針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的取穴規(guī)律探討

劉提 杜元灝 李晶

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針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的取穴規(guī)律探討

劉提 杜元灝 李晶

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱是臨床常見的一種膀胱功能障礙疾病。本文針對針灸治療該病的取穴規(guī)律進(jìn)行探討，通過查閱古籍并檢索近10年臨床研究文獻(xiàn)，統(tǒng)計腧穴的歸經(jīng)、部位、頻次等，認(rèn)為針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱以傳統(tǒng)選穴方法為主，如循經(jīng)取穴、局部取穴、俞募配穴等，同時受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)知識的影響，選取以可直接刺激神經(jīng)根或相關(guān)神經(jīng)分布區(qū)的腧穴為主。

針灸； 脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱； 取穴規(guī)律

神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder，NB)是指控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙，其中脊髓損傷是造成神經(jīng)源性膀胱的重要原因。其主要癥狀表現(xiàn)為尿潴留或尿失禁等排尿功能障礙，中醫(yī)學(xué)屬“癃閉”或“遺尿”范疇。近年來隨著脊髓損傷患者人數(shù)日益增加，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱發(fā)病率越來越高。泌尿系并發(fā)癥是中國脊髓損傷后患者晚期死亡的首要原因[1]，因此改善膀胱功能、提高患者生存質(zhì)量是脊髓損傷后NB患者的治療目標(biāo)。針灸作為一種行之有效的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法越來越得到重視。但針灸腧穴繁多，取穴原則各異，療效不一。本文通過查閱古代典籍，梳理古人治療此類疾病的方法，對近10年臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，統(tǒng)計分析文獻(xiàn)現(xiàn)代臨床研究所選取的腧穴，探討針灸治療脊髓損傷后NB的腧穴選取規(guī)律，以期為臨床選擇最佳的腧穴組方提供理論依據(jù)。

1 古代中醫(yī)對于排尿功能障礙的認(rèn)識

1.1 病因病機

古代醫(yī)籍中并未有與脊髓損傷后NB完全相對應(yīng)的疾病名稱，但有大量關(guān)于“癃閉”“小便不通”“遺尿”“小便不禁”等排尿功能障礙類疾病的記載。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病位在膀胱，《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉?！辈C主要為膀胱的氣化功能失常，《素問·宣明五氣》謂“膀胱不利為癃，不約為遺溺”。而膀胱氣化功能又有賴于各臟腑之間的功能協(xié)調(diào)，《靈樞·本輸》中記載“三焦者……實則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補之，閉癃則瀉之”。《諸病源候論·小便不通論》：“小便不通，由膀胱與腎俱熱故也?！贝送?，尿液的生成還與肺通調(diào)水道功能、脾運化水液功能密切相關(guān)。除臟腑功能的協(xié)調(diào)，經(jīng)絡(luò)的舒暢通利亦是膀胱氣化功能正常的重要因素。任督二脈同起于胞中，督脈與膀胱經(jīng)平行循行于身后正中。任脈起于中極之下，循腹里，上關(guān)元，行于身前正中，二者總督一身經(jīng)絡(luò)之陰陽，對于膀胱的氣化功能起到至關(guān)重要的作用?！端貑枴す强照撈份d“此(督脈)生病，從少腹上沖心而痛，……癃痔遺溺嗌干”。但脊髓損傷后NB不完全等同于古代所說的“癃閉”“遺尿”“小便不禁”等疾病，現(xiàn)多認(rèn)為其主要病因病機為外傷或手術(shù)后，膀胱經(jīng)及督脈損傷，下焦氣血瘀滯，造成膀胱氣化失司。

