糖耐量低減(I G T) 的中醫(yī)診療進(jìn)展*

蔡蕭君 陸振華 梁 冰 王旭玲

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 1 5 0 0 3 6）

糖耐量低減(I G T) 的中醫(yī)診療進(jìn)展*

蔡蕭君 陸振華 梁 冰 王旭玲

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 1 5 0 0 3 6）

目的: 探討糖耐量低減(I G T) 的中醫(yī)藥干預(yù)治療現(xiàn)狀, 以期更好地為臨床服務(wù)。方法: 參閱古今文獻(xiàn)，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)理論對糖尿病理論的認(rèn)識，深入挖掘中醫(yī)藥干預(yù)糖耐量減低（I G T）的理論支持及預(yù)防糖尿病的理論依據(jù)，對國內(nèi)I G T中醫(yī)藥干預(yù)取得的成果,從病因病機(jī)、辨證論治等方面進(jìn)行總結(jié)和分析。結(jié)論: 中醫(yī)藥在干預(yù)治療 I G T 方面已有很大的進(jìn)展, 但仍存在很多問題。探索有確切療效的驗(yàn)方, 加強(qiáng)本病發(fā)病機(jī)制的研究，加大糖尿病教育宣傳，進(jìn)一步規(guī)范辨證分型標(biāo)準(zhǔn), 是目前亟待解決的問題。

糖耐量低減 病因病機(jī) 辨證論治 綜述

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平的提高和生活方式的改變，我國糖尿病患病率正在呈急劇上升趨勢，全國人群調(diào)查顯示，我國有近5000萬糖尿病患者，其中2型糖尿病患者90%以上。此外，還有4000萬糖尿病前期即糖耐量低減（IGT）患者。IGT是最重要的糖尿病高危人群，每年有1.5%～10%進(jìn)展為糖尿病。

糖耐量低減是指空腹血糖正常而餐后血糖介于正常人與糖尿病病人血糖值之間的一種代謝狀態(tài),是糖耐量異常的表現(xiàn)形式。1999年WHO制訂的IGT(impairedglucosetolerance)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖＜7.0mmol/L，且口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2h血糖≥7.8mmol/L而＜11.1mmol/L。大量研究證實(shí)，IGT階段具有不穩(wěn)定性，如果不對其進(jìn)行干預(yù)，IGT每年以10%～15%的自然轉(zhuǎn)歸率發(fā)展到DM[1]。IGT患者發(fā)生糖尿病的危害比非IGT人群高約100倍，尤其關(guān)鍵的是IGT者可能轉(zhuǎn)變成糖尿病，也可以逆轉(zhuǎn)，特別是采用干預(yù)措施后可成為糖耐量正常者。因此及早發(fā)現(xiàn)IGT人群并進(jìn)行干預(yù)治療，已成為目前預(yù)防2型糖尿病發(fā)生，減少心血管疾病病死率的重要措施。

IGT屬于中醫(yī)學(xué)脾癉、消癉等范疇，中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)辨證論治，中醫(yī)藥對預(yù)防或延緩IGT的進(jìn)展具有鮮明的特色和一定的療效，符合祖國醫(yī)學(xué)治未病的思想。筆者參閱古今文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，對IGT中醫(yī)治療進(jìn)展進(jìn)行探討，以期能為中醫(yī)藥預(yù)防2型糖尿病提供新的診療思路及治療方案。

1 中醫(yī)病因病機(jī)研究

1.1 脾虛是I G T發(fā)病之關(guān)鍵

《素問·奇病論篇》云:“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，其人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。提示在脾癉期過食肥甘，致脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷精微是導(dǎo)致代謝紊亂的根本原因。

昊深濤[2]結(jié)合解剖學(xué)及病理生理學(xué)等認(rèn)識，認(rèn)為IGT的病機(jī)特點(diǎn)是“脾不散精”。即人體對糖的利用和耐受性的降低,認(rèn)為人體飲食能量的轉(zhuǎn)化關(guān)鍵的過程則必須依附于脾氣的運(yùn)化,只有脾氣的健運(yùn),才能將飲食中的水谷變成氣血精微布散至五臟九竅,四肢百骸,使氣血得以充分利用,當(dāng)人先天不足或后天不足及他臟病變累及脾氣虛弱,如思慮過度、飲食不節(jié)等均可導(dǎo)致水谷精微雍滯化濁而成IGT。范冠杰教授[3]根據(jù)自己的臨證心得，認(rèn)為IGT的病機(jī)根本在于脾腎虛損，病程較短者以脾弱為主，治當(dāng)補(bǔ)脾。劉得華[4]認(rèn)為IGT的發(fā)生與飲食關(guān)系密切,長期過食膏梁厚味,損害脾胃運(yùn)化功能,導(dǎo)致脾氣不能散精,使所人之飲食精華不能“上歸于肺”而“朝百脈”以敷布全身為機(jī)體所用,而是留滯不化,形成飲食水谷精華生而不化,故而引起血糖升高。陸源源等［5］研究認(rèn)為，IGT者多表現(xiàn)為脾虛濕阻，且脾虛濕阻者的胰島素明顯升高，提示脾虛可能是導(dǎo)致胰島素功能障礙，誘發(fā)高胰島素血癥、胰島素抵抗從而導(dǎo)致糖代謝異常的始動原因。

