多環(huán)黏膜切除術(shù)治療早期食管癌及癌前病變的臨床分析

楊煒琳+陳進忠+劉明+蘇虹+李秀梅

[摘要] 目的 探討多環(huán)黏膜切除術(shù)治療早期食管癌及癌前病變的臨床療效。 方法 該文方便選取了該院2011年1月—2013年12月間入院經(jīng)過多環(huán)黏膜切除術(shù)治療的45例早期食管癌及癌前病變患者為研究對象，針對治療效果進行了分析及隨訪。 結(jié)果 45例患者全部成功進行病灶切除。鱗狀細胞上皮中度不典型增生4例，鱗狀細胞上皮重度不典型增生30例，原位癌6例，黏膜內(nèi)癌5例。術(shù)后出血1例，占2.2%，經(jīng)胃鏡下止血成功；術(shù)后出現(xiàn)食管狹窄2例，占4.4%，經(jīng)胃鏡下擴張術(shù)后狹窄得到緩解；3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)及殘留，復(fù)發(fā)殘留率6.7%。結(jié)論 多環(huán)粘膜切除術(shù)是治療早期食管癌及癌前病變簡單、有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 多環(huán)粘膜切除術(shù)；早期食管癌；癌前病變

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（a）-0014-03

[Abstract] Objective The Clinical therapeutic efficacy of endoscopic multiband mucosectomy（MBM） for early esophageal cancer and precancerous lesions was evaluated after treatment. Methods Convenient selection from January 2011 to December 2013，45 patients were treated with MBM in the hospital. Observation was conducted on the therapeutic efficacy and the complication of MBM. Results Lesions were resected successfully for all the 45 cases.There are 4 moderate Dysplasia of squamous cell，30 Severe Dysplasia of squamous cell，6 Carcinoma in situ and 5 intra-mucosal carcinoma in all patients.1cases of hemorrhage （2.2%） occured after the operations， for which hemostasia was successfully achived by endoscopy. Esophageal stenosis existed in another 2 cases（4.4%），for which stenosis was relieved by endoscopic therapy.Remain and recurrence was present in 3 cases（6.7%）. Conclusion The treatment with MBM is easy and effective for early esophageal cancer and precancerous lesions.

[Key words] Multiband mucosectomy；Early esophageal cancer；Precancerous lesions

早期食管癌（Early esophageal cancer）是指癌變局限于粘膜層及粘膜下層，并無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期食管癌一般無明顯癥狀，多在內(nèi)鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，并且其術(shù)后5 年生存率可達到90% 以上[1]。近年來，消化內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展已經(jīng)大大提高了內(nèi)鏡診斷和治療早期食管癌（Early esophageal cancer）及癌前病變（Precancerous lesions）的能力。其中，內(nèi)鏡下多環(huán)粘膜切除術(shù)（multiband mucosectomy，MBM）治療早期食管癌和癌前病變的內(nèi)鏡治療技術(shù)已被越來越多的內(nèi)鏡醫(yī)生接受。該文對該院2011年10月—2013年12月收治的45例MBM早期食管癌和癌前病變進行回顧性研究，通過分析其切除率、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率評價MBM對早期食管癌和癌前病變的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該組病例總數(shù)45例，男31例，女14例，年齡42～78歲，平均57歲。經(jīng)過胃鏡檢查，共發(fā)現(xiàn)46處病灶（ 1例2處病灶），病變部位：食管上段6例，食管中段26例，食管下段13例。內(nèi)鏡下按1990年日本內(nèi)鏡學(xué)會對早期食管癌侵犯深度標準，0-IIa型（輕微隆起型）13處，0-IIb型（表面平坦型）24處，0-IIc型（淺表凹陷型）8處。病變范圍（通過內(nèi)鏡碘染色或NBI）：1.5 cm×2.2 cm～3.0 cm×5.0 cm。術(shù)前病理：6例鱗狀上皮中度異生；鱗狀上皮的32例嚴重發(fā)育不良、原位癌7例。所有患者術(shù)前與術(shù)前常規(guī)檢查，內(nèi)鏡2%Lugol液染色病理檢查早期食管癌及癌前病變，超聲內(nèi)鏡（Endoscopic Ultrasound，EUS）病灶浸潤深度和胸部CT檢查排除外浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，正常的凝血時間。

