以“熱毒伏邪”學(xué)說論述腎性血尿

曹云松 丁昕宇 任可 王敏

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以“熱毒伏邪”學(xué)說論述腎性血尿

曹云松 丁昕宇 任可 王敏

腎性血尿是臨床常見病、多發(fā)病，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)生、發(fā)展與“熱”“毒”“瘀”“虛”關(guān)系密切，常呈現(xiàn)膠結(jié)難分、纏綿不愈的狀態(tài)。筆者參閱古今文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實際觀察，認(rèn)為腎性血尿的核心病機(jī)應(yīng)為“熱毒伏邪”，采用養(yǎng)陰清營涼血、宣散而透毒外達(dá)的治法，可提高臨床療效。

腎性血尿； 熱毒伏邪； 清營涼血透邪

腎性血尿的發(fā)生發(fā)展與“熱”“毒”“瘀”“虛”關(guān)系密切，常呈現(xiàn)膠結(jié)難分、纏綿不愈的狀態(tài)，究其緣由，應(yīng)以“熱毒伏邪”為核心病機(jī)，多兼腎陰不足之象，采用養(yǎng)陰清熱，透毒外達(dá)的治法，可以取到良效。

1 熱毒伏邪概述

1.1 伏邪簡述

伏邪，又稱伏氣，原意是指感受邪氣，潛藏于體內(nèi)，逾時而發(fā)。伏邪有狹義與廣義之分，狹義的伏邪專指伏氣溫病，即外邪侵犯人體，正氣不足，不能祛邪外出，使邪氣得以伏匿，或伏于膜原，或伏于肌膚，或伏于脂膜，逾時而發(fā)。而廣義的伏邪則指一切伏而不即發(fā)的邪氣，包括七情、飲食、痰濁、瘀血、內(nèi)毒等內(nèi)在致病因素。如清·王燕昌《王氏醫(yī)存》言：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！?/p>

關(guān)于伏邪的發(fā)病和涉及范圍，后世逐漸完善，如清·劉吉人《伏邪新書·伏邪病明解》云：“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復(fù)作者，亦謂之曰伏邪。有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪?！边@里所指的“伏邪”大大擴(kuò)展了涉及范圍，伏邪不僅指外感六淫所致，還包括內(nèi)傷雜病所致，如病情得到控制，但邪氣未除，病邪潛伏者；或暫時治愈，但未能徹底祛除發(fā)病因素，殘余邪氣潛伏體內(nèi)，遇誘因則反復(fù)發(fā)作等，都是伏邪涉及的范圍。

1.2 熱毒伏邪之說

熱毒之說，所言者較少。在諸多病理因素中，不外乎濕、瘀、熱、痰等，但就病理性質(zhì)而言，濕性黏膩，痰濁阻滯，一般會引起疾病的纏綿難愈，而對于經(jīng)絡(luò)臟腑實質(zhì)性破壞較輕，對于血絡(luò)的損傷少；而火熱之邪則易于損傷血絡(luò)，煎灼津液，煉血為塊成瘀，血絡(luò)干涸而瘀血遂生，造成各種出血，故傷及經(jīng)絡(luò)者較多。熱毒之邪作為病理因素，易于流竄經(jīng)絡(luò)血脈，或因外感，或因內(nèi)傷，潛伏藏匿于內(nèi)，損及絡(luò)脈，加之熱性走竄，毒性劇烈，為病尤為難解，如遇誘因，反復(fù)遷延而不愈。尤在徑云“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”；近代周仲瑛提出“伏毒”的概念，概括其有“隱伏、暗耗、暴戾、雜合、多變”的致病特點，認(rèn)為“伏毒”是內(nèi)外多種致病的邪毒潛藏人體某個部位，具有伏而不覺，發(fā)時始顯的病理特性，表現(xiàn)毒性猛烈，病情危重，或遷延反復(fù)難祛的臨床特點。而內(nèi)生“伏毒”常始于微而成于著，因多種病理因素，如濕、熱、痰、瘀等蓄積體內(nèi)，不得化解，轉(zhuǎn)釀為毒，藏匿深伏，性質(zhì)多端，交錯為患，反復(fù)發(fā)作[1]。

1.3 伏邪的內(nèi)在特點

伏邪具有“發(fā)則有證可辨，伏則無機(jī)可循”的特點，故更多更長的是在體內(nèi)“伏而不發(fā)”的過程，有醫(yī)家就認(rèn)為“伏”是積累過程，積累到一定程度，就會發(fā)生質(zhì)變，加之誘因，就會出現(xiàn)“發(fā)”的臨床表現(xiàn)[2]。所以，不僅要對伏邪發(fā)作時進(jìn)行辨證治療，還要探尋邪氣潛伏深藏之時的治療措施，阻斷伏邪“量”的積累防止或延緩其達(dá)到“質(zhì)”的變化。

