老年人膽道結(jié)石合并膽道感染的臨床分型及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

曹健

【摘要】 目的：探討老年人膽道結(jié)石合并膽道感染的臨床分型及手術(shù)選擇時(shí)機(jī)。方法：回顧性選擇膽道結(jié)石合并膽道感染老年患者50例，根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)分為急性重癥膽道感染、先兆型急性重癥膽道感染、輕癥膽道感染，分別列為A、B、C組，并根據(jù)臨床及影像學(xué)表現(xiàn)采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)與膽囊切除膽總管切開(kāi)取石術(shù)。結(jié)果：（1）A、B、C三組患者分別為8例（16%）、22例（44%）、20例（40%），A、B組膽囊+膽管結(jié)石發(fā)生率為37.50%、36.36%，高于C組的30.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（2）A、B、C三組患者術(shù)后住院時(shí)間為（24.63±4.89）、（17.65±3.22）、（10.75±2.25）d，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（3）A、B、C三組患者殘石率分別為25.00%、18.18%、5.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（4）A、B、C三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為37.50%、18.18%、5.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：膽道結(jié)石易誘發(fā)急性膽道感染，合并先兆型急性重型膽道感染患者早期手術(shù)效果優(yōu)于合并急性重型膽道感染者，合并輕癥膽道感染者術(shù)后康復(fù)快，安全性最高。

【關(guān)鍵詞】 老年； 膽道結(jié)石； 膽道感染

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.017 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）30-0030-02

膽道結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)病、高發(fā)病之一，包括肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，其中膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石易誘發(fā)膽道感染，引起明顯的臨床癥狀，是外科手術(shù)治療的重點(diǎn)[1]。近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年患者膽道結(jié)石發(fā)病率相對(duì)較高，機(jī)體各項(xiàng)生理功能相對(duì)減退，免疫力下降，對(duì)合并膽道感染患者進(jìn)行準(zhǔn)確分型，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)獲得良好治療效果具有重要的臨床意義[2-3]，本研究回顧性選擇膽道結(jié)石合并膽道感染的老年患者，觀察其臨床分型，分析手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院普外科收治的50例老年膽道結(jié)石合并膽道感染患者，其中男32例，女18例，年齡61～83歲，平均（69.56±8.37）歲。均經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查，確診為膽道結(jié)石合并膽道感染，均無(wú)手術(shù)禁忌證（不含術(shù)前PTCD引流者）。本研究上報(bào)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)同意，并與患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 分型標(biāo)準(zhǔn)及分組

參照劉維政等[1]報(bào)道的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型診斷：（1）急性重癥膽道感染：包括確診型膽囊炎穿孔與確診型急性重癥膽管炎，①確診型膽囊炎穿孔：既往膽囊炎并有右上腹甚至全腹腹肌緊張及反跳痛，影像學(xué)提示膽囊穿孔，腹腔穿刺抽出膿液或膽汁；②急性重癥膽管炎（ACST）：出現(xiàn)精神癥狀，脈搏超過(guò)120次/min，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)20×109/L，體溫高于39 ℃或低于36 ℃，膽汁為膿性，術(shù)中證實(shí)膽管內(nèi)壓力明顯增高，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。（2）先兆型急性重癥膽道感染：①先兆型膽囊炎穿孔。膽囊炎癥狀明顯，但不能證實(shí)膽囊穿孔，脈搏、呼吸明顯加快伴右上腹局限性腹肌緊張、反跳痛。②先兆型ACST：急性膽管炎癥狀明顯，尚無(wú)休克、無(wú)精神癥狀，脈搏轉(zhuǎn)弱及以下1項(xiàng)或1項(xiàng)以上：脈率≥120次/min，呼吸≥30次/min，WBC≥2.0×109/L。（3）輕癥膽道感染：以上兩型膽道感染之外的膽道感染，包括慢性膽囊炎、單純性急性結(jié)石性膽囊炎及輕癥膽管炎。

膽道結(jié)石合并急性重癥膽道感染患者列為A組；合并先兆型急性重癥膽道感染列為B組；合并輕癥膽道感染列為C組。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)上述分型結(jié)果及患者個(gè)體情況，采用不同的手術(shù)方法治療，膽囊穿孔、ACST行急診手術(shù)；合并先兆型急性重型膽道感染者經(jīng)抗炎治療24 h無(wú)效者，立即行手術(shù)治療；輕癥膽道感染給予積極保守治療后，行擇期手術(shù)。合并肝內(nèi)結(jié)石者應(yīng)用膽道鏡盡量取凈結(jié)石。對(duì)先兆型急性重癥膽道感染和輕癥膽道感染在保守治療過(guò)程中出現(xiàn)先兆型急性重癥膽道感染時(shí)，保守治療24 h無(wú)好轉(zhuǎn)者則應(yīng)果斷行手術(shù)治療。具體術(shù)式包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)與膽囊切除膽總管切開(kāi)取石術(shù)，膽囊切除和膽總管切開(kāi)取石之后，均置T型管引流，所有患者術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察納入研究的膽道結(jié)石合并膽道感染患者的臨床分型分布及一般資料；（2）比較A、B、C三組患者術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后殘石率；（3）比較A、B、C三組患者術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所選患者臨床分型分布及一般資料比較

