淺談《內(nèi)經(jīng)》“開、闔、樞”理論在《傷寒論》陽明病與太陰病中的運用

張俊修 李紹旦 楊明會

·理論探討·

淺談《內(nèi)經(jīng)》“開、闔、樞”理論在《傷寒論》陽明病與太陰病中的運用

張俊修 李紹旦 楊明會

文章以《素問·天元紀大論》中三陰三陽理論為基礎(chǔ)，詳細論述了《素問·陰陽離合論》與《靈樞·根結(jié)篇》中三陰三陽的生理病理特點，結(jié)合《傷寒論》闡述陽明病與太陰病在疾病六經(jīng)傳變中的重要作用。重點以“闔”“開”理論理解《傷寒論》陽明病與太陰病的治則治法。陽明病以“闔”的功能太過為主要表現(xiàn)，也存在“闔”的功能不及的病證，治法以恢復(fù)“陽明主闔”的功能為主，配合對“開”“樞”功能的調(diào)節(jié)。太陰病主要以“開”的功能不及為特點，也存在“闔”與“樞”功能紊亂的病機，治法以恢復(fù)“太陰主開”的功能為主，配合對“闔”“樞”功能的調(diào)節(jié)。

開、闔、樞； 三陰三陽； 陽明病； 太陰病； 脾胃病

《素問·天元紀大論》 “陰陽之氣，各有多少，故曰三陰三陽也”，將陰陽這一概念各分為三，形成太陰、少陰、厥陰和太陽、少陽、陽明這一組概念，并在《素問·熱論》中，將外感熱病的病程劃分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰和厥陰這六個階段，即為后世所熟知的三陰三陽理論的源泉。張仲景《傷寒雜病論》以《內(nèi)經(jīng)》三陰三陽理論為基礎(chǔ)創(chuàng)立了六經(jīng)辨證論治體系，對后世外感疾病和內(nèi)傷雜病的診治起十分重要的指導(dǎo)作用[1]。“開、闔、樞”理論是《內(nèi)經(jīng)》重要的理論之一，用來闡明三陰經(jīng)與三陽經(jīng)的正常生理作用及病理機制。后世醫(yī)家在注解《傷寒論》時都運用并發(fā)揮了“開、闔、樞”理論，使該理論進一步發(fā)展?！秱摗返牧?jīng)辨證不僅對外感疾病有著提綱挈領(lǐng)的作用，對內(nèi)傷疾病同樣具有巨大的指導(dǎo)意義。本文以《內(nèi)經(jīng)》“開、闔、樞”理論為角度，探討《傷寒論》中有關(guān)陽明病與太陰病論述，以期為脾胃病的辨證施治提供新思路。

1 《內(nèi)經(jīng)》中的“開、闔、樞”理論

開、闔、樞是對人體三陰三陽經(jīng)生理功能、病理特點及其相互關(guān)系的概括。開、闔、樞的文字本意有學(xué)者溯源《周易》《系詞》《說文》，認為“開”針對于外，有釋放之意；“闔”針對于里，有收藏之意；“樞”則握其要，為表里陰陽之樞紐[2]。

1.1 “開、闔、樞”的生理功能

生理功能方面，《素問·陰陽離合論》：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞；三經(jīng)者，不得相失也，搏而勿浮，名曰一陽……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞；三經(jīng)者，不得相失也，搏而勿沉，名曰一陰?！贝藯l原文說明了三陰三陽經(jīng)的生理功能，并以開、闔、樞分別概括了三陰三陽經(jīng)特點。太陽(太陰)位于三陽(三陰)之表，其氣發(fā)于外，故主開。陽明(厥陰)位于三陽(三陰)之里，其氣蓄于內(nèi)，故主闔。少陽(少陰)位于表里之間，為表里之氣的樞要，故主樞。

