骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療進展*

張義龍， 唐佩福

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院骨科， 北京1008532.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨一科， 河北 承德 067000)

骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療進展*

張義龍1,2， 唐佩福1*

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院骨科， 北京1008532.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨一科， 河北 承德 067000)

骨質疏松； 椎體骨折； 骨水泥

隨著人口老齡化的加劇，骨質疏松在50歲以上的人群中越來越多，尤其是在絕經期后的女性人群中增多更為明顯，而骨質疏松由于骨量減少、骨強度下降等原因容易導致骨質疏松骨折，在骨折類型中椎體骨折所占比例最高。最近的調查顯示[1]，我國目前有骨質疏松性椎體壓縮骨折患者4449萬，且每年新發(fā)椎體骨折181萬。骨質疏松性椎體壓縮骨折發(fā)生后，急性期主要表現為背部急性疼痛、活動能力受限，慢性期主要表現為椎體高度丟失、脊柱后凸畸形等，治療期間可并發(fā)下肢靜脈血栓、褥瘡、骨量減少、肌力下降、墜積性肺炎、泌尿系感染、食欲不振、便秘、精神抑郁萎靡等，使老年人的死亡率增加。鑒于骨質疏松性椎體壓縮骨折的高發(fā)病率及對發(fā)病人群和社會危害性，其已逐漸成為一個備受關注的社會問題，如何采取更恰當的治療方法以取得更好的療效，是近些年來的研究熱點。本文主要針對單純骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療方法進行綜述。

1 保守治療

保守治療主要包括臥床制動、藥物、佩戴支具、理療、神經根阻滯治療等手段，一般情況下，保守治療可使50%以上的患者疼痛得到有效緩解。經過3周正規(guī)保守治療的患者，如果其疼痛和功能活動受限能夠得到有效緩解，那就有95%的概率能使這種治療效果維持12個月左右[2]。

1.1 臥床制動:骨折發(fā)生后往往需要臥床制動以減輕疼痛，但此過程可能會引起骨量減少、肌力下降、褥瘡甚至下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。所以，保守治療還要求在疼痛緩解后盡早的進行活動。美國矯形外科醫(yī)師學會的臨床指南認為，臥床制動在骨質疏松性椎體骨折中的獲益并不是很受肯定[3]。

1.2 藥物治療:骨折發(fā)生后藥物治療分為止痛藥物和抗骨質疏松藥物兩大類。止痛藥物包括非甾體抗炎止痛藥物、對乙酰氨基酚、麻醉鎮(zhèn)痛藥以及肌肉松弛藥物等，應用這些藥物可以更好的發(fā)揮止痛的作用，利于患者活動受限的改善，并能在此基礎上進行適當的物理治療。但仍缺乏肯定的有利證據來支持特定的鎮(zhèn)痛藥物用于骨質疏松性椎體骨折所致的急性疼痛治療[3]，同時藥物治療可能會帶來相應的副作用，尤其是麻醉鎮(zhèn)痛藥對于老年人可能會引起諸如便秘、精神錯亂、呼吸抑制等。另一類應用的藥物為抗骨質疏松藥物，骨質疏松骨折首先要針對骨質疏松原發(fā)疾病進行藥物治療。此外，骨折后應用抗骨質疏松藥物還可以減慢或延緩臥床期間骨量的進一步丟失?？构琴|疏松藥主要包括三大類：骨礦化類如鈣劑、維生素D等；促成骨藥物，如合成甲狀旁腺素特立帕肽等；抑制骨吸收藥物，如二磷酸鹽、降鈣素等。有研究顯示，降鈣素因其抑制骨吸收的作用，可以用于骨質疏松性骨折的治療，達到有效止痛目的，使患者可以早期活動[4]。此外，絕經后骨質疏松的治療可以應用雌激素替代療法，雌激素兼有促進骨的合成與抑制破骨細胞引起的骨吸收的雙重作用。

