經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突癥的進(jìn)展

方衛(wèi)軍++++++李章華

[摘要] 腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病，大部分患者經(jīng)保守治療后癥狀可以緩解，僅10%的患者最終需要手術(shù)治療。治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式有很多，傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，使微創(chuàng)手術(shù)更受青睞。隨著脊柱外科微創(chuàng)和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在臨床上治療腰椎間盤突出癥越來越多，本文主要從經(jīng)皮椎間孔鏡的優(yōu)勢和適應(yīng)證、操作技巧和注意事項(xiàng)、臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥等方面，闡述經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用及進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)；腰椎間盤突出癥；微創(chuàng)

[中圖分類號] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（b）-0034-04

[Abstract] Lumbar disc herniation is a common and frequently-occurring disease in the areas of orthopedics. In the majority， the symptoms of these patients after conservative treatment can be alleviated. Only about 10% of the patients eventually need operative treatment. The surgical treatment of lumbar disc herniation has a lot of methods. The traditional open operation has many defects， like serious trauma， more complication and high recurrence rate. On the contrary， minimally invasive technique has the advantages of small trauma， less complication as well as quickly recovery， and these merits make it more popular. With the development of the minimally invasive spine and endoscopic technology， percutaneous transforaminal endoscopic discectomy technology is extensively applied in the clinical treatment of lumbar disc herniation. This article mainly talks about the advantages， indications， operative skills and the points for attention， the clinical efficacy and postoperative complications of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and indications as well as its application and progress in the treatment of lumbar disc herniation.

[Key words] Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy； Lumbar disc herniation； Minimal invasion

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨科的常見病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因。本病多發(fā)于青壯年，男性較女性多見，這與勞動(dòng)強(qiáng)度大及外傷有關(guān)。一般認(rèn)為在20歲以后，椎間盤開始退變，髓核含水逐漸減少，椎間盤的彈性和抗負(fù)荷能力隨之減弱，LDH就是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，而外傷則常為其發(fā)病的重要原因。L4/5及L5/S1是發(fā)病最高的節(jié)段，主要原因是腰骶部活動(dòng)度大，處于活動(dòng)的脊柱和固定的骨盆交界處，承受的壓力最大，椎間盤容易發(fā)生退變及損傷。保守治療和手術(shù)治療是LDH的主要治療方式，絕大多數(shù)的患者可經(jīng)過保守治療癥狀得以緩解，僅10%的患者經(jīng)保守治療無效后最終需要手術(shù)治療。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多及易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)；而微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，更受患者的青睞。如膠原酶溶解術(shù)、臭氧溶解術(shù)、射頻消融術(shù)、激光汽化減壓術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，它們主要適應(yīng)證是以隆起型椎間盤突出為主，對于一些特殊類型的LDH（如巨大突出、脫垂、游離型及伴神經(jīng)根狹窄等），往往難以取得滿意療效，在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上有著較大的局限性[1-2]。隨著脊柱外科內(nèi)鏡輔助技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)越來越受關(guān)注，它可在直視下切除巨大突出、脫垂、游離的髓核組織，減壓效果明顯，同時(shí)還可以通過環(huán)鋸對狹窄神經(jīng)根管進(jìn)行擴(kuò)大成形，幾乎適用于所有類型的LDH，并都取得滿意的臨床療效。本文主要從經(jīng)皮椎間孔鏡的優(yōu)勢和適應(yīng)證、操作技巧和注意事項(xiàng)、臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥等方面，闡述經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在LDH治療中的應(yīng)用與進(jìn)展。

