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    柴胡疏肝散驗案三則

    2017-02-28 10:18:03馬學(xué)竹李秋艷陳鍬發(fā)張瑋樂
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年5期
    關(guān)鍵詞:肝氣肝郁疏肝

    馬學(xué)竹 李秋艷 陳鍬發(fā) 張瑋樂

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    ·臨床經(jīng)驗·

    柴胡疏肝散驗案三則

    馬學(xué)竹 李秋艷 陳鍬發(fā) 張瑋樂

    本文介紹了柴胡疏肝散治療驗案3則。柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)宗旨》,是治療肝郁氣滯證的常用方劑,筆者在臨床中應(yīng)用該方治療一些疑難病癥,效果顯著。本方取四逆散加陳皮、香附、川芎組成,以四逆散調(diào)肝解郁,以治肝郁之本;輔以陳皮、香附、川芎理氣活血。文中“臟躁”一則,證屬肝氣郁結(jié)、氣血運行不暢;“陽郁厥逆證”一則,證屬肝失疏泄、氣機(jī)不暢、脾滯不運、清陽不達(dá)四末;“月經(jīng)失調(diào)”一則,證屬肝郁為主、兼有脾虛痰凝;均采用柴胡疏肝散治療,充分證實了“治病必求于本”,只有抓住了疾病的本質(zhì),才能獲得奇效。

    柴胡疏肝散; 治療; 驗案

    筆者善用時方治療內(nèi)科疑難雜癥,尤其柴胡疏肝散類方。柴胡疏肝散是《醫(yī)學(xué)宗旨》中治療怒火傷肝的常用方劑,對一些疑難病癥,應(yīng)用此方每獲奇效。現(xiàn)茲舉本方驗案3則,報道如下。

    1 焦慮狀態(tài)—臟躁

    患者,女,63歲,2016年2月26日初診。主訴:心慌心悸20余天。20天前因與家人生氣后出現(xiàn)煩躁不安,情緒低落,喜悲傷欲哭,淚水不自主流出,伴見雙目干澀、不欲睜眼,善太息,納食不香,食量減少,多夢易醒,眠淺,小便不暢,著急時解出困難,大便先干后溏,舌質(zhì)略黯,苔白厚膩,舌底脈絡(luò)迂曲,脈沉弦澀。既往體健。否認(rèn)過敏史。已停經(jīng)10余年,絕經(jīng)前后無明顯不適。西醫(yī)診斷:焦慮狀態(tài)、急性睡眠障礙;中醫(yī)診斷:臟躁,肝郁氣滯證。肝氣郁結(jié)、氣血運行不暢,治以疏肝解郁、理氣活血為主,方用柴胡疏肝散加減:柴胡10 g、白芍10 g、川芎15 g、郁金10 g、丹參15 g、赤芍10 g、醋香附10 g、當(dāng)歸10 g、酸棗仁20 g、柏子仁12 g、焦三仙30 g、煅牡蠣20 g、百合10 g、五味子12 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志6 g、醋鱉甲15 g、炒梔子12 g,7劑,水煎服,每天1劑。同時囑做Holter進(jìn)一步明確病因。

    3月4日復(fù)診:服藥后癥狀明顯改善,現(xiàn)時有心慌,雙目不欲睜,乏力,雙下肢無力,納食不香,眠可,二便調(diào),舌質(zhì)略黯,苔薄黃,脈弦滑。輔助檢查:(2016年3月1日西苑醫(yī)院)Holter:竇性心律,平均心率是80 bpm。共分析心搏總數(shù)111148次,室上性早搏3次,占總心搏小于1%。中藥守上方加生黃芪30 g、陳皮12 g,7劑;中成藥予生脈Ⅱ號口服液10 mL,一天兩次,口服。