1.2 “開、闔、樞”的病理特點

病理特點方面，《靈樞·根結(jié)篇》中言：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。故開折則肉節(jié)瀆，而暴病起矣；故暴病者，取之太陽；視有余不足，瀆者皮肉宛膲而弱也。闔折則氣無所止息，而痿疾起矣，無所止息者，真氣稽留，邪氣居之也……樞折即骨繇而不安于地，骨繇者，節(jié)緩而不收也……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。故開折則倉廩無所輸，膈洞，故開折者，氣不足而生病也……闔折即氣決而喜悲，……樞折則脈有所結(jié)而不通，有結(jié)者，皆取之不足?！碧栔鏖_的功能受損會使表陽不固、皮膚干枯，外邪易于侵襲人體而出現(xiàn)急暴發(fā)作的病證。陽明主闔的功能受損會引起四肢疲軟無力的痿疾，所謂“無所止息”，即是胃氣不運導(dǎo)致真氣留滯不行，病邪盤踞不去而發(fā)生痿疾。少陽主樞的功能受損會出現(xiàn)骨繇病而站立不穩(wěn)。太陰主開的功能受損會失其運化，在上出現(xiàn)痞塞不通的膈塞，在下出現(xiàn)直瀉無度的洞泄這類陽氣不足而產(chǎn)生的疾病。厥陰主闔的功能受損，厥陰之氣阻絕于內(nèi)，精神抑郁而時常感到悲哀。少陰主樞的功能受損，則可產(chǎn)生下焦不通，即大小便不利等疾病。

2 陽明經(jīng)與太陰經(jīng)在生理病理上的密切聯(lián)系

2.1 陽明經(jīng)與太陰經(jīng)的生理特點

陽明經(jīng)包括足陽明胃經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)，二者一為燥土，一為燥金，故陽明以燥為本。太陰經(jīng)包括足太陰脾經(jīng)和手太陰肺經(jīng)，二者一為陰土，一為涼燥，皆屬于陰，故太陰以濕為本。陽明與太陰燥濕互濟，陽明得太陰之濕而不至過燥，太陰得陽明之燥而不至過寒。

2.2 陽明經(jīng)與太陰經(jīng)在六經(jīng)傳變中的重要作用

在疾病的六經(jīng)傳變過程中，三陽為表，三陰為里。三陽中，太陽主表，司衛(wèi)外，受邪首當(dāng)，為疾病的初起階段，病位較淺，病勢較輕；陽明主里，或因太陽抗邪無力，或因失治誤治，邪氣由太陽傳變而來，為正氣與邪氣劇烈交爭的階段，病位在里，病勢盛。黃儒珍教授[3]研究《傷寒論》三陰三陽傳變規(guī)律，總結(jié)概括為太陽受病為初起，傳至陽明邪勢強盛，傳至少陽正氣衰少，此為三陽經(jīng)階段的傳變特點。少陽樞轉(zhuǎn)不利，傳至太陰，邪氣初入陰份，傳至厥陰、少陰時陰證明顯、陰陽錯雜，進一步發(fā)展便陰陽渙散導(dǎo)致死亡。在六經(jīng)傳變過程中，三陽主表，三陽中陽明邪實，邪勢乖張；三陰主里，太陰為三陰之門戶主表，邪在太陰尚屬里證之輕證，若再傳厥陰、少陰，病勢將急劇惡化。陽明為三陽經(jīng)病邪氣旺盛之時，太陰為三陰經(jīng)病邪氣初入階段，即所謂“實則陽明，虛則太陰”，陽明與太陰在疾病的六經(jīng)傳變進程及疾病的預(yù)后中具有重要的作用。