1.2 方法

1.2.1 儀器及器械 電子胃鏡（H260，Olympus），COOK多環(huán)粘膜套扎器，熱活檢鉗（FD-1L-1，Olympus），高頻電刀 （ICC-200， ERBE） ，氬離子凝固器（APC-300，ERBE），止血鉗（HX-610-135，Olympus），1%～3%盧戈氏液（閩藥制字H 104402029）。

1.2.2 手術(shù)方法 患者采用全身靜脈麻醉后操作方法大致如下：①內(nèi)鏡或內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI窄帶成像染色，）確定病變的程度。②其次是沿病變邊緣5 mm標記病灶范圍氬。③應(yīng)用多環(huán)粘膜套扎器逐一套取標記范圍粘膜，圈套器套牢套扎環(huán)基底部行高頻電凝電切術(shù)切除，直到全部切除病變粘膜。⑤術(shù)畢進行盧戈氏液噴灑染色檢查是否存在殘留病變，如果病變組織殘留或傷口出血，應(yīng)用熱活檢鉗和氬離子凝固術(shù)（APC）治療。治療過程中的生命體征，如血壓，脈搏，心率，呼吸和血氧飽和度進行了監(jiān)測。

1.2.3 標本固定及病理檢查方法 常規(guī)病理檢查方法處理標本后，按早癌全切方法對切除標本的組織病理學(xué)類型、分化程度、浸潤深度及邊切緣、底切緣有無殘留進行判定。

1.2.4 療效判定的標準 完全切除：一般認為切除標本的癌灶邊緣與切除斷端最短距離大于或等于2 mm，底切緣未見腫瘤浸潤。不完全切除：當(dāng)切除標本邊切緣及底切緣有癌細胞殘留則提示病灶可能未完全切除。病灶殘留：發(fā)現(xiàn)并經(jīng)病理證實為腫瘤組織者。病灶復(fù)發(fā)或再發(fā)：隨訪中于原切除病灶處或食管不同部位再次發(fā)現(xiàn)早期食管癌及癌前病變。

1.2.5 術(shù)后隨訪 分別于術(shù)后1、3、6個月及第1年、以后每年1次，共5年復(fù)查胃鏡，并行黏膜1%～3%盧戈氏液（閩藥制字H 104402029）染色及（或）活檢，記錄病灶愈合情況、盧戈氏液染色結(jié)果、有無殘留或復(fù)發(fā)，并記錄近期及遠期并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 切除病變情況和術(shù)后病理

一塊完整切除者9例；分塊切除者36例，其中分2塊切除11例，分3次切除17例，4～6塊者8例。切除大小：1.0 cm×1.2 cm～3.5 cm×7.5 cm。手術(shù)完成時間25～68 min，平均完成時間為36 min。術(shù)后病理：鱗狀細胞上皮中度不典型增生4例；鱗狀細胞上皮重度不典型增生30例，原位癌6例，鱗狀細胞上皮黏膜內(nèi)癌5例。

2.2 術(shù)后及并發(fā)癥的處理

術(shù)后囑咐絕對臥床休息及禁食水2～3 d，如有明顯胸痛不適者予口服磷酸鋁凝膠；2～3 d后逐漸進食流質(zhì)及少渣半流質(zhì)食物。并發(fā)癥方面：術(shù)后出血1例，占2.2%，經(jīng)胃鏡下止血成功；術(shù)后狹窄2例，占4.4%，病變均大于3/4周，切除范圍接近全周，經(jīng)胃鏡下擴張術(shù)后進食困難得到緩解。

2.3 隨訪結(jié)果

在術(shù)后1、3、6個月和1年、之后1年1次，總共5年隨訪復(fù)查胃鏡檢查。超過2年的隨訪13例、1～2年26例，6例少于1年。平均隨訪時間為18個月。該組病例中完全切除42例（93.3%），1例在術(shù)后第1個月復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)病灶殘留，為分塊切除患者，病理示鱗狀細胞上皮重度不典型增生，再次行內(nèi)鏡下治療，隨訪1年未見復(fù)發(fā)；2例術(shù)后1年復(fù)查電子胃鏡行內(nèi)鏡下盧戈氏液染色陽性，亦為分塊切除患者，病理示鱗狀細胞上皮中-重度不典型增生，再次行內(nèi)鏡下治療。部分隨訪病例最長時間已達3年未見復(fù)發(fā)。

