多支架技術(shù)治療椎—基底動(dòng)脈巨大夾層動(dòng)脈瘤的技術(shù)要點(diǎn)及療效分析

胡海斌

摘要：目的 淺析將多支架技術(shù)應(yīng)用于椎-基底動(dòng)脈巨大夾層動(dòng)脈瘤的技術(shù)要點(diǎn)，并探討其臨床療效。方法 將于2014年8月～2016年3月，在本院進(jìn)行治療的15例椎-基底動(dòng)脈巨大夾層動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象，依據(jù)患者的椎-基底動(dòng)脈巨大夾層動(dòng)脈瘤的形態(tài)，為患者提供雙支架治療與雙支架輔助彈簧圈治療、三支架治療等。結(jié)果 在為患者提供治療后，通過造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)，支架植入處血流有顯著變化，同時(shí)夾層擴(kuò)張?zhí)幙s小。在手術(shù)過程中，沒有發(fā)生血栓事件，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血，僅發(fā)生1例嚴(yán)重血管痙攣對(duì)比劑滯留，在使用罌粟堿后能夠迅速減輕。在隨訪時(shí)，大部分患者的頭暈癥狀消失或是緩解，同時(shí)患者在術(shù)前存在的飲水嗆咳癥狀消失或是緩解，僅有1例沒有發(fā)生變化。通過造影隨訪發(fā)現(xiàn)，采用雙支架輔助彈簧圈治療的1例患者動(dòng)脈瘤沒有再通情況；多支架治療后，有8例夾層動(dòng)脈能夠恢復(fù)到正常，同時(shí)，6例擴(kuò)張部分有顯著變小。結(jié)論 采用多支架技術(shù)對(duì)患有椎-基底動(dòng)脈巨大夾層動(dòng)脈瘤的患者實(shí)施治療，安全有效，能夠 有效減輕患者出現(xiàn)的有關(guān)病癥。

關(guān)鍵詞：多支架技術(shù)；椎-基底動(dòng)脈巨大夾層動(dòng)脈瘤；技術(shù)要點(diǎn)及療效

近幾年，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)與設(shè)備不斷發(fā)展，同時(shí)神經(jīng)介入材料以及方式也有改進(jìn)，針對(duì)后循環(huán)顱內(nèi)段夾層動(dòng)脈瘤的治療措施與療效，也隨即發(fā)生了根本性的變化。在循環(huán)顱內(nèi)段夾層動(dòng)脈瘤，較為罕見的有顱內(nèi)段椎動(dòng)脈與椎-基底動(dòng)脈巨大夾層動(dòng)脈瘤，這兩種病變的臨床表現(xiàn)與治療方案具有一定程度的特殊性，采用血管內(nèi)介入治療的方式，仍舊是一個(gè)重要的難點(diǎn)與考驗(yàn)。本次研究中，本院選擇采用回顧性分析方法，分析使用多支架套疊技術(shù)對(duì)患有椎-基底動(dòng)脈巨大夾層動(dòng)脈瘤的患者進(jìn)行治療的臨床療效、臨床表現(xiàn)、技術(shù)要點(diǎn)等，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將于2014年8月～2016年3月，在本院進(jìn)行治療的15名椎-基底動(dòng)脈巨大夾層動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象，其中男9例，女6例，年齡在36～66歲，平均年齡為（52.3±0.8）歲。有1例患者曾患有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血情況，其余患者都沒有出現(xiàn)破裂動(dòng)脈瘤。病程為2～42個(gè)月，平均為（15±11）個(gè)月。所選取的患者中，有11例患者出現(xiàn)眩暈癥狀，此外有10例患者存在行走不穩(wěn)，聲音低啞以及飲水發(fā)生嗆咳等，其中有5例患者進(jìn)行性加重；曾發(fā)生短暫性意識(shí)喪失的患者有5例，患有頭頸部疼痛的患者有3例，具有高血壓病史的患者有6例，全部患者都沒有明確的頭頸部外傷史。

1.2影像學(xué)檢測(cè) 為15例患者實(shí)行顱腦CT以及MRI檢查，檢查結(jié)果顯示，患者的橋腦以及延腦、中腦側(cè)方或者是前方夾層動(dòng)脈瘤占位發(fā)生病變。MRI結(jié)果顯示，患者的血栓性夾層清清晰，其中有4例存在占位效應(yīng)，腦干受壓存在輕度位移現(xiàn)象。為11例患者實(shí)行MRA檢測(cè)，4例患者實(shí)行CTA檢測(cè)，確診為夾層動(dòng)脈瘤，全部患者實(shí)行二維DSA檢查與三維DSA重建。DSA檢查結(jié)果表明，顱內(nèi)段椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤有4例，椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者有11例，動(dòng)脈直徑為5.5～7.5 mm，長度為28～42 mm；患側(cè)都是優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈。15例患者中，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈正常的僅有5例，纖細(xì)的有8例，其余的2例缺如。

