腹腔鏡探查術在急腹癥和閉合性腹部損傷中的運用

張玖福

【摘要】 目的：研究腹腔鏡探查術對急腹癥及閉合性腹部損傷的診斷及治療的價值。方法：對具有急診剖腹探查術指征的17例不明確診斷的急腹癥及閉合性腹部損傷患者進行腹腔鏡探查術，根據(jù)腹腔鏡探查術結果明確診斷，并決定下一步治療方案。結果：5例患者經(jīng)腹腔鏡探查無手術指征，行保守治療；12例行手術治療，無嚴重術后并發(fā)癥和死亡發(fā)生。結論：腹腔鏡探查術不僅能對外科急腹癥和閉合性腹部損傷達到明確診斷的目的，從而避免不必要的剖腹探查，并且能對需手術治療的病變于腹腔鏡下手術治療，達到“一箭雙雕”的效果，具有良好的臨床應用價值，值得臨床上進一步推廣運用。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 急腹癥； 腹部； 閉合性腹部損傷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.089 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）30-0155-02

早期明確急腹癥及閉合性腹部損傷患者的診斷在普外科臨床中仍是難點之一[1-5]?；颊呷粼缙谀苊鞔_診斷，則可及時接受有效治療。診斷不明確行剖腹探查術會增加無需手術患者的痛苦，導致術后并發(fā)癥的出現(xiàn)，增加患者的痛苦及經(jīng)濟負擔[6-10]。筆者所在醫(yī)院外科病區(qū)自2010年開展腹腔鏡手術以來，由于經(jīng)驗不足等原因，剛開始時局限于腹腔鏡膽囊切除術，待經(jīng)驗積累后，已逐步應用于急腹癥和閉合性腹部損傷的診斷和治療。筆者所在醫(yī)院外科病區(qū)已使用腹腔鏡對17例術前診斷困難的急腹癥及閉合性腹部損傷患者進行探查，通過腹腔鏡探查的應用，一方面避免了不必要的手術，另一方面對病變行腹腔鏡手術治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本研究共有17例患者，這17例患者術前均診斷困難，有急診剖腹探查術的指征，這些患者行腹腔鏡探查術的指征如下：急腹癥癥狀體征不典型、診斷尚難明確；閉合性腹部損傷，術前實驗室及影像學檢查難以明確損傷部位[11-14]。本研究納入的患者行腹腔鏡探查術后均獲得明確，從而下一步治療計劃的制定就變得比較容易（手術或保守治療）。術后并發(fā)癥的嚴重程度采用國際上通用的Clavien–Dindo分級標準，該分級標準根據(jù)術后并發(fā)癥的嚴重程度，將其分為5個級別。定義如下：1級定義為并發(fā)癥可通過口服藥物或換藥、導尿等治愈（如術后低熱、術后尿潴留、切口感染）；2級定義為并發(fā)癥需使用靜脈輸注藥物才能治愈（如肺炎、腹腔感染）；3級定義為并發(fā)癥需通過介入、內(nèi)鏡或手術才能治愈（如術后腹腔內(nèi)大出血）；4級定義為多器官功能衰竭需入住重癥監(jiān)護病房；5級定義為手術導致的死亡。輕微并發(fā)癥定義為1級和2級，嚴重并發(fā)癥定義為3、4級和5級[15-21]。

2 結果

根據(jù)行腹腔鏡探查術的結果，治療計劃如下。5例患者行保守治療：原發(fā)性腹膜炎1例，急性盆腔炎2例，大網(wǎng)膜挫傷2例。需手術的患者為12例。其中十二指腸潰瘍穿孔4例，均于腹腔鏡下行穿孔修補術；外傷性腸破裂3例，開腹行部分小腸切除、吻合術。急性闌尾炎5例，4例行腹腔鏡闌尾切除術；1例因術中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連腸管高度水腫、闌尾化膿穿孔腹腔積液遂中轉手術，本組病例均無嚴重術后并發(fā)癥和死亡發(fā)生。6例患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，經(jīng)保守治療均痊愈。