2 熱毒伏邪與腎性血尿

2.1 熱毒伏邪的部位及途徑

對于伏邪潛藏的部位，大部分醫(yī)家認(rèn)為邪伏少陰，如喻嘉言、張石頑、葉天士、柳寶詒等人，其中以柳寶詒闡述最詳。他說：“寒邪之內(nèi)伏者，必因腎氣之虛而入，故其伏也每在少陰。若皮膚有衛(wèi)氣流行之處，豈容外邪久伏。況果在皮膚，則病發(fā)亦輕，何至深入臟腑，而有險惡之證耶?”明確指出伏邪潛藏于少陰。

伏邪深入外透的途徑，柳寶詒認(rèn)為由皮毛循經(jīng)絡(luò)而伏于少陰，又從經(jīng)絡(luò)外發(fā)于諸經(jīng)，他說“伏溫之邪，從經(jīng)絡(luò)內(nèi)襲”“邪伏少陰，隨氣而動，流行于諸經(jīng)，或乘經(jīng)氣之虛而發(fā)，或挾新感之邪氣而發(fā)。其發(fā)也，或由三陽而出，或由肺胃；最重者熱不外出，而內(nèi)陷于手足厥陰；或腎氣虛不能托邪，而燔結(jié)于少陰。是溫邪之動，路徑多歧，隨處可發(fā)，初不能指定發(fā)于何經(jīng)”?？梢娏鴮氃r已然認(rèn)識到伏邪的外在表現(xiàn)不一，向外透發(fā)的途徑也非一，與腎氣是否充足、感邪輕重等均有關(guān)系。

聯(lián)系到腎性血尿，主要病機(jī)應(yīng)為熱毒深入少陰，潛伏于內(nèi)不解，損及腎經(jīng)絡(luò)脈，血不循經(jīng)而外溢，故見尿血；若兼素體陰虛，祛邪之力不足，熱毒日久煎灼陰液，則見陰虛益甚，形成惡性循環(huán)。結(jié)合臨床實際所見，可以表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、皮疹、紫癜、血尿等。

2.2 熱毒伏邪的引動和外達(dá)

從西醫(yī)方面來看，多種原發(fā)性腎小球腎炎都有前驅(qū)感染病史，如上呼吸道、腸道、泌尿系等，其中以上感最為多見。如IgA腎病一般在上感后數(shù)小時或1～2天內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，其他如系膜增生性腎炎、局灶階段性腎炎、膜增殖性腎炎等以血尿為主要表現(xiàn)的腎系疾病，也有相當(dāng)部分存在前驅(qū)感染的病史。相對于中醫(yī)理論而言，這一發(fā)病特點與“風(fēng)邪入于少陰則尿血”極為相似，感受外邪后隨即出現(xiàn)尿血，可以認(rèn)為邪氣經(jīng)過皮毛或者口鼻的途徑侵犯入里，影響到腎的功能。在臨床中，筆者也實際觀察到許多原發(fā)性腎小球腎炎的患者外感后血尿加重，而外感驅(qū)除后，血尿隨之減輕或消失。這些在一定程度上說明，實際的病機(jī)當(dāng)中，存在外感引動伏邪、伏邪借機(jī)外發(fā)的狀態(tài)，疾病在動態(tài)中出現(xiàn)變化。

外感引動伏邪，如《素問·繆刺論》曰：“今邪客于皮毛，入舍于孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢大絡(luò)而生奇病?！倍鄶?shù)醫(yī)家認(rèn)為外邪侵犯人體后，可從皮毛、口鼻而入，肺與皮毛相合，且少陰腎脈注入肺中，循咽喉，故風(fēng)熱毒邪直接入于腎，如正氣不充，則邪氣潛伏于少陰，久蘊(yùn)為熱毒而發(fā)病。邪氣內(nèi)伏而不得透發(fā)，蘊(yùn)毒聚邪，阻滯腎之經(jīng)絡(luò)，造成“絡(luò)脈纏絆之地”，日久則為“血液稽留，為積為聚，為腫為毒”，進(jìn)而出現(xiàn)血絡(luò)損傷，溢出脈外而尿血[3]。