3 “開、闔、樞”理論在《傷寒論》陽明病治則治法中的應(yīng)用

3.1 “闔”功能失常為陽明病的核心病機

《傷寒論·辯陽明病脈證并治》： “問曰：病有太陽陽明，正陽陽明，少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也?！?陽明本經(jīng)直接感邪而發(fā)的陽明病，叫做“正陽陽明”。太陽經(jīng)邪不解或太陽誤治，邪氣入里化熱、成燥而傳陽明，即“太陽陽明”。少陽病誤治傷津，邪氣入陽明化熱、成燥，即“少陽陽明”，說明三陽經(jīng)病之間是互相相應(yīng)的，太陽之開不利、少陽之樞不利皆可導(dǎo)致陽明“闔”的功能不利。

陽明病的具體表現(xiàn)為“陽明之為病，胃家實是也……身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”。陽明為二陽，邪氣入里化熱，陽明經(jīng)闔的功能太過導(dǎo)致“胃家實”，“胃家實”指胃與腸的燥實。也存在寒邪直中陽明，“陽明病，若能食名中風(fēng)；不能食，名中寒……所以然者，以胃中冷，水谷不別故也……陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也”。陽明中寒證，寒邪過盛，或陽明經(jīng)氣虧虛，造成陽明經(jīng)氣不能抵擋寒邪。陽明病既有以“闔”的功能太過的特點，也有“闔”的功能不及的表現(xiàn)。

3.2 調(diào)節(jié)“闔”的功能治療陽明病

“胃家實”之證，即今所謂“痞、滿、燥、實、堅”者[4]，應(yīng)用承氣湯類，以大黃、芒硝瀉下郁結(jié)之熱，厚樸、枳實恢復(fù)胃主通降的功能，將因邪氣郁結(jié)導(dǎo)致的陽明“闔”的功能太過重新調(diào)節(jié)正常。并強調(diào)“得下，余勿服”，瀉下后，陽明經(jīng)“闔”的功能恢復(fù)正常，若再下，恐使陽明經(jīng)“闔”的功能不及?！懊}浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”，陽明經(jīng)中寒之證，以附子、干姜之辛熱溫中祛除寒邪，輔以炙甘草溫中調(diào)和，促進陽明經(jīng)“闔”的功能恢復(fù)正常，以防止疾病進展，洞泄過度，陰陽離決。此外《傷寒論》陽明病的治法中，應(yīng)用梔子豉湯宣發(fā)郁熱正是“開”理論在陽明病中的應(yīng)用，應(yīng)用小柴胡湯疏解陽明病中的少陽證正是“樞”理論在陽明病中的應(yīng)用。陽明病治則以下法為主配合應(yīng)用四逆湯，同時對證使用宣發(fā)與疏解的方法，以恢復(fù)陽明經(jīng)“闔”功能正常為核心，配合對“開” “樞”功能的調(diào)節(jié)，體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“開、闔、樞”理論在陽明病治則治法中的應(yīng)用。

4 “開、闔、樞”理論在《傷寒論》太陰病治則治法中的應(yīng)用

4.1 “開”功能失常為太陰病的核心病機

《傷寒論·辨太陰脈證并治篇》僅有八條原文，都是論述足太陰脾的病證，而沒有論述手太陰肺的病證。因為太陰脾肺母子同氣，概括了脾氣運化水谷精微和肺氣輸布津液的整個生理過程，其中陰氣(液)是主體，故曰太陰以濕為本，而脾為至陰主濕[5]，以母子病證互相指導(dǎo)。肺主氣司呼吸，外合皮毛而屬衛(wèi)，手太陰肺經(jīng)病證與太陽病常在一起論述。太陽中風(fēng)與中寒中皆可見鼻鳴、干嘔、喘逆情況的出現(xiàn)，正如李時珍針對桂枝湯所言“夫風(fēng)傷衛(wèi)……有汗發(fā)熱而惡風(fēng)……是證雖屬乎太陽，而肺實受邪氣，其證時兼面赤怫郁，咳嗽有痰，喘而胸滿諸證者，非肺病乎？……則桂枝雖太陽解肌輕劑，實為理脾救肺之藥也”。手太陰肺經(jīng)病變，應(yīng)用桂枝湯，桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)，大棗、甘草溫土補金，桂枝、生姜辛溫發(fā)散恢復(fù)手太陰肺宣發(fā)肅降的功能，全方起到恢復(fù)太陰“開”的功能，并注重滋養(yǎng)太陰母子的陰津。

