特制絲帶單U字縫合治療宮頸內(nèi)口機能不全

張素芬

摘要：目的 探討特制絲帶單U字縫合對宮頸內(nèi)口機能不全所起的作用及效果。方法 對128例宮頸內(nèi)口機能不全的患者采用特制絲帶在孕14～25 w進(jìn)行單U字縫合，觀察其效果。結(jié)果 經(jīng)特制絲帶單U字縫合的128例宮頸機能不全患者全部成功，均妊娠到37 w～41+2 w分娩，獲得健康嬰兒。結(jié)論 特制絲帶單U字縫合治療宮頸內(nèi)口機能不全成功率高，對宮頸無明顯刺激，無損傷，拆線容易，療效好。

關(guān)鍵詞：特質(zhì)絲帶；單U字縫合；宮頸內(nèi)口機能不全

宮頸內(nèi)口機能不全是習(xí)慣性中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)的常見原因之一。其特點是妊娠中晚期，無宮縮而宮口逐漸開大，羊膜囊膨脹出或破裂，導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。通常依據(jù)陰超三系數(shù)即宮頸內(nèi)口水平寬度、宮頸管寬度、宮頸管長度。其中宮頸管寬度結(jié)合Varma標(biāo)準(zhǔn)：孕14～16 w宮頸長<1.5 cm，寬 >3 cm，宮頸管擴張>8 mm，胎囊及胎體一部分脫垂進(jìn)入宮頸管，即可診斷宮頸機能不全。近年來由于宮頸內(nèi)口機能不全病例略呈上升趨勢，我院自2012年10月～2014年9月采用特制絲帶單U字縫合治療宮頸內(nèi)口機能不全128例，收到了良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 128例患者年齡25～30歲，孕次3～5次，均有。其中15例有早孕人流史，24例有宮頸縫合失敗史。

1.2縫合時間及術(shù)式 縫合于孕14～25 w進(jìn)行?？p合時工口開大1.5～4 cm。56例有羊膜囊膨出。單U字縫合76例，改良式shirodkar's縫合52例。

1.3方法 麻醉可采用靜脈麻醉（51例），鞍麻（15例），骶麻（21例）或硬膜外麻醉（38例）?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)外陰沖洗消毒后鋪巾，陰道消毒動作輕柔，以防胎膜破裂。用窺器打開陰道，鉗夾宮頸并輕輕向外牽拉。用長30 cm，寬0.5 cm兩頭帶有大圓針的一次性絲帶在宮頸內(nèi)口水平的宮頸兩側(cè)各縫穿1針，左側(cè)4～5點間進(jìn)針，1～2點間出針，右側(cè)7～8點間進(jìn)針，10～11點間出針，深達(dá)漿肌層，打結(jié)于宮頸前方，或從上述相反方向進(jìn)針，打結(jié)與宮頸后方，使宮口可容成人小指尖為度（0.5～0.7 cm），剪去多余絲帶。手術(shù)歷時5～7 min。如宮頸過短（如已割裂）或子宮內(nèi)口位置高，可與膀胱溝下切開引道粘膜，上推膀胱，后于內(nèi)口水平同法縫合，打結(jié)于宮頸后方，腸線間斷縫合陰道粘膜（改良式shirodkar's法）。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5 d，適當(dāng)保胎治療。術(shù)后可給予杜冷丁50 mg肌注1～2次，起鎮(zhèn)靜止痛作用，并可口服抑制子宮收縮的藥物，預(yù)防手術(shù)刺激引起流產(chǎn)。術(shù)后1 w即可出院，定期產(chǎn)前檢查，預(yù)防期前2～3 w住院待產(chǎn)，拆除縫線，或有產(chǎn)兆隨即拆線。

2 結(jié)果

術(shù)后第2 d常規(guī)觀察宮頸，無水腫，缺血及壞死發(fā)生。拆線時宮頸柔軟，組織彈性好，無疤痕及纖維組織增生。拆線容易，一拉即出，無絲帶斷裂。該法縫合治療128例全部成功，均妊娠到37 w～41+3 w分娩，獲得健康嬰兒。自然陰道分娩84例，占65.6%，無宮頸裂傷及產(chǎn)后大出血發(fā)生；剖宮產(chǎn)44例，占34.4%。新生兒體重在3100～4000 g。

3 討論

宮頸內(nèi)口機能不全亦稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥?？捎蓪m頸先天發(fā)育異?；蚝筇鞊p傷引起，是早產(chǎn)及中、晚期重復(fù)性流產(chǎn)的主要原因之一，反復(fù)流產(chǎn)者發(fā)生率為8%～15%。宮頸內(nèi)口機能不全患者的宮頸含纖維組織、彈性纖維及平滑肌等均較少，或由于宮頸內(nèi)口纖維組織斷裂，峽部括約肌能力降低，使宮頸呈病理性擴張和松弛。對多次中期妊娠以后，無明顯原因，無宮縮及腹痛而先破膜迅速流產(chǎn)或早產(chǎn)者，應(yīng)考慮本病的可能性[1]。孕期檢查如見宮頸內(nèi)口松弛能容一指以上，或?qū)m口已開大，有羊膜囊膨出者可明確診 斷[1]。本組128例患者均有反復(fù)中期妊娠流產(chǎn)史，術(shù)前宮口開大1.5～4 cm，其中56例有羊膜囊膨出，故確診為本病。經(jīng)陰B超是目前公認(rèn)的最主要的診斷方法。早期可以看到宮頸內(nèi)口縮短或呈漏斗狀（胎膜呈漏斗狀進(jìn)入宮頸內(nèi)口）。通常曾有孕中期流產(chǎn)的婦女在妊娠16～18 w時如果頸管長度小于25mm，提示可能發(fā)生早產(chǎn)[2-3]。