    1月后隨診,偶感乏力,目欲合,氣短,善太息,納食可,二便調(diào),舌脈同前。中成藥同前,中藥守上方去柏子仁、焦三仙。

    按 西醫(yī)認(rèn)為,焦慮狀態(tài)多有一定誘因,表現(xiàn)為明顯的焦慮情緒、煩躁、易怒、易激惹、緊張、坐立不安,伴隨睡眠障礙以及一些植物神經(jīng)紊亂的癥狀,癥狀持續(xù)時間一般較短,可以通過自我調(diào)節(jié)緩解。中醫(yī)認(rèn)為此例患者為典型臟躁,臟躁一詞始見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》:“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,像如神靈所作,數(shù)欠伸?!北┡瓊?,患者于大怒后出現(xiàn)情緒低落、欲哭、淚水不自主流出、善太息,伴見雙目干澀諸癥,病機(jī)總屬肝氣郁結(jié)。肝失疏泄,則情志抑郁、低落;肝失條達(dá),故情緒急躁易怒、善太息;淚為肝之液,肝氣郁結(jié),淚液分泌失常,故見淚水不自主涌出或兩目干澀;“見肝之病,知肝傳脾”,氣郁日久,肝氣橫逆犯脾,脾胃升降失司,故納食減少,大便先干后溏;五臟失養(yǎng),故小便不暢,多夢易醒,眠淺;結(jié)合患者舌脈,均為氣滯血瘀之征。首診時,緊抓疾病“怒火傷肝”本質(zhì),采用疏肝解郁為基本治則,選用柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方,加用郁金、丹參、當(dāng)歸增強理氣活血之功,加入石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰安神,以酸棗仁、柏子仁、五味子、百合養(yǎng)肝陰柔肝體合肝用,以煅牡蠣、醋鱉甲固澀安神,以焦三仙、炒梔子健運中焦、暢達(dá)三焦。同時囑患者加強情志調(diào)節(jié),做Holter以除外早搏、心動過緩等心律失常改變。由于辨證準(zhǔn)確,二診時患者情緒低落、喜悲傷欲哭癥狀得到很好的控制,見氣短乏力、雙目不欲睜,患者Holter提示無頻繁早搏及心動過緩,于湯劑中加入生黃芪補氣定悸、陳皮行氣防補之太過壅塞氣機(jī),予生脈Ⅱ號口服液益氣養(yǎng)陰。藥證相合,全方共奏疏肝解郁、理氣活血之功。臨床研究表明[1]柴胡舒肝散確具有一定的抗抑郁作用?,F(xiàn)代藥理研究表明,柴胡疏肝散組方可抑制大腦組織海馬區(qū)ChAT蛋白和mRNA表達(dá)、降低大腦海馬區(qū)AChE活性和蛋白表達(dá),具有一定的抗抑郁和抗焦慮作用[2];大劑量應(yīng)用可起到較強的抗抑郁效應(yīng),或許與之可增加血液和中樞的5-HT和DA含量相關(guān)[3]。

    2 慢性疲勞綜合征—陽郁厥逆證

    患者,女,37歲,2015年9月30日初診。主訴疲勞伴四肢肘膝關(guān)節(jié)以下發(fā)涼1年余。1年來患者反復(fù)出現(xiàn)情志不舒,疲勞、四肢肘膝關(guān)節(jié)以下發(fā)涼,未予重視,逐漸加重?,F(xiàn)患者肢倦神疲,四肢肘膝關(guān)節(jié)以下發(fā)涼,關(guān)節(jié)走竄疼痛無紅腫,平素脾氣急躁易怒,上眼瞼易浮腫,記憶力減退,白發(fā)、脫發(fā),動則汗出,胸悶不暢,面部粟狀疹,納食可,睡眠后精力不能恢復(fù),晨起疲乏,二便調(diào),舌質(zhì)黯,邊滿布齒痕,苔白膩,脈沉滑。既往體健。否認(rèn)食物、藥物過敏史。月經(jīng)正常。西醫(yī)診斷:慢性疲勞綜合征。中醫(yī)診斷:陽郁厥逆證;辨證為肝失疏泄、氣機(jī)不暢、脾滯不運、清陽不達(dá)四末;治以疏肝解郁、健脾、升清陽以達(dá)四末,方以柴胡疏肝散加味。處方:柴胡10 g、白芍10 g、川芎15 g、醋香附10 g、炒白術(shù)10 g、炒梔子12 g、當(dāng)歸10 g、茯苓10 g、瓜蔞10 g、丹參10 g、生黃芪30 g、紅景天10 g、苧麻根20 g、五味子12 g、炙甘草6 g,7劑,水煎服,每天1劑。

    2015年10月2日復(fù)診:7劑后,患者自行停藥5天,現(xiàn)胸悶不明顯,無出汗癥狀,脫發(fā),頭重如裹,身重疼痛,肢體倦怠,午后身熱,納食可,睡眠欠安,晨起疲乏感減輕,舌質(zhì)紅邊有齒痕,苔白不渴,脈沉右關(guān)濡。辨證為濕熱阻滯三焦、氣機(jī)不暢;治療以宣暢氣機(jī)、清熱利濕為法;方以柴胡疏肝散合三仁湯加減。處方:麩炒薏苡仁15 g、白豆蔻10 g、苦杏仁6 g、土茯苓15 g、生黃芪30 g、茯苓皮15 g、冬瓜皮15 g、浮小麥30 g、郁金10 g、醋香附10 g、川芎15 g、炒白術(shù)10 g、陳皮12 g,7劑,水煎服,每天1劑。