太陰病的具體表現(xiàn)為“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬”，太陰主水液的運化輸布，邪氣侵犯太陰，或為中風(fēng)，或為中寒，導(dǎo)致太陰主證的一系列表現(xiàn)，或“四肢煩疼” “自利不渴”。太陰為至陰，喜燥而惡濕，邪氣由他經(jīng)傳至太陰或直中太陰，損傷太陰的陽氣，太陰居陰分之表，主“開”，太陰病的腹?jié)M時痛、吐、利、不渴等，都是太陰“開”機不利所致。

4.2 調(diào)節(jié)“開”的功能治療太陰病

“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，明確指出太陰病的治則治法，正如《醫(yī)宗金鑒》所說“四逆輩者，指四逆、理中、附子湯而言”，其中干姜、附子辛溫祛邪以恢復(fù)太陰“開”機，人參甘溫補太陰之虛而助太陰“開”機之力。仲景又以桂枝湯治療“太陰病，脈浮者”，以桂枝加芍藥湯治療“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者”，在太陰病初起或病勢較輕的階段，應(yīng)用桂枝湯辛溫散邪恢復(fù)太陰“開”機正常。太陰主水谷精微與津液的運化輸布，太陰運化失司則會產(chǎn)生氣滯、瘀阻等標實的病理變化，單純辛溫開散的方法只是針對單純寒邪傷及太陰的病證。仲景又以厚樸生姜半夏甘草人參湯治療“發(fā)汗后，腹脹滿者”，以桂枝加大黃湯主治太陽誤下后“腹?jié)M，大實痛者”，都是在人參、桂枝等辛甘溫恢復(fù)太陰“開”機正常的同時，應(yīng)用厚樸、大黃等祛除脾家實之腐穢，在太陰病治法中蘊含“闔”法的道理。而“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者小柴胡湯主之”，闡述了少陽病與太陰病之間的聯(lián)系，提示對待太陰病中存在少陽樞機不利的情況，可以運行小柴胡湯疏解少陽以達到治療太陰病的目的。

5 《傷寒論》中陽明病、太陰病的用藥規(guī)律與“開、闔、樞”理論

《傷寒論》中治療脾胃病的用藥特點，溫補類藥物包括炙甘草(33次)、大棗(20次)、干姜(17次)、生姜(16次)、人參(15次)、桂枝(14次)、白芍(11次)、附子(7次)、白術(shù)(5次)，包含桂枝湯、理中湯、四逆湯；寒涼藥物包括黃芩(14次)、黃連(11次)、大黃(10次)、梔子(6次)、芒硝(6次)；行氣藥物包括半夏(14次)、枳實(6次)、柴胡(6次)、厚樸(6次)，包含大承氣湯、小柴胡湯[6]。分析《傷寒論》治療脾胃病的用藥特點可以看出，通過承氣湯與四逆湯對陽明“闔”的調(diào)節(jié)，桂枝湯與理中湯對太陰“開”的調(diào)節(jié)，以及小柴胡湯和解少陽“樞”機來恢復(fù)陽明經(jīng)與太陰經(jīng)正常的“闔”與“開”的功能，以此為著手點治療脾胃病。

6 結(jié)語

“開、闔、樞”實質(zhì)是三陰三陽經(jīng)氣功能的特點，是氣的功能的具體體現(xiàn)?！伴_、闔、樞”用于說明三陰三陽經(jīng)的病理現(xiàn)象，“開、闔、樞”的功能紊亂代表經(jīng)氣功能的失常，與疾病的發(fā)生密切相關(guān)。在治療疾病的過程中，恢復(fù)三陰三陽經(jīng)經(jīng)氣，恢復(fù)其“開、闔、樞”的功能至關(guān)重要。