脾虛是IGT的一個主要病因,《靈樞臟氣法》云“脾之運(yùn)化輸布功能失職,津液不能通達(dá)周身,因而變生消渴”。當(dāng)人體稟賦不足，脾氣素虛而運(yùn)化之力減弱；或飲食失節(jié)，長期嗜食肥甘，醇酒厚味，勞傷中土，脾運(yùn)不及，或思慮勞倦過度，脾氣滯結(jié)，或脾氣內(nèi)耗，可致脾虛不運(yùn)，食積內(nèi)停，脾不散精，物不歸正化則為痰，為濁，變生它病。無論是勞倦內(nèi)傷,還是飲食失調(diào),均可致脾胃失健,津液失布,谷氣雍滯,燥熱內(nèi)生,脾土虛竭,陰津虧耗,而誘發(fā)消渴?？梢哉f，脾虛是IGT發(fā)病之關(guān)鍵。

1.2 陰虛燥熱

呂仁和提出IGT階段應(yīng)屬中醫(yī)“脾癉”范疇,“脾癉”進(jìn)一步發(fā)展則轉(zhuǎn)為“消渴”[6]認(rèn)為脾癉的病機(jī)特點(diǎn)主要是陰虛,而形成這種陰虛的原因,主要是稟賦有虧,貪食甘美,辛勞少逸。羅艷亦贊同此觀點(diǎn),認(rèn)為脾癉形成的機(jī)制是脾氣郁遏、蘊(yùn)而化熱,與糖調(diào)節(jié)受損階段的病變機(jī)制相同[7]。

1.3 氣陰兩虛

范冠杰等[8]認(rèn)為IGT病機(jī)與肺、脾、腎三臟津液輸布失調(diào)有關(guān),雖有肺燥、胃熱、腎火,但陰液尚未大虧,往往兼有脾氣、腎氣不足,表現(xiàn)出氣陰兩傷之侯。汪何觀察發(fā)現(xiàn)IGT患者普遍存在形體肥胖、口干多飲、倦怠乏力等癥,提出其病機(jī)為氣陰兩虛,燥熱內(nèi)盛[9]。

1.4 痰瘀互結(jié)是導(dǎo)致或加重I G T的致病因素

許多醫(yī)家也認(rèn)識到痰瘀在IGT發(fā)病中的作用。瞿聯(lián)霞[10]認(rèn)為肥胖者多因嗜食肥甘,喜臥少動,而致脾氣虛弱,失其散精功能,則四肢肌肉失養(yǎng),而出現(xiàn)消瘦乏力；故臨床IGT多以肥胖人多見,脾腎兩虛,臟腑功能減退,水谷精微不化,痰瘀等病理產(chǎn)物蘊(yùn)積而成IGT，故脾臟虧虛與IGT發(fā)病(尤其是肥胖患者)密切相關(guān)。趙昱等[11]指出IGT患者大都為虛胖者，因體質(zhì)較虛，脾胃功能弱于實(shí)胖者，故痰濕血瘀證候表現(xiàn)更為突出。張欣等[12]認(rèn)為IGT的表現(xiàn)主要是高血糖、高血壓、高血脂，中醫(yī)辨證當(dāng)屬痰濕內(nèi)蘊(yùn)，氣血瘀滯所致。潘善余[13]認(rèn)為IGT實(shí)質(zhì)是餐后血糖高于正常人，當(dāng)是濕痰瘀凝聚于內(nèi)所致。

2 辨證施治

2.1 健脾化濕，升清降濁

陳霞波［14］采用健脾化濕，升清降濁法，方中重用黃芪益氣以助脾胃升降之力，佐以山藥、生山楂、生麥芽、生雞內(nèi)金、生扁豆、絞股藍(lán)、決明子、葛根)為主治療IGT，實(shí)踐表明能夠有效地改善癥狀，降低餐后血糖，干預(yù)IGT向臨床糖尿病發(fā)展。周祥蘭[15]在治療上重視運(yùn)脾，認(rèn)為助脾之道并非補(bǔ)益一途，諸凡養(yǎng)陰、益氣、化濕、溫陽、行氣、活血皆可助脾運(yùn)，貴在切中病機(jī)，圓機(jī)活法，以“滋脾運(yùn)津”為立法，運(yùn)用參芪降糖顆粒對IGT者進(jìn)行干預(yù)治療，并施以?細(xì)胞功能評價，發(fā)現(xiàn)其具有良好的胰島?細(xì)胞改善作用。