伏邪借機(jī)外達(dá)，如正氣逐漸充盛，伏邪借外感之際，或其他誘因，可出現(xiàn)熱毒外透、邪隨達(dá)出的征象，筆者在臨床中觀察發(fā)現(xiàn)有些腎性血尿的患者因外感、過敏等出現(xiàn)細(xì)小紅色皮疹，經(jīng)相關(guān)檢查并未有所異常，恰恰表明此時正是熱毒自血分、少陰向外透達(dá)的時機(jī)，如及時的應(yīng)用清營涼血、清透疏泄的治法，則可使熱毒隨之而去，血尿減少而疾病好轉(zhuǎn)。

2.3 熱毒伏邪與腎性血尿的關(guān)系

絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，慢性腎炎為本虛標(biāo)實之候。本虛主要是肺、脾、腎三臟功能失調(diào)及氣、血、精、陰、陽的虧損，標(biāo)實主要是外感、水濕、瘀血、濕熱、熱毒等。近些年關(guān)于上述病因病機(jī)的探討較為完善，但論述熱毒伏邪與血尿關(guān)系者較少。就腎性血尿而言，筆者認(rèn)為以腎陰虧虛、熱毒內(nèi)伏為主要病機(jī)。腎陰不足則絡(luò)脈失于濡養(yǎng)，熱毒本就潛伏于內(nèi)，本虛邪實相合，形成惡性循環(huán)，疾病更加膠結(jié)糾纏，難解難分。

筆者認(rèn)為，對于腎性血尿而言，熱毒伏邪潛藏于少陰腎經(jīng)，感受途徑不一，可因外感六淫，可因七情、飲食、房事等內(nèi)傷，但殊途同歸，病理因素形成后，熱毒或因外來，或因內(nèi)傷，潛伏于腎。若感受外邪，外感之邪引動內(nèi)伏之熱毒，內(nèi)外相合而為病，導(dǎo)致熱毒損傷腎經(jīng)絡(luò)脈，出現(xiàn)血尿?；蛞驎簳r得治而病情好轉(zhuǎn)，但內(nèi)在熱毒伏邪未完全祛除，一直潛伏于體內(nèi)，再次遇到誘發(fā)因素，可再次發(fā)病，纏綿難愈。熱毒伏邪為核心病理因素，就臨床而言，可以兼有其它病邪，如濕熱久藉而不化，阻滯氣血運行，與熱毒相合，更加糾纏難解，不能速愈。如病久伏邪不去，則耗傷腎中精氣，正虛邪實，無力外托，病邪更加深入，盤根錯節(jié)，膠結(jié)于腎經(jīng)絡(luò)脈，久則極難祛除。

近些年有學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究，如有觀點認(rèn)為過敏性紫癜性腎炎的根本病機(jī)為邪毒內(nèi)伏血分，稟賦不足之體，每易因感受新邪，引動體內(nèi)“伏毒”而發(fā)病，“伏毒”往往依附于熱毒、瘀血兩種病理因素而存在[4]。有學(xué)者則認(rèn)為伏邪與IgA腎病關(guān)系密切，認(rèn)為IgA腎病的病因病機(jī)當(dāng)有外感伏邪、新感引動伏邪、內(nèi)生伏邪三個方面，其病位傳變大多在三焦膜原和少陰腎脈，治療以扶本逐邪為原則，主張以清熱、養(yǎng)陰、透邪、補(bǔ)血、活血為一體的方法[5]。對于狼瘡性腎炎，有觀點從伏氣溫病角度切入，認(rèn)為該病屬本虛標(biāo)實病證。素體不足，真陰虧損為本虛；伏邪(胎毒、熱毒)及外感之毒邪為標(biāo)實。治療上當(dāng)健脾養(yǎng)腎治其本，解毒化瘀治其標(biāo)[6]。

3 熱毒伏邪之腎性血尿的治療

3.1 清營涼血，宣散透達(dá)為治療原則

根據(jù)“熱毒伏邪于少陰”這一核心病機(jī)，治療原則應(yīng)清營涼血，宣散透達(dá)。柳寶詒曰：“其腎氣未至大虛者，倘能鼓邪外達(dá)，則由少陰而達(dá)太陽，病勢淺而輕。若腎虛不能托邪，則伏于臟而不得外出，病即深而重?！边@就說明，腎氣的充盛與否起到重要作用，具體來講，應(yīng)該與腎陰的充足、腎氣的蒸騰、腎陽的宣化均有關(guān)，而腎陰精髓則是物質(zhì)基礎(chǔ)，柳寶詒認(rèn)為“經(jīng)言藏于精者，春不病溫。則凡病溫者，其陰氣先虛可知。使或虛而未至于甚，則養(yǎng)陰透邪，治之如法，猶可挽回。若病溫者而至虛甚，則邪熱內(nèi)訌，陰精先涸，一發(fā)燎原，不可治矣”。所以，真陰的充足直接聯(lián)系到熱毒是否潛伏，伏后是否可達(dá)而外出，愈后是否再次感邪等方面，起到至關(guān)重要的作用。