在陽明病與太陰病中，陽明病以“闔”的功能太過為主要表現(xiàn)，也存在“闔”的功能不及的病證，治療以承氣類糾正“闔”的功能太過，以四逆湯恢復(fù)“闔”的功能不及，間或應(yīng)用宣發(fā)郁熱與疏解少陽的方法，共同恢復(fù)陽明經(jīng)“闔”的功能正常。太陰病則主要以“開”的功能不及為特點，也存在“闔”與“樞”功能紊亂的病機；治療方面，太陰病勢輕淺者以桂枝湯加芍藥或人參湯來恢復(fù)太陰“開”的功能，病勢重者以“四逆輩”溫補太陰以助“開”機之力，隨證應(yīng)用通降以去脾家實，疏解少陽以扶土抑木等方法共同恢復(fù)太陰經(jīng)“闔”的功能正常。

陽明病為邪正交爭劇烈之時，太陰病為邪入三陰的初始階段，依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“開、闔、樞”理論，應(yīng)用仲景的理法方藥，做好陽明、太陰的防護與治療工作，在疾病六經(jīng)傳變過程中具有重要意義，并為臨床醫(yī)生治療疾病提供理論依據(jù)和新的思路。

[1] 危北海 ,郁仁存. 對開闔樞問題的商榷[J]. 上海中醫(yī)藥雜志,1963,(5):25-29.

[2] 岳小強,楊學(xué). 三陰三陽的位序與《傷寒論》六經(jīng)“開、闔、樞”[J]. 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報,2008,6(12):1294-1296.

[3] 黃儒珍. 談?wù)勅幦柵c開、闔、樞問題[J]. 上海中醫(yī)藥雜志,1962,(10):8-10.

[4] 伍小紅. 論陽明病的實質(zhì)及臨床運用[J]. 中醫(yī)研究,2012,25(9):6-8.

[5] 顧武軍. 《傷寒論》太陰病篇評述[J]. 南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2004,20(3):129-132.

[6] 吳中山. 《傷寒論》治療脾胃病的理法方藥特色[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué),2013.

(本文編輯： 韓虹娟)

Discussionontheapplicationof“open,close,pivot”theoryofNeijinginYangmingdiseaseandTaiyindiseaseofTreatiseonFebrileDiseases

ZHANGJunxiu,LIShaodan,YANGMinghui.

People’sLiberationArmyGeneralHospital,DepartmentofTraditionalChineseMedicine,Beijing100853,China.

Correspondingauthor:YANGMinghui,E-mail:ymh9651@sina.com

Based on the theory of three-yinand three-yanginNeijing, we further discussed pathophysiologic characteristic of three-yinand three-yangtheory, combined with the changes ofYangmingdiseases andTaiyindiseases in Treatise on Febrile Diseases. Focusing on the “open” and “close” theory to understand the treatment principle ofYangmingdisease andTaiyindisease in Treatise on Febrile Diseases. The main performance ofYangmingdiseases were the function of “close” was too much. There were also some syndrome of the function of “close” was deficient, the treatment should be focused on recovering the function of “close” and regulating the function of “open, pivot”.Taiyindiseases were characterized mainly by the insufficiency of the function of “open” ,and dysfunction of “close,pivot” was also existed.The treatment should be focused on recovering the function of “open” and regulating the function of “close, pivot”.

Open, close, pivot；Yinandyang；Yangmingdiseases；Taiyindiseases； Spleen and stomach diseases

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)(2012CB518601)

100853 北京，中國人民解放軍總醫(yī)院中醫(yī)科[張俊修(博士研究生)、李紹旦、楊明會]

張俊修(1988-)，2014級在讀博士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合老年病。E-mail: zjx6373120@126.com

楊明會(1962-)，博士，主任醫(yī)師, 教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合老年病。E-mail: ymh9651@sina.com

R22

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.010

2016-11-14)