高壓力家庭無創(chuàng)通氣對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效研究

李強　饒常紅　黃渤

【摘要】 目的：研究高壓力家庭無創(chuàng)通氣對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效。方法：選取2013年7月-2016年2月因慢性阻塞性肺急性加重且合并Ⅱ型呼吸衰竭在本科室住院，經(jīng)治療后病情平穩(wěn)仍伴有二氧化碳潴留的患者36例。按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各18例。兩組患者均出院后在家中繼續(xù)使用無創(chuàng)通氣，試驗組使用高吸氣壓力，對照組使用常規(guī)吸氣壓力，比較治療前與治療6個月后兩組患者的FVC、FEV1、PaCO2、PaO2數(shù)值及呼吸困難評分。結(jié)果：兩組治療后的PaCO2、PaO2與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且試驗組治療后的PaCO2、PaO2與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而試驗組治療后的FVC、FEV1與治療前及對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組治療后呼吸困難評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：高壓力家庭無創(chuàng)通氣對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者降低二氧化碳潴留比低壓力效果更好，但兩者對肺功能和運動耐力改善無差異。

【關(guān)鍵詞】 高壓力； 家庭無創(chuàng)通氣； 慢性阻塞性肺疾?。?呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，它嚴重影響患者的生命質(zhì)量，致死率非常高，給患者家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[1]。穩(wěn)定期慢阻肺根據(jù)患者分期給予不同藥物治療，已被國內(nèi)外指南推薦，對于重度或極重度慢阻肺伴慢性呼吸衰竭的患者，常給予無創(chuàng)通氣，文獻[2-4]證明無創(chuàng)正壓通氣對改善慢阻肺的呼吸肌疲勞，降低高碳酸血癥、提高膈肌收縮率有較好的作用；而對于長期家庭無創(chuàng)通氣是否對上述患者獲益，目前仍有爭論[5-6]。最近國外文獻[7]報道高壓力（指吸氣壓>18 cm H2O）家庭無創(chuàng)通氣，對改善慢阻肺合并高碳酸血癥有較好的效果，本文旨在進一步探討高壓力家庭無創(chuàng)通氣對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病合并高碳酸血癥的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2013年7月-2016年

2月因慢阻肺急性加重且合并Ⅱ型呼吸衰竭在本科室住院患者，經(jīng)治療后病情平穩(wěn)，入選標準：（1）符合慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）重度穩(wěn)定期慢阻肺診斷標準；（2）伴有輕中度二氧化碳潴留（PaCO2 50～70 mm Hg）；（3）年齡均大于45歲；（4）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，入選患者均簽署了知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重心衰、冠心病、高血壓病、腦血管疾?。唬?）不愿配合使用呼吸機的患者；（3）年齡大于75歲。最終入選患者36例，其中男28例，女8例，中位年齡58歲，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各18例。兩組的年齡、肺功能FVC、FEV1、PaCO2、PaO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者均采用家庭無創(chuàng)通氣方法。具體方法如下：患者出院前自行采購BiPAP呼吸機，一般推薦使用飛利浦偉康公司或德國萬勝公司，之后在住院期間指導患者或家屬掌握呼吸機使用方法，并開始使用，呼吸機均采取S/T模式，并使用口鼻面罩。試驗組呼吸機吸氣壓先給予低壓（一般從10 cm H2O開始），待患者適應(yīng)后逐漸升高壓力，最終采用高壓力（18～27 cm H2O），而對照組吸氣壓力采用低壓力（10～18 cm H2O），兩組呼氣壓均給予4～5 cm H2O，同時面罩給予一定流量氧氣（5 L/min以下），兩組患者在家中常規(guī)使用吸入性藥物噻托溴銨和福莫特羅/布地奈德。之后每周電話隨訪，均隨訪6個月。

