)用具使用僅了解不全的問(wèn)題[34-35]。

3.2.3 強(qiáng)調(diào)和操作規(guī)章流程，注重防護(hù)細(xì)節(jié) 護(hù)士暴露在較為復(fù)雜、變動(dòng)的多種類(lèi)、多形式的接觸抗腫瘤藥物環(huán)境工作流程中，首先要求接觸抗腫瘤藥物的護(hù)士熟悉抗腫瘤藥物的防護(hù)措施，具有防護(hù)意識(shí)，操作謹(jǐn)慎，護(hù)士職業(yè)接觸抗腫瘤藥物在工作各環(huán)節(jié)均可造成職業(yè)暴露，多篇文獻(xiàn)分析總結(jié)對(duì)策如下[36-37]：①加強(qiáng)對(duì)藥物引發(fā)的自身不良反應(yīng)無(wú)意識(shí)；②正確選擇或使用防護(hù)用具；③嚴(yán)格按規(guī)章流程執(zhí)行操作；④正確處理意外事故；⑤不遵守規(guī)章制度。

3.2.4 正確選擇干預(yù)對(duì)象，建立護(hù)士體檢檔案 建議在臨床治療中接觸化療用藥3～6個(gè)月的護(hù)士都必須盡早建立個(gè)人健康體檢檔案，而且12個(gè)月內(nèi)再次體檢一次，每次的存檔內(nèi)容應(yīng)包括以下項(xiàng)目：一般情況和職業(yè)性接觸化療藥物情況。一般情況指血液常規(guī)項(xiàng)目檢查及臨床體征的不良反應(yīng)情況的檢查，如刺激性咳嗽、眼睛黏膜不適等癥狀；消化道癥狀；口腔炎、潰瘍癥狀；皮疹及皮膚反應(yīng)；脫發(fā)、輕度頭痛以及月經(jīng)紊亂癥狀等。職業(yè)性接觸化療藥物情況：接觸藥物種類(lèi)、輸藥次數(shù)、配藥次數(shù)、處理化療藥物溢出次數(shù)和劑量、處理化療污染物及排泄物次數(shù)和劑量、使用防護(hù)用具情況、化療藥物使用管理情況、安全柜類(lèi)型和保養(yǎng)情況等。

4 小結(jié)

綜上所述，需要我們更多了解抗腫瘤藥物對(duì)護(hù)士職業(yè)的危害因素及危害現(xiàn)狀，及時(shí)制訂有效的接觸抗腫瘤藥物防護(hù)干預(yù)對(duì)策，提高管理、認(rèn)識(shí)水平，增進(jìn)接觸抗腫瘤藥物防護(hù)的規(guī)范性和自覺(jué)性，才能提高接觸抗腫瘤藥物護(hù)士的健康水平，把職業(yè)損害程度降到最低。

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