A、B、C三組患者分別為8例（16%）、22例（44%）、20例（40%），A、B組膽囊+膽管結(jié)石發(fā)生率為37.50%、36.36%，高于C組的30.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 A、B、C三組患者術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后殘石率比較

A、B、C三組患者術(shù)后住院時(shí)間A組長(zhǎng)于B、C兩組，B組長(zhǎng)于C組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A、B、C三組患者殘石率分別為25.00%、18.18%、5.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 A、B、C三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

A、B、C三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率分別為37.50%、18.18%、5.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=19.87，P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

膽道結(jié)石合并膽道感染是60歲以上老年人群常見(jiàn)的肝膽外科感染性疾病，發(fā)病率高達(dá)30%以上[4]，老年患者免疫功能降低，對(duì)疼痛不敏感，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及體溫反應(yīng)敏感性差，臨床上早期診斷存在一定困難，同時(shí)部分患者病情進(jìn)展迅速，易引起嚴(yán)重的菌血癥或膿毒血癥等，具有較高的病死率，對(duì)人體的危害極大[5-6]。目前臨床治療膽道結(jié)石并膽道感染大多采用手術(shù)治療的方式[7]。但是，準(zhǔn)確的判斷病情，把握最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，對(duì)獲得滿意治療效果，早期康復(fù)，避免并發(fā)癥具有重要的臨床價(jià)值[8]。

針對(duì)三型膽道感染患者選擇不同的手術(shù)時(shí)機(jī)，發(fā)現(xiàn)急性重癥膽道感染的患者術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)，殘石率較高，先兆型急性重癥膽道感染住院時(shí)間相對(duì)縮短，殘石率明顯降低，同時(shí)先兆型急性重癥膽道感染患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于急性重癥膽道感染患者，一方面說(shuō)明把握先兆型急性重癥膽道感染的診斷對(duì)獲得良好預(yù)后，促進(jìn)患者早期康復(fù)具有重要臨床意義；另一方面，把握先兆型急性重癥膽道感染有助于提高手術(shù)安全性。進(jìn)一步與輕癥膽道感染患者比較發(fā)現(xiàn)，輕癥膽道感染的患者采取擇期手術(shù)，術(shù)前給予抗感染、基礎(chǔ)疾病治療，術(shù)后康復(fù)更快，并發(fā)癥更低，提示早期篩查膽道結(jié)石，發(fā)現(xiàn)輕癥膽道感染，及時(shí)的采取主動(dòng)治療方案，可以取得最佳的臨床效果。分析原因認(rèn)為，一方面老年患者多臟器功能減低，極易導(dǎo)致爆發(fā)性感染的可能，早期發(fā)現(xiàn)，可避免膽囊穿孔、膽管急性化膿感染引起的腹腔積膿、膿毒血癥及菌血癥，對(duì)減輕手術(shù)難度，減少創(chuàng)傷具有重要幫助。另一方面，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在先兆型急性重癥膽道感染、輕癥膽道感染階段，老年患者全身免疫系統(tǒng)破壞相對(duì)較輕，對(duì)心、肝、腎等臟器功能影響輕微，在促進(jìn)早期康復(fù)，避免術(shù)后用藥困難等方面具有一定臨床意義。

綜上所述，老年膽道結(jié)石合并膽道感染的臨床分型較為復(fù)雜，膽道結(jié)石易誘發(fā)急性膽道感染，合并先兆型急性重型膽道感染早期手術(shù)效果優(yōu)于合并急性重型膽道感染者，合并輕癥膽道感染者術(shù)后康復(fù)快，安全性最高，及時(shí)準(zhǔn)確地臨床分型對(duì)指導(dǎo)制定手術(shù)方案具有重要的臨床價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]劉維政，馬吉安.膽道結(jié)石并膽道感染的臨床分型及手術(shù)時(shí)機(jī)[EB/OL].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2014，8（3）：245-247.

[2]李喆，宋京海，華彬，等.結(jié)構(gòu)脂肪乳的腸外營(yíng)養(yǎng)支持在高齡老年膽道感染患者急性期治療中的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（2）：165-167.

[3]蔡秀軍，劉金鋼，張學(xué)文.膽道感染及其處理原則[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31（9）：877-879.

[4]于聰慧，梅建民，余昌中，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療繼發(fā)性膽道結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（9）：732-734.

[5]袁小偉，張震生，吳奕強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的術(shù)式選擇[J].中華普通外科雜志，2013，28（11）：822-825.

[6]羅程，陳琪，李波.膽道系統(tǒng)的損傷及修復(fù)方式研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（16）：2594-2596.

[7]敖勁，曾令雯，蔡爭(zhēng)，等.急性梗阻性化膿性膽管炎經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后死亡原因分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2015，24（8）：1195-1197.

[8]易杰明，關(guān)養(yǎng)時(shí).膽道梗阻后炎癥反應(yīng)發(fā)生的過(guò)程及機(jī)制[J].中國(guó)普通外科雜志，2012，21（5）：607-610.

（收稿日期：2016-06-02）