1.3方法

1.3.1治療的時(shí)間以及方法、支架的選用 采用多支架治療的時(shí)間，在診斷明確后的1～4個(gè)月，時(shí)間最長的患者需要實(shí)行影像隨訪，夾層動(dòng)脈瘤變大，原有病癥加劇后實(shí)施治療措施。雙支架的11例，雙支架輔助彈簧圈治療的患者有3例，三支架的1例。本次使用的支架均為法國BALT公司的LEO支架，直徑為55 mm，長度有35 mm以及50 mm兩組。

1.3.2實(shí)施治療 在手術(shù)前5 d，為患者提供口服氯吡格雷片75 mg/d以及阿司匹林300 mg/d。在實(shí)施手術(shù)的當(dāng)天，患者應(yīng)該禁食早餐、忌飲水，僅能夠口服75 mg的氯吡格雷片。使用股動(dòng)脈Seldinger法穿刺值6F鞘，5F造影管常規(guī)實(shí)行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈以及椎動(dòng)脈造影，在病變椎動(dòng)脈實(shí)施3D旋轉(zhuǎn)造影，同時(shí)實(shí)施重建，測(cè)量動(dòng)脈瘤的大小，同時(shí)測(cè)量載瘤動(dòng)脈直徑，依據(jù)測(cè)量得出的結(jié)果，判斷選取適當(dāng)?shù)闹Ъ堋ｋS后，采用6F ENVOY導(dǎo)引導(dǎo)管在0.035英寸超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下，到達(dá)椎動(dòng)脈水平段夾層動(dòng)脈瘤的近端。在0.014英寸微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，把VASCO輸送微導(dǎo)管放至夾層病變遠(yuǎn)端，首先，植入一枚較長的LEO 自膨脹支架，支架能夠覆蓋夾層動(dòng)脈瘤，遠(yuǎn)端以及近端均能夠達(dá)到正常動(dòng)脈，通過造影確定好支架的位置后，釋放。隨后將支架導(dǎo)絲撤出，把0.014英寸微導(dǎo)絲經(jīng)過微導(dǎo)管，進(jìn)入第一枚支架內(nèi)并到達(dá)遠(yuǎn)端。把VASCO微導(dǎo)管導(dǎo)引前行，在到達(dá)第一枚支架遠(yuǎn)端以及支架內(nèi)夾層的遠(yuǎn)端部位，把微導(dǎo)絲撤出。此時(shí)才輸送第2枚支架，并定位后釋放，放置的第2枚支架相對(duì)較短，令其能夠在第1枚支架內(nèi)部分重疊，覆蓋動(dòng)脈瘤。

1.3手術(shù)后的護(hù)理與隨訪 在手術(shù)后的2 h，應(yīng)該開始采用0.4 ml的低分子肝素鈉，在每12 h進(jìn)行皮下注射1次，連續(xù)注射3 d，并且需要為患者提供氯吡格雷片進(jìn)行口服，劑量為75 mg/d，服用3個(gè)月，阿司匹林則需要服用300 mg/d，6個(gè)月。依據(jù)6個(gè)月后患者為患者進(jìn)行的DSA復(fù)查結(jié)果、以及出、凝血時(shí)間等，調(diào)整使用藥物的劑量，同時(shí)對(duì)患者實(shí)施臨床以及DSA造影隨訪。

2 結(jié)果

在為患者提供治療后，通過造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)，支架植入處血流有顯著變化，同時(shí)夾層擴(kuò)張?zhí)幙s小。在手術(shù)過程中，沒有發(fā)生血栓事件，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血，僅發(fā)生1例嚴(yán)重血管痙攣對(duì)比劑滯留，在使用罌粟堿后能夠迅速減輕。在隨訪時(shí)，大部分患者的頭暈癥狀消失或是緩解，同時(shí)患者在術(shù)前存在的飲水嗆咳癥狀消失或是緩解，僅有1例沒有發(fā)生變化。通過造影隨訪發(fā)現(xiàn)，采用雙支架輔助彈簧圈治療的1例患者動(dòng)脈瘤沒有再通情況；多支架治療后，有8例夾層動(dòng)脈能夠恢復(fù)到正常，同時(shí)，6例擴(kuò)張部分有顯著變小。