1.3 觀察指標 （1）兩組患者在本研究前和研究結(jié)束均測定FVC、FEV1，采用德國科士邁肺功能儀測量，測定前吸入支氣管擴張劑，每人測量3次，取最佳值。（2）所有患者研究前后均在不吸氧情況下行血氣分析檢測，取患者橈動脈血，在全自動血氣分析儀行血氣分析，記錄測定的PaCO2、PaO2數(shù)值。（3）呼吸困難評分。參照慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版），采用改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷對所有患者研究前后呼吸困難評分，具體評分標準如下：0級，只有在劇烈運動時感到呼吸困難；1級，在平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短；2級，由于氣短，平地行走時比同齡人慢，或者需要停下來休息；3級，在平地上步行100 m或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣；4級，因為嚴重呼吸困難而不能離開家，或者當穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難。所有患者在研究前后均行呼吸困難評分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者無創(chuàng)通氣時間和吸氣壓力比較 兩組吸氣圧力比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組的通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組無創(chuàng)通氣治療前后指標變化比較 治療前，兩組FVC、FEV1、PaCO2、PaO2、呼吸困難評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組PaCO2、PaO2與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且試驗組的PaCO2、PaO2與對照組比較，差異也均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但試驗組的FVC、FEV1與治療前及對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組治療后呼吸困難評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

慢阻肺由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔重，已成為全球一個重要的公共衛(wèi)生問題。2008年慢阻肺已成為美國第三大死亡原因，估計到2020年，慢阻肺也將位居全球死亡原因第三位[1]。我國一項對7個地區(qū)20 245名成年人的調(diào)查，結(jié)果顯示40歲以上成年人患病率高達8.2%[1]，鑒于我國人口基數(shù)大，患病人數(shù)也是驚人的。慢阻肺急性加重期患者出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭，使用無創(chuàng)通氣，已被大量高質(zhì)量的循證醫(yī)學依據(jù)證實為最佳治療手段之一[8-9]。而對于慢阻肺穩(wěn)定期合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，是否需要持續(xù)使用無創(chuàng)通氣，有許多正反兩方面的文獻報道。Simonds[5]、Clini等[10]、周琴等[11]的研究結(jié)果表明，長期家庭無創(chuàng)通氣可明顯改善慢阻肺患者白天的PaO2和PaCO2，Budweiser等[12]的前瞻性研究也表明家庭無創(chuàng)正壓通氣可以改善患者的生存率，而且越嚴重的患者受益越大，此外Tuggey等[13]的研究證明無創(chuàng)通氣能夠降低患者的再入院率以及因急性加重而產(chǎn)生的醫(yī)療費用。但是Wijkstra等[6]報道對穩(wěn)定期慢阻肺患者隨機對照研究的Meta分析結(jié)果提示，3個月的夜間無創(chuàng)通氣不能改善患者肺功能和動脈血氣。Struik等[14]對7項有關(guān)家庭無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞肺疾病穩(wěn)定期的隨機對照研究進行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)無論是3個月還是12個月的隨訪期，無創(chuàng)正壓通氣組與標準治療組相比，兩組患者PaCO2、PaO2、6 min步行試驗健康相關(guān)生活質(zhì)量、FEV1、FVC、最大吸氣壓力和睡眠質(zhì)量等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Kolodziej等[15]研究得出正反兩方面的結(jié)果，引起學術(shù)界的爭議。但是2009年德國學者Windish等[7]報道使用高壓力無創(chuàng)通氣能明顯改善慢阻肺穩(wěn)定期患者的二氧化碳潴留和延緩肺功能下降。同樣Lukácsovits等[16]和Struik等[17]也報道高壓力無創(chuàng)通氣可以顯著降低慢阻肺患者的PaCO2；后一項研究是目前為止較大的隨機、對照、多中心的前瞻性研究。2015年Windisch等[18]綜合最近幾年研究再次報道高壓力無創(chuàng)通氣能明顯改善患者的氧合，降低二氧化碳潴留。慢阻肺患者往往存在肺通氣和肺換氣功能障礙，因此，終末期患者會出現(xiàn)合并缺氧和二氧化碳潴留的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭患者給予長期氧療（LTOT）可以改善這類患者的長期生存率，已被文獻[19]證實，而對于因慢阻肺引發(fā)的慢性Ⅱ型呼吸衰竭，給予長期無創(chuàng)通氣文獻[6，14]報道認為不能改善患者的長期生存率，但Windisch等[7]認為與這些文獻研究呼吸機通氣壓力設(shè)置水平過低，不足以糾正升高的二氧化碳分壓水平有關(guān)，因此他建議使用高壓力無創(chuàng)通氣；其研究指出，積極高壓無創(chuàng)通氣（吸氣壓>18cm H2O，一般在20～30 cm H2O）可以有效改善慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者轉(zhuǎn)歸；并明顯改善長期生存率和健康生活質(zhì)量。Windisch等[7]認為長期無創(chuàng)通氣治療可能通過以下三個機制：呼吸肌靜息理論、呼吸中樞對CO2敏感性重置以及呼吸力學的改變從而降低升高的PaCO2水平，改善擴張的毛細血管前括約肌，并減少呼吸氣道水腫的發(fā)生（氣道水腫的減少可明顯改善呼吸力學）。此外，無創(chuàng)通氣也可通過開放慢性纖維化氣道來改善肺功能。因此其認為長期高壓無創(chuàng)通氣治療可以顯著改善患者的生存率、肺康復轉(zhuǎn)歸和健康相關(guān)生活質(zhì)量，患者從長期無創(chuàng)通氣治療中獲益。endprint