3 討論

據(jù)調(diào)查，在世界每年新增的食管癌患者已經(jīng)達到30萬，而中國占一半的比例，目前是食管癌發(fā)病率和病死率最高的國家，在中國以鱗狀細胞癌多見，因為它的非典型癥狀和普通白光內(nèi)鏡表現(xiàn)，常常會導(dǎo)致誤診。應(yīng)用內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（NBI）等內(nèi)鏡技術(shù)，大大提高了對早期食管癌及癌前病變的檢出率。由于食管早期毛細血管異常增生，NBI模式所示早期食道癌和高級別上皮內(nèi)瘤病變是棕色的變化，與周圍正常粘膜線清晰，基本統(tǒng)一的顏色顯示。根據(jù)2012年日本食道協(xié)會ME-NBI內(nèi)鏡分類標準，放大模式下觀察上皮乳頭內(nèi)毛細血管袢（intrapapillary capillary loop，IPCL），可見血管擴張、迂曲延長，呈波浪形外觀變化，IPCL的形式和分類是識別癌癥和非癌組織、腫瘤浸潤深度診斷的重要方法[2-3]。提高食管癌的早期診斷率，提高食管癌高發(fā)區(qū)和高危人群的生存率和治愈率，提高食管癌的早期診斷率具有重要意義[5]。

該研究中：該組病例中完全切除42例（93.3%），3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)及殘留，均為分塊切除患者，復(fù)發(fā)殘留率6.7%，其中1例在術(shù)后第1個月復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)病灶殘留，病理示鱗狀細胞上皮重度不典型增生，再次行內(nèi)鏡下治療，隨訪1年未見復(fù)發(fā)；2例術(shù)后1年復(fù)查電子胃鏡行內(nèi)鏡下盧戈氏液染色陽性，病理示鱗狀細胞上皮中-重度不典型增生，再次行內(nèi)鏡下治療。部分隨訪病例最長時間已達3年未見復(fù)發(fā)。國內(nèi)有研究認為，每個病人術(shù)前結(jié)合普通光線，NBI，盧戈氏液染色，CT詳細評估，內(nèi)鏡超聲，術(shù)中完整切除病變，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[5]。術(shù)后并發(fā)癥方面，該組病人無穿孔病例；但術(shù)后出血1例，占2.2%，經(jīng)胃鏡下止血成功；術(shù)后狹窄2例，占4.4%，病變均大于3/4周，切除范圍接近全周，經(jīng)胃鏡下擴張術(shù)后進食困難得到緩解。對于反復(fù)進行擴張仍有狹窄者可考慮置入食管支架，暫時緩解吞咽困難癥狀，4～6個月后再行取出支架，往往可以達到擴張食管的目的。Alvarez等[6]是一個全面的前瞻性研究，243例手術(shù)均在1 060例中，發(fā)現(xiàn)肉骨粉是一種安全技術(shù)：無穿孔發(fā)生，僅有3%的患者出現(xiàn)早期出血，2%的患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血。該組研究與其相比在并發(fā)癥方面并無明顯增加。

MBM與EPMR具有相同之處，所有病例分為次切除病變，但與單純內(nèi)鏡套扎術(shù)相比，ESD技術(shù)更快、更便宜，術(shù)后出血、穿孔和感染等并發(fā)癥明顯減少，對于內(nèi)鏡治療初學(xué)者來說相對容易掌握[7-9]。該研究平均手術(shù)時間為36 min，無穿孔病例，在安全與手術(shù)時間上，MBM具有其優(yōu)勢。