    此后每因情志波動出現(xiàn)疲勞復(fù)發(fā),汗出,胸悶,說話“沒底氣”,脈沉。守上方或自我調(diào)節(jié)情志可緩解。

    按 近年來,隨著人們生活節(jié)奏的不斷加快及工作壓力的不斷增加,以及精神刺激、心理壓力過大、缺乏適量的運動等原因,慢性疲勞綜合征發(fā)病率逐年上升。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病與肝、脾關(guān)系密切?;颊咂剿厍橹静还?jié),易于阻滯氣機(jī),氣血逆亂,故脾氣急躁易怒,關(guān)節(jié)竄痛;“足受血則能步”,肝血不足,筋脈失養(yǎng),筋力不健,則易致肢體疲勞;肝主升發(fā),喜條達(dá)而惡抑郁,故長期壓力過大的人,易出現(xiàn)氣郁神疲;《素問·六節(jié)藏象論》“脾胃者,倉廩之本……其充在肌”“四肢者,諸陽之末也”,肝郁脾滯,陽氣郁閉,故見肢涼;肝失疏泄,氣血逆亂,腎精虧虛故白發(fā),心血不足故胸悶不暢,頭竅失養(yǎng)故記憶力減退,心神失養(yǎng)故多夢晨疲。謝和平[4]將慢性疲勞綜合征分為六型,其中肝郁氣滯證亦主以柴胡舒肝散加減。疾病初起,正氣尚存,肝氣郁結(jié),陽氣郁閉不能外達(dá),無明顯脾虛之征;病程日久,病性由實轉(zhuǎn)虛,邪氣偏盛,脾虛濕滯,四肢九竅、五臟失養(yǎng),但仍以肝郁為主證,脾虛之證逐漸凸顯;取柴胡疏肝散疏肝理脾、解郁透邪,加味以活血、補氣健脾升清陽之品,虛實兼顧。米子良指出四逆散證更多的是或然證,少陰為水火之臟,乃三陰之樞,故少陰有病,既有三焦氣機(jī)阻滯,亦有水液代謝障礙[5]。初診后,陽郁厥逆已解,濕熱證凸顯,濕邪阻滯氣機(jī)則身重疼痛,濕性黏滯故頭重如裹、肢體倦怠,食谷不化,故午后身熱,取三仁湯宣暢氣機(jī)、清熱利濕而愈。此后患者每于情緒波動出現(xiàn)疲勞復(fù)發(fā)、肢厥,因此應(yīng)從“治未病”角度出發(fā),重視瘥后防復(fù)。

    3 子宮不規(guī)則出血—月經(jīng)失調(diào)

    患者,女,30歲,2016年3月25日初診。主訴月經(jīng)不調(diào)8年余?;颊咴V8年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào),表現(xiàn)為月經(jīng)周期延長,經(jīng)期延長,量少色暗,有血塊,痛經(jīng)。否認(rèn)經(jīng)系統(tǒng)診治,癥狀逐漸加重。現(xiàn)月經(jīng)周期2~4個月,經(jīng)期10~14天,經(jīng)量少,色暗夾有血塊,痛經(jīng);暴躁易怒,易緊張、焦躁,上火,胸悶,時有喉中白痰難咯,晨起明顯;納食不香,食量減少,眠淺多夢,小便黃,大便溏薄,舌質(zhì)紅舌邊有齒痕,苔薄黃,脈滑數(shù)。既往體健。否認(rèn)婚育史,否認(rèn)性生活史。否認(rèn)過敏史。西醫(yī)診斷:子宮不規(guī)則出血。中醫(yī)診斷:月經(jīng)失調(diào);辨證為肝郁兼有脾虛痰凝;治以疏肝健脾化痰,方以柴胡疏肝散加減。處方:柴胡10 g、白芍10 g、川芎15 g、當(dāng)歸10 g、醋香附10 g、茯神10 g、炒白術(shù)10 g、郁金10 g、炒梔子12 g、陳皮12 g、酸棗仁20 g、煅牡蠣12 g、煅磁石20 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志6 g、百合10 g、五味子12 g、首烏藤15 g,7劑,水煎服,每天1劑。