1 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展概況

1975年日本Hijikata等[3]率先應(yīng)用經(jīng)皮后外側(cè)入路髓核摘除術(shù)治療LDH，由于無法直觀地看到突出的椎間盤以及鄰近結(jié)構(gòu)，屬于在非直視下進(jìn)行間接減壓，報(bào)道稱其有效率不足75%[4]。1986年Kambin等[5]首次報(bào)道經(jīng)皮后外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療LDH。1997年Yeung提出經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)YESS（Yeung endoscopy spine system），該技術(shù)是將工作椎間孔鏡通過Kambin安全三角進(jìn)入椎間隙內(nèi)，從內(nèi)到外摘除病變椎間盤組織，但由于其工作通道不進(jìn)入椎管內(nèi)，難以取出椎管內(nèi)的椎間盤組織，無法直接對神經(jīng)根減壓，而通過改變椎間隙內(nèi)的壓力，間接解除神經(jīng)根的壓迫，從而限制適應(yīng)證范圍。2003年德國Hoogland教授在YESS技術(shù)的基礎(chǔ)上提出THESYS（Thomas Hoogland endoscopy spine systems），即TESS技術(shù)，該技術(shù)主要是經(jīng)椎間孔將工作鏡置入椎管內(nèi)，由外到內(nèi)摘除病變椎間盤組織，配合環(huán)鋸的使用，可在直視下直接減壓神經(jīng)根的壓迫，使該技術(shù)適應(yīng)證更為廣泛。

2 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)勢

經(jīng)皮椎間孔鏡采用側(cè)后方入路，經(jīng)椎間孔擴(kuò)大成形后放置工作管道，在內(nèi)鏡直視下摘除突出的椎間盤髓核組織，充分減壓神經(jīng)根，有以下幾大優(yōu)勢：①術(shù)中配合使用雙極射頻電凝對纖維環(huán)進(jìn)行皺縮成型，可最大限度地保留纖維環(huán)的完整性，確保椎間隙的高度，保證了脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，減少術(shù)后神經(jīng)根粘連和瘢痕化，并可避免退變組織和殘余髓核的再次突出，同時(shí)也不影響失敗后的補(bǔ)救手術(shù)[6]；其次，該技術(shù)可以最大限度地降低對脊柱骨性結(jié)構(gòu)和周圍軟組織的破壞，可有效保持脊柱的穩(wěn)定性，減少術(shù)后腰椎不穩(wěn)及滑脫的發(fā)生[7]。②對后縱韌帶射頻消融去神經(jīng)化，可改善術(shù)后頑固性腰痛的癥狀，術(shù)中出血更少，術(shù)后可早期下床活動(dòng)，縮短了住院及康復(fù)時(shí)間[8-9]。③該手術(shù)還具有創(chuàng)傷?。▋H7 mm）、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后當(dāng)天可以下床活動(dòng)并可早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于術(shù)后的恢復(fù)。④在局麻下進(jìn)行，手術(shù)安全高，術(shù)中保持與患者互動(dòng)，能夠及時(shí)了解患者下肢疼痛情況，可避免醫(yī)源性神經(jīng)根損傷；手術(shù)視野清楚，可以降低手術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)。不足之處在于：①學(xué)習(xí)曲線陡峭[10-11]，專業(yè)技術(shù)要求高，定位穿刺精確度要求高，同時(shí)手術(shù)者必須非常熟悉鏡下椎管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，需要豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)；②術(shù)中透視次數(shù)增多，增加患者和醫(yī)護(hù)人員輻射危害，國外Ahn等[12]研究輻射對術(shù)者的危害中報(bào)道，外科醫(yī)生經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)次數(shù)每年最多不超過291例，使用防輻射設(shè)備保護(hù)后可增加至621例。

3 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)臨床療效和適應(yīng)證

國外大量研究及文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)優(yōu)良率可達(dá)86.6%～94.0%[13-15]。國內(nèi)崔維等[16]對經(jīng)椎間孔鏡與開放性手術(shù)治療LDH的療效對比研究中，得出經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)優(yōu)良率為92.1%。柳百煉等[17]應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡治療LDH 300例研究中，術(shù)后優(yōu)良率為90.8%。張勇等[18]研究報(bào)道經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)優(yōu)良率為91%。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)證主要以包容型椎間盤突出為主，尤其適用于極外側(cè)型椎間盤突出，對于巨大突出、脫垂、游離的髓核組織和伴有神經(jīng)根管狹窄的患者，減壓效果也明顯，幾乎適用于所有類型的LDH。但由于經(jīng)皮椎間孔鏡受工作管道的限制，往往難以摘除手術(shù)器械不能夠及髓核組織，對于高髂嵴的L5～S1節(jié)段突出患者，手術(shù)入路受到限制，約20%的患者甚至不能通過經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)完成手術(shù)[19]。