1.2 治療取穴

在治療方面，各家亦多有論述，《針灸甲乙經(jīng)》專列“三焦膀胱受病發(fā)少腹腫不得小便”“三焦約內(nèi)閉發(fā)不得大小便”及“足厥陰脈動喜怒不時發(fā)潰疝遺溺癃”三篇，詳述了排尿功能障礙的相關(guān)疾病。古代醫(yī)家選取腧穴時多注重局部取穴與循經(jīng)辨證取穴相結(jié)合的配伍方法，選取的經(jīng)絡(luò)多為膀胱經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、任脈等，如《針灸甲乙經(jīng)》選取的腧穴：曲骨、關(guān)元、水道、中髎、足三里、委陽、委中、然谷等?！夺樉拇蟪伞矾煛靶”悴煌ā敝餮ㄟx取局部少腹部腧穴氣海及足太陰脾經(jīng)下肢部腧穴陰陵泉、三陰交；“小便不禁”取骶尾部腧穴膀胱俞，四肢部腧穴陰陵泉、委中、太沖、大敦，頭面部腧穴承漿。艾灸亦是古人常用的治療方法，腧穴常選取腹部或骶尾部等局部腧穴?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d“大小便不利，灸八髎百壯”；《古今醫(yī)鑒》謂“遺尿失禁，經(jīng)曰：膀胱不利為癃，不約為遺尿……亦有虛熱而滑者，法當(dāng)溫補，其尿自禁，或灸關(guān)元五壯亦效”。古人在治療排尿障礙類疾病時方法諸多，選穴不一，整體來講，較傾向于選取四肢部腧穴，其次為下腹及腰骶部腧穴，但在論述中較少提及選取原則，故而對后世學(xué)習(xí)掌握治療相關(guān)疾病的方法時造成一定難度。

2 現(xiàn)代針灸治療脊髓損傷后NB腧穴選取統(tǒng)計分析

此次通過對近10年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WF)與維普數(shù)據(jù)庫(VIP)的針灸文獻(xiàn)進(jìn)行計算機檢索，共納入62篇針灸治療脊髓損傷后NB臨床研究，其中單純針刺31篇，涉及電針療法22篇，灸法8篇，穴位注射3篇。所選取的腧穴共50個，總頻次405次。足太陽膀胱經(jīng)腧穴17個，總頻次181次，為選取頻次最高的經(jīng)脈，其次為任脈穴。胸腹部腧穴14個，總頻次133次；腰背部腧穴18個，總頻次189次；四肢部腧穴17個，總頻次79次；頭面部1個，總頻次4次。關(guān)元穴選取頻次39次，選取頻率63%，為選取頻次最高的腧穴，其次為中極(38次)、腎俞(33次)。22篇涉及電針療法的文獻(xiàn)中，共選取腧穴13個，其中膀胱經(jīng)腧穴8個、任脈腧穴3個、脾經(jīng)腧穴2個。8篇艾灸文獻(xiàn)中，2篇為熱敏灸，其余6篇文獻(xiàn)中，包括艾灸、溫針灸、附子餅灸等，選取頻次最高的腧穴為氣海(5次)、關(guān)元(5次)、中極(4次)。

統(tǒng)計結(jié)果顯示，現(xiàn)代臨床研究中針灸治療脊髓損傷后NB在腧穴選取方面有以下規(guī)律：(1)膀胱經(jīng)及任脈腧穴為主；(2)以局部取穴為主，下腹部腧穴關(guān)元為選取頻次最高的腧穴，其次為中極、腎俞等，并配合遠(yuǎn)端循經(jīng)取穴，選取頻次較高的為三陰交；(3)俞募配穴為常用配伍方法，在納入的62篇文獻(xiàn)中使用俞募配穴法的文獻(xiàn)有19篇，即膀胱募穴中極配伍背俞穴膀胱俞；(4)電針療法選取的腧穴以膀胱經(jīng)為主，部位多在骶尾部及下腹部，其中八髎穴是選取頻率最高的腧穴，其次為腎俞、會陽、關(guān)元、中極等；(5)艾灸以氣海、關(guān)元等腹部腧穴為主。

3 臨床常用取穴方法與規(guī)律

3.1 循經(jīng)取穴

脊髓損傷后NB是由于外傷或手術(shù)后導(dǎo)致膀胱經(jīng)或督脈受損，下焦經(jīng)氣阻滯，膀胱氣化不利，故膀胱經(jīng)是最常選取的經(jīng)絡(luò)?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，……夾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱。”針刺膀胱經(jīng)腧穴可振奮經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、增強膀胱氣化功能。任脈為奇經(jīng)八脈之一，陰脈之海，起于中極之下，循小腹內(nèi)，主治位于小腹內(nèi)的膀胱障礙疾病，針刺關(guān)元、氣海、中極等腧穴可溫化陽氣、振奮膀胱、通調(diào)下焦。督脈為一身陽氣之主，膀胱氣化功能有賴于督脈陽氣之溫煦，督脈損傷致使膀胱氣化失司，故針刺膀胱腧穴如命門、腰陽關(guān)、百會等可振奮腰腹陽氣，使膀胱之津液氣化而出焉。脾主運化，傳化水濕下注膀胱，脾氣有統(tǒng)攝作用，針刺脾經(jīng)三陰交、陰陵泉等穴，可健脾益氣，統(tǒng)攝水液，增強膀胱氣化作用。脊髓損傷后NB不同于其他長期病理因素導(dǎo)致的排尿功能障礙，在其經(jīng)絡(luò)辨證時，多較單一，治療亦多以疏通下焦經(jīng)絡(luò)，振奮膀胱陽氣為主。