3.2 “涼、通、宣、透”為用藥方法

所謂清透泄熱之法，用于陰虛未甚者，以祛邪為主，邪去則正安，熱毒自然隨之外解。若素體腎虛或遷延日久，熱毒潛藏少陰日久，煎灼陰液，損及腎絡(luò)，則當(dāng)以扶正養(yǎng)陰為主，使正氣有托邪外出之力。臨床方藥的選擇，遵循“涼、通、宣、透”的原則，透邪外出是關(guān)鍵，如果恰遇外感之際，可趁勢外透，選擇金銀花、連翹、紫草、梔子、蟬蛻等藥物，遵循“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣”的治法。穩(wěn)定期，可以用平補(bǔ)脾腎藥物，佐以清透，如菟絲子、女貞子、沙苑子、肉蓯蓉、杜仲、桑寄生、生地黃、黃精、生黃芪、當(dāng)歸等藥物，溫陽不燥熱，養(yǎng)陰不滋膩，燥熱則煎灼津液，則容易誘發(fā)熱毒起伏，寒涼滋膩則閉阻氣機(jī)，熱毒不易外達(dá)而病深不易解除。此外，還應(yīng)加用一些活血通絡(luò)之品，以松動絡(luò)脈瘀滯，如王清任之解毒活血湯類，選藥如丹參、牡丹皮、郁金、姜黃、酒大黃等，以行氣活血兼有者較佳。目前有學(xué)者認(rèn)為熱邪貫穿于腎性血尿的整個病程，為本虛標(biāo)實之證，脾腎虧虛為本，瘀熱互結(jié)為標(biāo)，運用清熱活血涼血的方法治療腎性血尿，效果尚可[7]。此外，關(guān)于風(fēng)藥的應(yīng)用，現(xiàn)代醫(yī)家多有重視和發(fā)揮，如趙紹琴喜用荊芥、防風(fēng)，葉傳蕙常用地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等蟲類搜風(fēng)，李可則常用麻黃、細(xì)辛、荊芥穗等藥。

3.3 鼓蕩陽氣，開泄外達(dá)為注意事項

最后需要注意的是，在整體治療方案中，用藥不可過于寒涼，寒遏太過，氣化代謝失常，導(dǎo)致腎陽虛餒，邪陷不達(dá)。正如柳寶詒所說：“傷寒傷人之陽，溫病爍人之陰，而其為正虛邪陷則一也。治傷寒，仲景既立助陽托邪之法；治溫病，若惟取其陰而不鼓動其陰中之陽，恐邪機(jī)仍冰伏不出。擬于大劑養(yǎng)陰托邪之中，佐以鼓蕩陽氣之意，俾邪機(jī)得以外達(dá)三陽為吉?！迸R床選藥之中，可佐以麻黃、細(xì)辛等宣發(fā)透達(dá)之品，開泄腠理，引伏邪外達(dá)。

綜上所述，筆者認(rèn)為熱毒伏邪與腎性血尿的關(guān)系十分密切，臨證中可采用清營涼血，宣散透達(dá)的方法進(jìn)行治療，隨癥加減治之，提高臨床療效，此論為讀書與臨證之中個人見解，片面之言，難免掛一漏萬，望同道指正。

[1] 周仲瑛.“伏毒”新識[J].世界中醫(yī)藥，2007，2(2)：73-74.

[2] 李戰(zhàn)煒.“伏邪”臨床治療思路探討[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24(9)：1686.

[3] 任繼學(xué).“伏邪”探微[J].中國中醫(yī)藥遠(yuǎn)程教育，2003,(1)：13.

[4] 唐寬裕，于俊生.從伏毒論治過敏性紫癜性腎炎初探[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(6)：1780.

[5] 馮偉峰，孫升云.以“伏邪學(xué)說”探討IgA腎病[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，33(6)：748.

[6] 劉紅姣，彭劍虹.從伏氣溫病論治狼瘡性腎炎[J].中醫(yī)雜志，2008，49(2)：101-102.

[7] 寧為民，鄧麗娥，何紹初.何世東清熱活血涼血治療腎性血尿[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2014，29(4)：25.

(本文編輯： 禹佳)

北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科(曹云松、丁昕宇、任可、王敏)

曹云松(1983- )，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)腎病方向。E-mail：sanglianjie@126.com

丁昕宇(1981- )，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腎病方向。E-mail：dingxinyu@126.com

R692

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.028

2016-08-14)