本研究顯示試驗組和對照組在治療前后比較，PaCO2和PaO2改善上有顯著差異表明無創(chuàng)通氣治療效果較好，尤其是高壓力組與對照組比較治療效果更佳，與文獻[5，10-11]報道基本一致，文獻[20-21]也認為在Ⅱ型呼吸衰竭組患者使用家庭無創(chuàng)通氣，能顯著改善患者的PaCO2水平，與本研究結(jié)果類似。但是本研究也顯示兩組治療前后FVC、FEV1數(shù)值和呼吸困難評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與文獻[14]報道相似，考慮可能與本研究入選患者均為重度慢性阻塞性肺疾病患者，肺功能和呼吸困難評分均較差，在短時間內(nèi)兩組治療后數(shù)據(jù)臨床上有明顯改善，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；當然本研究樣本量也較少，也可能對研究結(jié)果有一定影響，希望今后進一步加大樣本量繼續(xù)開展研究，并增加隨訪時間。此外本研究患者無創(chuàng)通氣時間是否可以適當延長或者增加夜間通氣時間，有可能取得更好的效果，有待今后進一步研究。

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（收稿日期：2016-10-09） （本文編輯：張爽）

Study of the Efficacy of High-intensity Non-invasive Ventilation in Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients with Type Ⅱ Respiratory Failure/LI Qiang，RAO Chang-hong，HUANG Bo.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：027-030

【Abstract】 Objective：To study the efficacy of high-intensity non-invasive ventilation in stable chronic obstructive pulmonary disease patients with type Ⅱ respiratory failure.Method：36 patients with chronic obstructive pulmonary exacerbation and type Ⅱ respiratory failure in our department from July 2013 to February 2016 were selected，after treatment，the disease was still stable with carbon dioxide retention.According to the random number table method，they were divided into the experimental group and control group，each of 18 cases.Two groups of patients were discharged from hospital at home to continue the use of noninvasive ventilation，the experimental group used the high-inspiratory pressure，the control group used the conventional inspiratory pressure，before and after treatment for 6 months，the FVC，F(xiàn)EV1，PaCO2，PaO2 and dyspnea scores in the two groups were compared.Result：After treatment，the two groups of PaCO2 and PaO2 compared with before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05），and the PaO2，PaCO2 of the experimental group compared with control group，the differences were statistically significant（P<0.05），but the FEV1 and FVC of experimental group compared with before treatment and control group，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After treatment，between the dyspnea score of the two groups compared，there was no significant difference（P>0.05）.Conclusion：To stable chronic obstructive pulmonary disease patinets with type Ⅱ respiratory failure home high-intensity non-invasive ventilation can better decrease carbon dioxide retention，but it cant better improve lung function and exercise power.

【Key words】 High-intensity； Family non-invasive ventilation； Chronic obstructive pulmonary disease； Respiratory failure

First-authors address：The Affiliated Hospital of Jiujiang College，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.008endprint