3.2 近部取穴與遠(yuǎn)部取穴結(jié)合

在針灸取穴原則中，近部取穴與遠(yuǎn)部取穴均為常用的選穴方法，且二者常配合使用。膀胱位于骨盆腔的前部，居恥骨聯(lián)合的后方，因此膀胱在人體體表投影區(qū)部位的腧穴選穴頻率較高。如關(guān)元為小腸募穴，陰陽元氣交會，精氣聚集之處；中極為膀胱募穴，膀胱精氣輸注部位；氣海為“生氣之海”，位于臍下，是元氣匯聚之處；膀胱俞、腎俞為膀胱及腎臟腑之氣輸注于腰背的腧穴。故針刺以上腧穴，可以通利下焦經(jīng)氣，使針感直達(dá)病所，“針之要，氣至而有效”，現(xiàn)代臨床研究中針刺腹部及骶尾部腧穴時亦多要求針感放射到前陰部。遠(yuǎn)部取穴也是重要的取穴原則，“經(jīng)脈所過，主治所及”，古人較重視遠(yuǎn)部取穴，如列缺為八脈交會穴，通任脈，古人選取該穴治療小便不利疾病，《針灸聚英》載列缺屬“手太陰肺經(jīng)，通任脈”，主治“小便不通”，方法為“先取列缺，后取照?！薄，F(xiàn)代臨床中選取較多的有足太陰脾經(jīng)三陰交穴、陰陵泉穴和足太陽膀胱經(jīng)委中穴。三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴，針刺時通過辨證運用補瀉手法，可以起到通利下焦，利水消腫，促進(jìn)體內(nèi)水液代謝的作用；委中為膀胱下合穴，足太陽經(jīng)合穴，主治膀胱疾病，可振奮膀胱經(jīng)經(jīng)氣，增強膀胱氣化功能。

3.3 俞募配穴

俞募配穴法是針灸治療中常用的取穴方法，元代滑伯仁在《難經(jīng)本義·六十七難》中言：“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)?！北静〔∥辉诎螂?，病機為膀胱氣化不利，故中極與膀胱俞配伍，寓“陰病行陽，陽病行陰”之義，可調(diào)理膀胱氣機，增強膀胱對尿液的約束力。羅翱翔等[2]人將120位脊髓損傷后NB患者隨機分為分為對照組、俞穴組、募穴組、俞募穴組，每組各30例，治療后1、3、6 個月觀察并比較4組患者排尿主觀癥狀、尿流動力學(xué)及腎功能指標(biāo)。俞募穴組患者膀胱初感覺容量、最大排尿量、最大膀胱容量、殘余尿量、腎功能均優(yōu)于俞穴組、募穴組及對照組(P<0.05)。