    2016年4月8日復(fù)診:訴服藥后睡眠癥狀、焦慮及咯痰癥狀改善,仍脫發(fā),疲乏,天氣熱自覺大腿根部汗出,口黏,晨起唾液多,舌質(zhì)紅邊有齒痕,苔薄黃,脈滑數(shù)。守上方去醋香附、陳皮、酸棗仁、煅磁石、首烏藤,加珍珠母、合歡花、玫瑰花,7劑,水煎服,每天1劑。

    按 患者首診時自覺癥狀較多,有強烈的表達(dá)欲望,在等待就診過程中因其他患者無意的話語讓她不中意,便與之暴吵;在描述自己病情時,自帶小本逐一描述,因大夫未能記錄她描述的某一個無關(guān)感覺時,與大夫發(fā)生爭辯;可見患者平素脾氣急躁易怒。肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),該患者長期情志怫郁,微嗔微怒,不覺中肝氣郁結(jié),故緊張、焦躁;“不通則痛”,氣滯日久,血瘀壅阻胞宮,故月經(jīng)周期延長,經(jīng)血色暗夾血塊,痛經(jīng);營血暗耗,肝無所藏,故經(jīng)期延長,眠淺多夢;徐學(xué)義指出“女子屬陰,陰性易凝結(jié),易致郁結(jié)……而肝主血,主疏泄,故治療女子之疾多主張疏肝以調(diào)氣血,肝氣調(diào)達(dá)才能血脈流暢”[6]。脾胃為氣血生化之源,患者長期情志抑郁,脾虛運化失健,故經(jīng)量少,喉中有痰,大便溏薄。方取柴胡疏肝散疏肝為主,“損其肝者緩其中”,輔以健脾化痰通絡(luò)之品?,F(xiàn)代藥理研究表明,當(dāng)歸、郁金、炒梔子及其化學(xué)成分具有抗血小板聚集的作用,亦有活血、疏肝解郁之功?!睹t(yī)別錄》謂“酸棗仁主心煩不得眠”;百合具有養(yǎng)陰、清心安神之功,《本草綱目拾遺》“清痰火,補虛損”;五味子寧心安神;三者合用,具有抗焦慮、抗疲勞的作用。茯神、石菖蒲、遠(yuǎn)志可化痰安神;煅牡蠣、煅磁石、首烏藤重鎮(zhèn)安神;炒白術(shù)、陳皮健脾化痰,寧心安神。諸藥合用,肝郁得解,脾氣健運,濕邪自消。

    4 結(jié)語

    隨著社會的飛速發(fā)展,工作壓力的不斷增大,氣郁體質(zhì)正逐漸成為中醫(yī)9種體質(zhì)中的高發(fā)類型[7],日益引起人們的重視,易合并臟躁、疲勞、月經(jīng)失調(diào)等病?!澳居暨_(dá)之”,故治療上重視疏肝解郁、理氣止痛。臨床研究亦表明[8-10],緊扣肝氣郁結(jié)的病機(jī),以疏肝行氣為治療大法,應(yīng)用柴胡疏肝散化裁治療各類肝郁病證,療效優(yōu)于單純西藥治療,且不良反應(yīng)少,充分展現(xiàn)了中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。又其癥狀繁雜,患者散在于神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、婦科、心血管科等相關(guān)科室。故在臨證中,我們應(yīng)在辨證論治原則的指導(dǎo)下,緊扣氣郁之根本,堅持異病同治;與患者充分溝通,辨別虛實,審證求因,隨證靈活遣方用藥,標(biāo)本兼治。

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    [3] 王慶國,暢洪升,石任兵,等.柴胡類方劑對兩種抑郁癥模型的抗抑郁作用[J].中醫(yī)藥學(xué)報,2013,18(S1):41-42.

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    (本文編輯: 禹佳)

    中國中醫(yī)科學(xué)院基本科研業(yè)務(wù)自主選題(ZZ070851);中國中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)名家傳承”項目(CM2014GD1022)

    100091 北京,中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院內(nèi)分泌科[馬學(xué)竹(碩士研究生)、李秋艷、陳鍬發(fā)、張瑋樂]

    馬學(xué)竹(1990- ),女,2014級在讀碩士研究生。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)分泌。E-mail:18201295712@163.com

    李秋艷(1968- ),女,博士,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)分泌。E-mail:liqiuyan1968@sohu.com

    R249

    A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.017

    2016-10-03)

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