2.2 益氣養(yǎng)陰，潤燥清熱

李朝敏[16]運(yùn)用益氣養(yǎng)陰方治療IGT(氣陰兩虛證)，能改善IGT患者的臨床癥狀，尤其是對餐后2小時血糖作用明顯。龔文波[17]通過養(yǎng)陰清熱法改善大鼠血清GLP-1水平，改善糖代謝的基礎(chǔ)途徑，治療IGT取得良好的效果。

2.3 活血化痰

王德惠等[18]以糖利平膠囊（香附10g，蠶砂10g，黃連5g）干預(yù)治療IGT患者，并設(shè)對照組觀察，結(jié)果，治療組較治療前后及與對照組相比較收到良好的效果。黃淑玲等［19］研究90例IGT患者，治療組45例服用自擬消癉湯(桃仁、牡丹皮、丹參、玄參、大黃、郁金、川貝母、萊菔子)，對照組45例服用二甲雙胍。治療1個月后，治療組顯效24例，有效16例，總有效率88.89%；對照組顯效17例，有效21例，總有效率84.44%。由此表明消癉湯在降低血糖、減輕體質(zhì)量和改善血脂方面均優(yōu)于二甲雙胍。

3 前景與展望

IGT單純使用中藥有效的優(yōu)勢病種。IGT是糖尿病發(fā)病前期的“亞健康狀態(tài)”，綜合干預(yù)IGT的意義重大,不僅能降低糖尿病的發(fā)病率,更能減輕國家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時也符合中醫(yī)“治未病”的思想。IGT是多種因素綜合作用的結(jié)果，臨床領(lǐng)域內(nèi)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對單因素所致疾病的治療上有獨(dú)到之處，但對復(fù)雜的多因素、多系統(tǒng)疾病的治療暫時鞭長莫及，而這方面卻是中醫(yī)藥之所長，IGT治療的中醫(yī)藥綜合干預(yù)前景、優(yōu)勢極其廣闊，中醫(yī)藥從整體觀念出發(fā)，辨證施治，有獨(dú)特的療效。特別是對占85%的亞健康狀態(tài)的人群，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無特效療法，中醫(yī)藥可從多系統(tǒng)、多器官、多靶點(diǎn)有效調(diào)節(jié)機(jī)體的功能紊亂，發(fā)揮防治疾病、提高患者生活質(zhì)量的作用。西藥對IGT患者進(jìn)行藥物于預(yù)療效顯著，但在治療過程中藥物的副作用也不能忽視，而中藥副作用少，注重整體調(diào)節(jié)，趨向個體化，加減運(yùn)用靈活，綜合益處多，適合長期治療，中醫(yī)藥對糖尿病并發(fā)癥的治療報(bào)道較多，但對IGT的干預(yù)治療甚少，故研究開發(fā)中藥干預(yù)IGT是一個廣闊的領(lǐng)域，前景光明，值得研究。但目前中醫(yī)藥干預(yù)IGT的研究仍存在一些問題：在認(rèn)識中醫(yī)病因病機(jī)上是各家學(xué)說，中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不利于廣泛的交流和研究；制成的方藥無一致的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)，中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)糖尿病前期的資料亦偏少；對成方藥物的作用研究尚不多；樣本例數(shù)少、缺乏嚴(yán)格隨機(jī)對照，可重復(fù)性差；IGT患者癥狀通常不明顯，病人常常會忽略，充分認(rèn)識到早期干預(yù)治療的重要性導(dǎo)致醫(yī)患依從性不佳，所以早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)早治療在臨床方面極難實(shí)現(xiàn)，最佳干預(yù)機(jī)會被錯過，這給臨床療效判定帶來一定的困難。今后的干預(yù)治療有望進(jìn)行大樣本、前瞻性、隨機(jī)對照、多中心的臨床研究，選公認(rèn)的有效的方劑，以確定驗(yàn)方的療效；加強(qiáng)本病發(fā)病機(jī)制的研究，以制定統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)；加大糖尿病健康教育宣傳的力度，運(yùn)用健康信念模式和自我效能理論使IGT者深入了解IGT的高度可逆性，早期干預(yù)以阻止或延緩糖尿病的發(fā)展，最終達(dá)到減少慢性病的發(fā)病率、致殘率、病死率。

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