4 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)術(shù)后并發(fā)癥

經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，日光燒灼綜合征是常見并發(fā)癥，國外學(xué)者曾經(jīng)對手術(shù)中穿刺針與神經(jīng)根的解剖學(xué)研究報(bào)道，認(rèn)為術(shù)后感覺異常與術(shù)中高頻電凝的熱損傷有密切關(guān)系，與內(nèi)鏡擠壓或牽拉相應(yīng)神經(jīng)根和背神經(jīng)根節(jié)的頻率呈正相關(guān)[20]。Ahn等[21]曾報(bào)道椎間隙感染發(fā)生率約為2%，臨床表現(xiàn)為術(shù)后腰背部及下肢出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，可能與術(shù)中穿刺定位局部細(xì)菌感染有關(guān)，給予抗炎加制動(dòng)治療后癥狀一般可以緩解，如果治療效果不佳，應(yīng)該及時(shí)切開清創(chuàng)后行植骨融合術(shù)[22]。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中摘除髓核后往椎間隙內(nèi)常規(guī)注入一定量慶大霉素，具有一定預(yù)防作用。但術(shù)后使用抗生素不是預(yù)防椎間隙感染的主要手段，因?yàn)槔w維環(huán)內(nèi)層和髓核無血液循環(huán)，抗生素藥物不能達(dá)到椎間隙。切口軟組織感染多因無菌技術(shù)不嚴(yán)格引起，切口血腫可壓迫馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根引起癱瘓，術(shù)后表現(xiàn)為雙下肢及會陰部疼痛、麻木、無力及排尿困難，如處理不及時(shí)可造成嚴(yán)重后果，預(yù)防切口血腫在于術(shù)中仔細(xì)完善止血，切口深部常規(guī)放置引流24～48 h，切口縫合不宜過緊，以免引流不暢。神經(jīng)根和馬尾損傷是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，損傷嚴(yán)重時(shí)神經(jīng)功能往往難以恢復(fù)，著重在于預(yù)防。Teli等[23]報(bào)道神經(jīng)根損傷發(fā)生率約為2%，硬膜囊撕裂發(fā)生率為1.1%[24]，崔維等[16]認(rèn)為術(shù)后早期下肢麻木和痛覺過敏的發(fā)生原因是可能與術(shù)者缺乏開放手術(shù)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和對椎管局部解剖不夠熟悉有關(guān)。其次，術(shù)中見硬膜損傷時(shí)，應(yīng)細(xì)心縫合，預(yù)防腦脊液漏、逆行性感染及馬尾神經(jīng)疝等，禁用椎管內(nèi)負(fù)壓引流，防止腦室顱內(nèi)低壓和顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。一般認(rèn)為術(shù)后神經(jīng)根損傷與手術(shù)者操作技術(shù)熟練、解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識程度有關(guān)，因此，椎間孔鏡手術(shù)操作者必須要有椎間盤鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)。