1.3 支具治療:通常情況下，椎體出現骨質疏松性骨折后的功能活動，需要佩戴支具6～8周加以保護，Pfeifer的一項研究[5]顯示，支具可以保護受傷的椎體，增加椎體骨質疏松性骨折患者的肢體肌肉力量，改善姿勢，從而提高生活質量。但目前缺乏足夠的循證學證據來支持，Kim的研究[6]顯示，有無佩戴支具對于椎體骨質疏松性骨折患者的疼痛改善及功能活動的恢復并無明顯不同。另外，有些老年人對于支具佩戴缺乏耐受性。因此在其應用時，要綜合衡量佩戴支具時帶來的疼痛緩解等收益與其所引起的肌肉萎縮、皮膚破損等副作用的情況。

1.4 物理治療和功能活動練習:物理治療對骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療具有很大益處，可以減輕肌肉緊張及疼痛癥狀，改善功能受限情況；背部伸肌練習可以增加肌力、提高骨密度、改善脊柱局部與整體序列、降低以后再次發(fā)生椎體壓縮骨折的風險[7]。

1.5 神經根封閉:對于骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，進行腰2神經阻滯可以起到短期內緩解疼痛的作用[8]，一般作用持續(xù)時間可達1～2周，1個月后作用逐漸消退，尤其適合于無明顯神經根受壓但具有神經根性痛的患者。

2 經皮椎體骨水泥強化技術

經皮椎體骨水泥強化技術主要包括椎體成形術和椎體后凸成形術，椎體成形術是通過椎弓根穿刺管道進入椎體內直接注入骨水泥，椎體后凸成形術是先通過穿刺管道置入球囊撐開塌陷的椎體使其恢復高度后再注入骨水泥。主要適用于痛性骨質疏松性椎體壓縮骨折通過保守治療效果不佳時，主要的禁忌癥是椎體感染、對骨水泥材料過敏、凝血功能障礙、椎體后壁破損致骨折塊壓迫后方神經組織等。

2.1 經皮椎體骨水泥強化技術與保守治療對比:早在1987年，法國人Galibert采用經皮穿刺技術將骨水泥注入椎體內治療椎體血管瘤取得較好效果，之后此技術用于骨質疏松性椎體骨折也取得良好的鎮(zhèn)痛及改善癥狀的效果，此即為經皮穿刺椎體成形術，和后來出現的經皮球囊擴張后凸成形術這兩種微創(chuàng)椎體骨水泥強化技術均能達到快速止痛、早期恢復日?；顒庸δ艿淖饔?。然而，近年來一些研究針對其有效性提出了質疑，McCullough[9]的研究顯示椎體強化術同保守治療相比，其主要臨床效果未見明顯不同。目前多數研究認為在短期內，椎體強化技術效果更為突出，Wardlaw[10]的研究顯示在1個月內，同保守治療相比，椎體后凸成形術在減輕疼痛癥狀、改善活動能力及提高生活質量方面更具有明顯優(yōu)勢，其在緩解疼痛及改善生活質量方面的作用可持續(xù)到1年以后。

2.2 椎體成形術與椎體后凸成形術對比:對于這兩種微創(chuàng)技術間臨床效果的比較，Han[11]等研究發(fā)現7d以內椎體成形術的疼痛緩解效果更佳，長期效果來看兩者在疼痛緩解及功能恢復上差別不大；椎體后凸成形術能更好的恢復傷椎的高度和局部的后凸畸形，改善肺功能。但也有報導認為兩者對傷椎椎體高度的恢復程度并無多少差別，這可能是由于椎體高度的恢復并不完全取決于是否應用球囊對塌陷的傷椎進行擴張，比如術中應用體位進行傷椎復位也是很重要的因素。不同于椎體成形術的直接骨水泥推注入傷椎內，椎體后凸成形術由于球囊擴張后形成椎體內的空腔，而空腔以外的骨質相對變得密實，故在骨水泥滲漏方面，其總體滲漏率比椎體成形術較低；但近些年來高黏骨水泥的應用使椎體成形術的骨水泥滲漏率有了明顯降低，與經皮椎體后凸成形術相似，增加了手術安全性[12]。