目前常規(guī)治療包括一般治療及手術(shù)治療。①一般治療：？訩臥床休息；？訪孕激素；用17-羥孕酮500～1000 mg/w；？訫宮縮抑制劑，如β-腎上腺素受體興奮劑柔多巴，首先靜脈注射，宮縮抑制后改為口服40 mg，1次/8 h。用藥過程中注意孕婦心率，有心臟病者禁用；？訬硅酮套：將此套盡可能地放置在陰道頂端環(huán)繞宮頸處，放置后套漸膨脹。在妊娠晚期或分娩發(fā)動時取出。②手術(shù)治療：非孕期手術(shù)方法，包括劃痕法、Palmer-Lash法、Mann法。其主要目的是通過切除宮頸、子宮峽部薄弱處或使局部纖維化來加強峽部，但可繼發(fā)宮頸管疤痕形成及不孕或?qū)m內(nèi)物排出困難，故很少應(yīng)用。 妊娠期手術(shù)：手術(shù)時間常在妊娠的14～18 w進(jìn)行，但在近年來孕20 w的手術(shù)亦取得較好療效。也可在妊娠后用B超進(jìn)行監(jiān)測，若宮頸內(nèi)口直徑≥23 mm或胎膜呈鳥嘴狀和漏斗狀，宮頸長度20 mm時手術(shù)。常用的方法有：①Shirodkar環(huán)扎術(shù)；②McDon-aid環(huán)扎術(shù)。以上方法應(yīng)嚴(yán)格控制感染，禁止性生活。繼發(fā)感染往往是手術(shù)失敗的主要原因，此外，對于宮頸管消失，宮口擴張及胎膜膨出者，還可用Wurm法縫合。手術(shù)的并發(fā)癥包括出血、感染、胎膜破裂、早產(chǎn)、膀胱損傷、難產(chǎn)、宮頸壞死、子宮破裂及不孕。對于不明原因的子宮出血；羊膜炎；胎膜已破；宮口擴張4 cm；正式臨產(chǎn)；嚴(yán)重的胎兒異常；胎兒死亡等不宜手術(shù)[1，3]。

我院對有反復(fù)中期妊娠流產(chǎn)史，多發(fā)生于8 w～26+4 w，流產(chǎn)次數(shù)在2～4次的128例患者在孕14～25 w，宮口開大1.5～4cm者，采用兩頭帶有大圓針的特制絲帶單U字縫合法，操作簡單，只需在宮頸兩側(cè)各縫穿一針，時間短，僅需5～7 min，進(jìn)針深度在漿膜層，不會刺破胎膜造成手術(shù)失敗，也不易損傷宮頸血管導(dǎo)致出血。縫合為圓針，且每針只用一次，對宮頸組織刺激小，不出血或極少出血，不易感染。絲帶結(jié)實耐拉（拉力>50 kg），足以承受妊娠晚期宮腔內(nèi)壓力，不會斷裂。絲帶較寬，與宮頸接觸面大，局部組織受力均勻，不影響宮頸血液循環(huán)，對宮頸無明顯刺激，無損傷，拆線容易，成功率高，無并發(fā)癥發(fā)生，克服了易出現(xiàn)縫線斷裂或縫線割裂，宮頸造成手術(shù)失敗，及縫線刺激宮頸發(fā)生纖維化，影響宮頸擴張，造成難產(chǎn)的特點。手術(shù)時機選擇在14 w～25 w進(jìn)行，避免了手術(shù)過早不能排除胚胎發(fā)育異常和胎盤功能不完善。手術(shù)刺激招致的流產(chǎn)。所以我們在此期間進(jìn)行縫合，其中56例有羊膜囊膨出。其中采用單純特質(zhì)絲帶單U字縫合76例，改良式shirodkar's縫合52例，128例全部成功。

手術(shù)注意事項：患者應(yīng)提前1 w左右住院觀察，排除難免流產(chǎn)并給予保胎治療。術(shù)中如宮口較大，羊膜囊膨出明顯，在打結(jié)時術(shù)者可用手指放進(jìn)宮頸管內(nèi)將胎膜輕輕上推，使胎膜還納宮腔，助手束結(jié)，邊束邊向外退出手指，最后容一指尖即可。宮口不能縫的過緊，以免宮口狹窄影響分泌物排出。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：224-226.

[2]李紫艷.宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機能不全習(xí)慣性流產(chǎn)52例臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011（14）：71-72.

[3]黃愛賢.宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機能不全臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息（上旬刊），2011（7）：105-106.編輯/張燕