術(shù)后復(fù)發(fā)是該手術(shù)常見的并發(fā)癥，曾有報(bào)道經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率為8%[25]。翟金帥等[26]認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)原因可能是游離的髓核切除不徹底或殘存的髓核通過纖維環(huán)或后縱韌帶薄弱處突出。孫鳳龍等[27]認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因多是沒有把握手術(shù)結(jié)束的時(shí)機(jī)，沒有徹底清除突出的椎間盤髓核組織，或者忽略對側(cè)隱窩的處理。禤天航等[28]認(rèn)為術(shù)后過早不恰當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)也是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。一般認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)結(jié)束時(shí)機(jī)的把握關(guān)系密切，僅僅通過術(shù)中陽性體征的緩解或消失并不能完全說明神經(jīng)根充分減壓，手術(shù)過程中持續(xù)使用生理鹽水沖洗，刺激神經(jīng)的炎癥介質(zhì)可能暫時(shí)被沖去，但神經(jīng)根的機(jī)械壓迫尚未解除，術(shù)后炎癥介質(zhì)再次堆積也有可能導(dǎo)致癥狀再次復(fù)發(fā)。因此，在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)該結(jié)合術(shù)中神經(jīng)根充分暴露、術(shù)后陽性體征消失、神經(jīng)根表面血運(yùn)改善和可見神經(jīng)根、硬膜囊自主博動(dòng)來判斷。一般術(shù)后3個(gè)月即可恢復(fù)輕工作，6個(gè)月內(nèi)不宜從事重勞動(dòng)或彎腰抬重物。因此術(shù)后佩戴腰圍、循序漸進(jìn)的體力勞動(dòng)以及定期復(fù)查可有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

5 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)操作技巧及注意事項(xiàng)

①嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，注意病史、體征及輔助檢查（X線片、CT、MRI）三者相結(jié)合。②手術(shù)體位：一般采取側(cè)臥位，腰部墊高，使脊柱側(cè)屈，椎間孔充分張開，便于手術(shù)操作；滿意的局部麻醉是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要前提，理想的麻醉狀態(tài)是維持用藥保持鎮(zhèn)靜為3級水平，即患者閉眼但可隨時(shí)喚醒[29]。③術(shù)前明確椎間孔大小和髂脊的高度：對于椎間孔較小的患者，一般需要磨削小關(guān)節(jié)；對于高髂脊、難以達(dá)到椎間盤組織者，可在髂骨上開骨窗，多用于L5/S1椎間盤突出；對于同側(cè)伴有鈣化、骨性側(cè)隱窩狹窄和椎管狹窄的患者，可以配合環(huán)鉆處理。④穿刺定位：一般選擇在旁開中線12～14 cm進(jìn)入，對于肥胖體型患者，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)偏向外側(cè)；對于向后下方脫出的髓核患者，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)偏向頭外側(cè)；對于椎間孔型和極外側(cè)型患者，穿刺點(diǎn)偏向內(nèi)側(cè)，一般在棘突旁10 cm左右。⑤間斷使用雙極射頻電凝，避免溫度過高損傷神經(jīng)；鹽水沖洗時(shí)速度維持在55 mL/min左右，沖洗量以300 mL/min為宜；沖洗速度太慢會導(dǎo)致視野模糊，速度過快會導(dǎo)致患者頭痛、頭暈等不良反應(yīng)。

6 小結(jié)

隨著經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)不斷的發(fā)展和應(yīng)用，該技術(shù)已經(jīng)得到全世界脊柱外科醫(yī)生普遍的認(rèn)可。與傳統(tǒng)的微創(chuàng)技術(shù)（如膠原酶溶解術(shù)、臭氧溶解術(shù)、射頻消融術(shù)、激光汽化減壓術(shù)）相比，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)手術(shù)適應(yīng)證更廣，在術(shù)后患者滿意度、臨床療效、術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥等方面具有明顯的優(yōu)勢，與顯微椎間盤鏡髓核摘除術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有不剝離脊柱后方肌肉、不切除椎板和不破壞后方韌帶結(jié)構(gòu)、小切口（0.7 cm左右）、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。隨著脊柱外科內(nèi)鏡技術(shù)和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和使用（如可任意調(diào)整方向的髓核鉗、尖端可控磨鉆、椎間孔鏡配套咬骨鉗、導(dǎo)航儀引導(dǎo)），不僅可以減少患者在術(shù)中難以忍受的疼痛，而且便于對以前在鏡下束手無策病變的操作，使經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)更加完美。

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