3 討論

隨著現(xiàn)代影像診斷設備及技術的逐步提高，與上世紀相比較，絕大多數(shù)的急腹癥及閉合性腹部損傷患者大多可以通過病史、癥狀、體征和現(xiàn)代化的影像檢查獲得明確診斷從而避免不必要的剖腹探查，然而，目前的影像學設備仍然存在一定的局限性，臨床實踐上，仍然有部分患者只有通過剖腹探查術才能明確診斷，雖然明確了診斷，但是剖腹探查術必然對機體存在一定的損傷，且存在術后并發(fā)癥及術后死亡可能[22-26]。但是對這部分患者若不行積極的治療，則可能延誤病情乃至危及生命。隨著腹腔鏡技術在臨床上的廣泛應用，腹腔鏡探查術已經(jīng)應用于急腹癥及閉合性腹部損傷的診斷及治療。腹腔鏡探查術其優(yōu)勢在于能以很小的創(chuàng)傷為代價，即可直接觀察腹腔內(nèi)病變，從而決定下一步治療方案[27-29]。本組患者術前均診斷困難，但在腹腔鏡探查術下全部得到確診。這提示腹腔鏡技術對通過常規(guī)影像學檢查及診斷性急腹癥和閉合性腹部損傷的診斷和治療方案的選擇有著較大的優(yōu)勢，例如本研究中2例育齡期女性患者，由于癥狀不典型，術前行相關實驗室及器械檢查均高度懷疑為急性闌尾炎，但在腹腔鏡探查證實均為急性盆腔炎，采用抗菌藥物可治療，從而避免了不必要的開腹手術治療，從而也避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

診斷閉合性腹部損傷在臨床上常規(guī)采用的輔助檢查手段有彩超、CT、磁共振平掃以及診斷性腹腔穿刺，然而受到分辨度及基層醫(yī)院檢查人員水平等因素的限制，這些輔助檢查并非能達到100%的診斷符合率。一度有部分學者認為診斷性腹腔灌洗可明確診斷，然而在臨床實踐中仍有部分患者難以明確診斷[30-31]。

微創(chuàng)和器官移植是21世紀外科的發(fā)展方向之一。腹腔鏡技術的問世，能使得患者以最小的創(chuàng)傷代價獲得最佳的診治效果[2-9]。在大型三甲教學醫(yī)院，腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊結石及膽囊炎的首選。由于腹腔鏡手術對手術醫(yī)師的手術技術要求較高，因此若手術中主刀醫(yī)師在腹腔鏡下難以完成手術，此時需中轉開腹，不能盲目追求較低的中轉率，目前在臨床上存在部分醫(yī)師盲目追求極低的中轉率的情況，這種情況應該避免。

臨床上應用腹腔鏡探查術需注意以下幾個技術問題，第一，麻醉：宜采用氣管插管全身麻醉；第二，腹腔鏡及器械入路：腹腔鏡手術是通過一個觀察孔和幾個操作孔完成的，孔的位置確定十分重要，直接關系到手術的成敗。因此應根據(jù)不同手術選定不同入路，操作孔選定要根據(jù)以下原則：孔應與術區(qū)相距10～15 cm，方便操作；孔應分布在鏡兩側，且彼此相距至少8 cm，以免互相干擾操作；不可在鏡正前或后方插入操作的套管針，以免影響視野和操作；第三，關于氣腹壓力：氣腹壓力不可過高，一般為1.3～2.0 kPa，避免氣腹壓力過高導致氣栓形成；第四，探查順序宜按照系統(tǒng)、全面、仔細的原則，以防漏診[2-10]。腹腔鏡探查術的指征與傳統(tǒng)剖腹探查術沒有根本的區(qū)別，只是由于手術操作技術的不同而受到一定限制。筆者認為，有剖腹探查術指征且血液動力學基本穩(wěn)定者，均可行腹腔鏡下探查術以明確診斷及行相應的治療。endprint

參考文獻

[1] Navez B，Navez J.Laparoscopy in the acute abdomen[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2014，28（1）：3-17.

[2] Jimenez Rodriguez R M，Segura-Sampedro J J.Laparoscopic approach in gastrointestinal emergencies[J].World J Gastroenterol，2016，22（9）：2701-2710.

[3] Mandrioli M，Inaba K，Piccinini A，et al.Advances in laparoscopy for acute care surgery and trauma[J].World J Gastroenterol，2016，2（2）：668-680.

[4] Rockall T A，Demartines N.Laparoscopy in the era of enhanced recovery[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2015，28（1）：133-142.

[5] Tanis P J，Buskens C J，Bemelman W A.Laparoscopy for colorectal cancer [J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2015，28（1）：29-39.