3 討論

椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病率較低，其有關(guān)病因以及造影像學(xué)的診斷文獻(xiàn)很多，臨床表現(xiàn)更是多種多樣，例如自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血以及椎-基底系統(tǒng)缺血、占位效應(yīng)、頭疼等，其中最為常見的臨床癥狀為一側(cè)頭疼或者是頸部出現(xiàn)疼痛等。在本次研究中，對(duì)于患者的檢查發(fā)現(xiàn)：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血少，但是占位效應(yīng)與后循環(huán)缺血情況較為顯著。大部分患者的臨床表現(xiàn)均為頭暈以及心走不穩(wěn)、飲水過程發(fā)生嗆咳等，并且其情況不斷加重。影像學(xué)表現(xiàn)：MRI結(jié)果顯示，患者的血栓性夾層清清晰，其中有4例存在占位效應(yīng)，腦干受壓存在輕度位移現(xiàn)象。

在為患有椎-基底動(dòng)脈巨大夾層動(dòng)脈瘤患者實(shí)施多支架技術(shù)治療過程中，應(yīng)該要注意幾點(diǎn)：①要考慮支架具有一定的支撐力；②支架需要有足夠的柔軟度，以保障能夠順利到位；③采用的支架要有足夠大的直徑與長度；④支架的網(wǎng)孔需要盡可能的密集。支架的選擇對(duì)于患者的治療效果有著密切的關(guān)系，應(yīng)該依據(jù)患者動(dòng)脈瘤瘤頸的寬度、與載動(dòng)脈管徑以及走行、迂曲的程度來判斷。①對(duì)于無重要分支及穿支較少的節(jié)段，可以采用多層支架重疊置入。以增強(qiáng)支撐力，同時(shí)進(jìn)一步減緩?qiáng)A層動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流速度，但是也會(huì)對(duì)穿支的血流造成影響；②對(duì)于體積較大，并且占位明顯或者是不容易固定彈簧圈的情況，可以選擇采用雙支架輔助彈簧圈，先置入支架再在支架腔內(nèi)填塞彈簧圈，有利于降低彈簧圈的使用用量同時(shí)增加其穩(wěn)固性。在采用支架輔助彈簧圈的過程中，可以將微導(dǎo)管放置于瘤腔內(nèi)，釋放首枚彈簧圈但是暫不解脫，隨后再釋放支架，解脫彈簧圈，并填入后續(xù)彈簧圈直至完全栓塞。對(duì)于一些復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療，需要先把支架系統(tǒng)輸入遠(yuǎn)端，然后填塞1枚或者是多枚彈簧圈，隨后將支架輸送至滿意位置，逐漸填塞彈簧圈和逐漸釋放支架，直到彈簧圈充分覆蓋瘤頸后再徹底釋放支架。此方法具有提高瘤頸處彈簧圈密度的優(yōu)點(diǎn)?？紤]到支架仍然會(huì)具有支撐力查以及血流動(dòng)力學(xué)影響小等有關(guān)問題，需要采用長支架整體覆蓋夾層動(dòng)脈瘤，保障支架的遠(yuǎn)端以及近端能夠達(dá)到動(dòng)脈的正常部分，在第一個(gè)支架內(nèi)重疊套上第2個(gè)支架，部分重疊，需要覆蓋夾層的主體部分，以達(dá)到增強(qiáng)支撐力以及封閉夾層開口、改變血流方向等功能。

椎-基底動(dòng)脈巨大夾層動(dòng)脈瘤多支架治療技術(shù)，其本質(zhì)上是做到了密網(wǎng)支架的功能，也就是血流導(dǎo)向裝置的作用原理。本次研究結(jié)果顯示，采用多支架治療技術(shù)的椎-基底動(dòng)脈巨大夾層動(dòng)脈瘤的大部分患者，在實(shí)施手術(shù)后能夠在較短的時(shí)間內(nèi)，臨床癥狀消失或是有顯著的改善，夾層顯著變小；患者的動(dòng)脈管腔因?yàn)橹Ъ艿囊蛩?，其形態(tài)產(chǎn)生了變化，變粗的動(dòng)脈顯著變小了，或是恢復(fù)到正常的狀態(tài)，但是，對(duì)于長期的治療效果，還需要進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪觀察。

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編輯/張燕