4 現(xiàn)代神經(jīng)系統(tǒng)理論對腧穴選取的影響

不同原因?qū)е录顾钃p傷后，脊髓排尿中樞受損，排尿反射機能障礙，引起控制排尿的膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)或無反射，形成尿潴留或尿失禁的癥狀，故針灸治療對于神經(jīng)系統(tǒng)的影響是現(xiàn)代針灸研究者的重點。電針療法是目前針灸治療神經(jīng)源性膀胱的常用方法，現(xiàn)代研究認(rèn)為電針脈沖波與神經(jīng)傳導(dǎo)脈沖有相似點，在受損神經(jīng)部位通電可以加速神經(jīng)細(xì)胞的電傳導(dǎo)，加速神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)[3]。解剖學(xué)中，排尿脊髓中樞位于骶髓2～4節(jié)，電針刺激八髎穴可以直接刺激S2～S4神經(jīng)根，同時反射性興奮脊髓及高級排尿中樞，使排尿中樞發(fā)放沖動下行至膀胱，引起逼尿肌及膀胱內(nèi)括約肌肉有節(jié)律的收縮舒張運動，促進(jìn)二者之間的協(xié)調(diào)功能，有利于正常排尿功能的形成[4]。因此八髎穴成為現(xiàn)在臨床治療中較常選取的腧穴。在八髎穴穴位特異性研究中，羅慶祿等[5]將單純針刺八髎穴與針刺膀胱經(jīng)、任脈常用腧穴作比較，認(rèn)為針刺八髎穴能明顯改善脊髓損傷患者的膀胱殘余尿量和排尿功能，達(dá)到多穴位針刺的效果。除中樞神經(jīng)外，電針下腹部的盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)等也可調(diào)節(jié)排尿功能，有研究認(rèn)為電針刺激下腹部產(chǎn)生傳導(dǎo)信號進(jìn)入相同或相近的脊髓節(jié)段，能不同程度地影響膀胱的骶髓排尿中樞，從而調(diào)控膀胱排尿功能[6]。神經(jīng)系統(tǒng)理論指導(dǎo)下的動物實驗將不同腧穴的針刺效應(yīng)進(jìn)一步明確，吳定宗等[7]通過動物實驗證實，針刺兔子“膀胱俞”，可使膀胱逼尿肌收縮，膀胱內(nèi)壓上升；針刺“腎俞”則膀胱內(nèi)壓下降。鄧春雷[8]針刺家兔的“膀胱俞”“次髎”“三陰交”，認(rèn)為不同穴位下的神經(jīng)進(jìn)入脊髓的神經(jīng)節(jié)段性不同，針刺效應(yīng)存在差異。故現(xiàn)代針刺治療該病多選取可直接刺激神經(jīng)根或相關(guān)神經(jīng)分布區(qū)的腧穴，以期可直達(dá)病所，修復(fù)神經(jīng)損傷，如八髎穴、膀胱俞、氣海、關(guān)元等。

5 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療NB的目的在于保護(hù)上尿路以獲得一種尿動力學(xué)安全的狀態(tài)，并延長患者壽命[9]。大量臨床研究表明，針灸具有促進(jìn)膀胱排空、減少膀胱殘尿量、提高逼尿肌反射亢進(jìn)患者膀胱順應(yīng)性、降低膀胱壓和逼尿肌壓等治療作用[10]。文獻(xiàn)統(tǒng)計及分析可以發(fā)現(xiàn)，臨床中針灸治療脊髓損傷后NB在腧穴選取中仍以傳統(tǒng)選穴原則為主，膀胱經(jīng)及任脈為主要選取經(jīng)絡(luò)，局部取穴，應(yīng)用俞募配穴法等傳統(tǒng)配穴方法，按照中醫(yī)理論，尤其是經(jīng)絡(luò)學(xué)說辨證論治，同時受神經(jīng)系統(tǒng)理論影響，選取可直接刺激神經(jīng)根或相關(guān)神經(jīng)分布區(qū)的腧穴。

近年來大量出現(xiàn)的針灸治療脊髓損傷后NB臨床中，關(guān)于穴位的選取雖大致遵循以上規(guī)律，但仍存在一些問題，如在納入的62篇文獻(xiàn)中，僅2篇涉及到辨證分型的取穴，部分文獻(xiàn)提及主穴與配穴的配伍，其余均為固定腧穴組方，這與中醫(yī)辨證論治的思想相悖。此外，治療后效果評價標(biāo)準(zhǔn)不一，尿流動力學(xué)檢查是目前被廣泛認(rèn)可的該病診斷及療效評價標(biāo)準(zhǔn)，但僅少部分文獻(xiàn)采取此標(biāo)準(zhǔn)評價療效。最后，目前臨床研究主要偏向于針灸療效的觀察，對于針灸腧穴配伍方案的篩選及腧穴特異性研究較少，今后應(yīng)增加針對此方面的研究，這對優(yōu)化選穴方案，提高針灸療效有重要意義。

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(本文編輯： 王馨瑤)

300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[劉提(碩士研究生)]；天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部(杜元灝)；天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸研究所(李晶)

劉提(1992- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：針灸病譜研究。E-mail：tjzjlt@126.com

杜元灝(1964- )，博士，教授，主任醫(yī)師。研究方向：針灸病譜及針刺治療中風(fēng)的微血管機制研究。E-mail：jpjs_cn@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.029

2016-06-14)