[6] Agresta F，Ansaloni L，Baiocchi G L，et al.Laparoscopic approach to acute abdomen from the Consensus Development Conference of the Società Italiana di Chirurgia Endoscopica e nuove tecnologie（SICE），Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani（ACOI），Società Italiana di Chirurgia（SIC），Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma （SICUT），Società Italiana di Chirurgia nell'Ospedalità Privata（SICOP），and the European Association for Endoscopic Surgery（EAES）[J].Surg Endosc，2012，26（8）：2134-2164.

[7] Sneider E B，Cahan M A，Litwin D E.Laparoscopic repair of acute surgical diseases in the 21st century[J].Minerva Chir，2010，65（3）：275-296.

[8] Stefanidis D，Richardson W S，Chang L，et al.The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions：an evidence-based review[J].Surg Endosc，2009，23（1）：16-23.

[9]李陽，孫士錦，張連陽，等.腔鏡技術在腸道損傷診治中的應用[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17（1）：80-84.

[10]龐敬輝.腹腔鏡探查在閉合性腹部創(chuàng)傷中的臨床應用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（12）：1107-1109.

[11]楊越濤，馬柏強，王孟，等.腹部創(chuàng)傷腔鏡診療31例臨床分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014，16（4）：301-303.

[12]李永雙，楊大業(yè)，鄭元，等.腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷診治中的應用[J].腹部外科，2014，27（4）：301-303.

[13]劉金彩，馮陽陽.腹腔鏡探查急腹癥的臨床效果探討[J].當代醫(yī)學，2016，22（6）：60-61.

[14]政峰，肖長春，郭坤鵬，等.老年人急腹癥手術短期預后影響因素分析[J].中國基層醫(yī)藥，2016，23（1）：110-113.

[15]李國權，溫養(yǎng)澤.腹腔鏡在基層醫(yī)院急腹癥治療中的應用研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，8（7）：86-87.

[16]趙成進，劉蓉，黨星波，等.腹腔鏡在急腹癥中的應用[J].陜西醫(yī)學雜志，2015，20（1）：70-72.

[17]寧寧，夏紹友，馬冰，等.腹腔鏡技術在胃腸外科急腹癥中的應用[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（10）：960-962.

[18]王俊，任艷軍.腹腔鏡技術在老年外科急腹癥診治中臨床療效的分析[J].浙江臨床醫(yī)學，2015，17（9）：1516-1517.

[19]張福昌.腹腔鏡在急腹癥診斷與治療中的應用效果分析[J].中國基層醫(yī)藥，2015，22（21）：3328-3329.

[20]高文濤，吳峻立，蔣奎榮，等.復雜急腹癥的腹腔鏡手術經(jīng)驗[J].中華普通外科雜志，2014，29（12）：930-933.

[21]永海，陳美蘭，居熱提，等.腹腔鏡治療急腹癥患者的臨床效果[J].中外醫(yī)學研究，2016，14（5）：15-16.

[22]方勇木，蔡振強.以右下腹痛首診的相關急腹癥528例分析[J].中外醫(yī)學研究，2015，13（33）：13-15.

[23]蘇耀榮，李超，趙景林，等.腹腔鏡在普外科急腹癥診斷與治療中的臨床應用價值[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（11）：34-35.

[24]梁曉悅，吳木富，莊君燦，等.550例老年急腹癥患者的診療分析[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（29）：26-28.

[25]陳小茶.腹腔鏡結直腸癌根治術與同期開腹手術對比的單中心回顧性研究[J].中外醫(yī)學研究，2016，14（5）：110-111.

[26]趙波.腹腔鏡和開腹闌尾切除術在治療穿孔性闌尾炎中的手術效果觀察[J].中外醫(yī)學研究，2015，13（29）：36-37.

[27]張慶鵬，衛(wèi)勃，陳凜，等.腹腔鏡在65歲以上胃腸外科急腹癥患者手術中的應用[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（8）：797-800.

[28]范宇華，胡培燦，饒昊，等.經(jīng)腹腔鏡探查術在38例腹部創(chuàng)傷患者的應用體會[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（5）：955-956.

[29]張連陽.腹部創(chuàng)傷的診斷與治療[J].中華消化外科雜志，2014，13（12）：923-925.

[30]陳世欽.腹腔鏡探查在閉合性腹部創(chuàng)傷中的臨床應用[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2015，9（12）：57-58.

[31]中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷專委會，中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會多發(fā)傷醫(yī)師專委會.腹部創(chuàng)傷腔鏡診療規(guī)范專家共識[J].中華創(chuàng)傷雜志，2016，32（6）：493-496.

（收稿日期：2016-06-13）endprint