MBM亦有不足之處與EPMR相似，針對面積比較大的病灶，需要分別切除圈套；如果沒有把病變組織完整的切除，會影響治療效果及病理結(jié)果的評價，導(dǎo)致病灶殘留或復(fù)發(fā)，該研究中有3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)及殘留，復(fù)發(fā)殘留率達到6.7%，但均成功進行了二次內(nèi)鏡治療。目前，針對早期食道癌和胃癌，ESD仍然是主流的內(nèi)鏡治療方法，其優(yōu)點是能去除較大的面積，浸潤深度較深的病灶，可以提供更準確的病理評估，術(shù)后復(fù)發(fā)率低[10-11]。然而，ESD需要一個更高的外科手術(shù)技術(shù)和更長的手術(shù)時間，穿孔并發(fā)癥相對較高，而MBM技術(shù)易于掌握，更容易讓內(nèi)鏡醫(yī)生特別是年輕醫(yī)生所接受。在外科技術(shù)上，避免MBM術(shù)后局部復(fù)發(fā)引起的殘余病灶，每個圈套切除應(yīng)該部分涵蓋上次圈套切除傷口邊緣，以達到“無縫隙、無殘留”切除，仔細觀察傷口后，檢查是否所有的痕跡都清理干凈，檢查是否有殘留病灶在盧戈氏噴液染色。如確有島狀上皮殘留，可應(yīng)用熱活檢鉗進行切除或再次進行套切治療，有助于減少或杜絕病灶殘留。因此，提高內(nèi)鏡醫(yī)生的操作技術(shù)，盡量做到MBM“無縫隙”切除，達到內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的效果，對減少殘留率有很大的幫助；術(shù)后積極隨訪及復(fù)查胃鏡，進行必要的碘染色及NBI檢查，及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘留病灶，為二次內(nèi)鏡治療提供依據(jù)。國內(nèi)一些學(xué)者[12]認為使用多環(huán)黏膜切除術(shù)治療食管癌，療效顯著，可有效降低死亡率。食管癌的早期診斷和治療是非常重要的，內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)，可對病變檢出的準確位置，對食管癌的臨床治療提供了重要的依據(jù)。

綜上所述，MBM對于早期食管癌及癌前病變的治療是一種有效、經(jīng)濟、安全的微創(chuàng)治療方法。

[參考文獻]

[1] Bird-Lieberman EL， Fitzgerald RC. Early diagnosis of oesophageal cancer[J]. Br J Cancer， 2009，101（1）：1-6.

[2] Ide E，Carneiro FO，F(xiàn)razo MS，et al.Endoscopic detection of early esophageal squamous cell carcinoma in patients with achalasia： narrowband imaging versus Lugols staining[J].J Oncol，2013（2013）：736-756.

[3] Ide E，Maluf-Filho F，Chaves DM，et al.Narrow-band imaging without magnification for detecting early esophageal squamous cell carcinoma[J].World J Gastroenterol，2011，17（39）：4408-4413.

[4] 王標鈺，張法燦，梁列新.早期胃癌的內(nèi)鏡診斷進展[J].廣西醫(yī)學(xué)，2014（3）：362-365.

[5] Yi H，Mou Y，Liu W，et al. Clinical outcomes of multiband mucosectomy for early esophageal cancer and precancerous lesion[J].Chin J Clin Thorac Cardiovasc Surg，2015，22（3）：272-275.

[6] Alvarez HL， Pouw RE， Van Vilsteren FGI， et al. Safety and efficacy of multiband mucosectomy in 1060 resections in Barretts esophagus[J].Endoscopy，2011，43（3）： 177-183.

[7] Choi CW，Kang DH，Kim HW，et al.Comparison of endoscopic resection therapies for rectal carcinoid tumor：endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection using band ligation[J].J Clin Gastroenterol，2013，47（5）：432-436.

[8] Jin XF，Sun QY，Chai TH，et al.Clinical value of multiband mucosectomy for the treatment of squamous intraepithelial neoplasia of the esophagus[J].J Gastroenterol Hepatol，2013， 28（4）：650-655.

[9] Zhang YM，Boerwinkel DF，He S，et al.Prospective easibility study on the use of multiband mucosectomy for endoscopic resection of early squamous neoplasia in the esophagus[J].Endoscopy，2013，45（3）：167-173.

[10] Gotoda T，Yamamoto H，Soetikno RM.Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer[J].J Gastroenterol，2006， 41（10）：929-942.

[11] Gan S， Watson DI. New endoscopic and surgical treatment options for early esophageal adenocarcinoma[J].J Gastroenterol Hepatol，2010，25（9）： 1478-1484.

[12] 陳子洋，劉曉崗，李易，等.內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)治療早期食管癌療效觀察[J].中華實用診斷與治療雜志，2014， 28（3）：263-264.

（收稿日期：2016-08-10）