2.3 骨水泥的相關問題:微創(chuàng)骨水泥椎體強化操作過程中，骨水泥的注入要盡量彌散至傷椎椎體范圍內，這樣可以使應力更好的分散于椎體內，彌散良好的水泥，可以在骨水泥-骨松質界面形成更大面積的表面接觸，其錨固作用更強。反之彌散程度較差的骨水泥在椎體內成團塊狀分布，其表面接觸面積較小，因而錨固作用不佳，容易造成椎體再次骨折。

另外，目前臨床上常用的骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA)有較強的抗壓能力，因而止痛效果較好，但其硬度較大，硬度大的骨水泥與脆弱的松質骨接觸，容易造成傷椎再骨折。針對此種情況開發(fā)合適彈性模量的骨水泥正付諸實踐，如可注射硫酸鈣，優(yōu)點是生物相容性良好，無明顯聚熱反應，可以被吸收；但止痛效果及抗壓強度相對較差，限制了其在臨床中的應用。尋求合適彈性模量的骨水泥仍是今后努力的方向。

2.4 經皮椎體骨水泥強化的并發(fā)癥:經皮椎體骨水泥強化技術主要的并發(fā)癥主要包括骨水泥外滲、栓塞、神經損傷、出血、血腫形成、感染以及再發(fā)椎體骨折等。其中，骨水泥滲漏最為常見，通常不引起臨床癥狀，但如形成肺栓塞則有致命危險；滲漏至椎管內則容易形成神經組織受壓；滲漏至椎間盤則容易引起鄰椎骨折。隨著操作技術日益完善，如術前完善影像學資料、選擇正確的進針點及穿刺通路、嚴格把握骨水泥的注射時機和注入量、操作過程中必要的術中透視等，操作過程中人為可控因素所致的并發(fā)癥越來越少，此項技術的應用也越來越廣泛。但針對骨水泥強化后是否容易造成再發(fā)骨折的爭論成為熱點問題，有研究顯示，經骨水泥強化后，傷椎局部的生物力學環(huán)境發(fā)生改變，骨水泥在傷椎內產生的“支柱效應”使相鄰椎間盤和椎體終板應力增高，鄰椎發(fā)生骨折的風險增加[13]。相反的觀點如Rohlmann A的有限元分析[14]顯示，骨水泥強化后傷椎剛度和強度發(fā)生改變，其對相鄰節(jié)段的力學環(huán)境影響并不明顯，但椎體骨折造成的脊柱矢狀位序列的變化對鄰椎應力改變產生了明顯影響。張義龍等[15]的一項臨床研究的結果顯示，骨水泥強化術后1年新發(fā)椎體骨折與脊柱矢狀位序列改變有關，提示術中傷椎的高度及局部序列的恢復對預后起重要作用。因此，要正確認識和實施微創(chuàng)骨水泥椎體強化技術，進行微創(chuàng)操作之前要認真評估可能的收益和潛在的操作并發(fā)癥情況，這些并發(fā)癥的存在容易使患者在選擇治療方式時選擇保守治療，一般經過至少3周的保守治療效果不佳時再選擇骨水泥強化技術是比較穩(wěn)妥的；微創(chuàng)操作中盡量避免人為因素所導致的相關并發(fā)癥，爭取更好的近期和遠期臨床效果。

總之，骨質疏松癥是一種全身性疾病，骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療和有效預防是臨床上一項非常具有挑戰(zhàn)性的難題，對于此類患者應考慮其具體的實際情況，要有個性化的治療理念，選擇最合適的治療方法。在微創(chuàng)穿刺骨水泥操作方面，從多方面的著手提高治療效果、減少并發(fā)癥，如研發(fā)更適合椎體彈性模量的骨水泥或攜帶抗骨質疏松藥物的骨水泥；發(fā)明更加微創(chuàng)的操作器具等。針對骨質疏松性椎體骨折強化后的再發(fā)椎體骨折的問題，要正確認識骨質疏松的自然進程，把人為可控因素和不可控因素區(qū)別開來，進行綜合治療，嚴格掌握微創(chuàng)手術的適應癥和操作技巧，更好的提高骨質疏松性椎體骨折患者的治療效果。

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承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院科研青年基金,(編號：201406)

1006-6233(2017)08-1398-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.048

*【通訊作者】唐佩福

文獻綜述