妊娠期高血壓疾病視網(wǎng)膜病變及其圍生兒預(yù)后的臨床研究

王英+蔡欣+姚小麗

[摘要]目的 分析妊娠期高血壓疾病患者視網(wǎng)膜病變與其分類及圍生兒預(yù)后的關(guān)系，為妊娠高血壓的臨床判斷和治療提供依據(jù)。方法 收集2013年6月～2015年6月于我院產(chǎn)科住院的2388例孕產(chǎn)婦，其中妊娠期高血壓患者150例，網(wǎng)脫6例。將150例妊娠期高血壓患者分為妊娠期高血壓組、輕度子癇前期組、重度子癇前期組、子癇期組四組。分析每組各組視網(wǎng)膜病變發(fā)生率及視網(wǎng)膜病變的分期情況；采用阿普加評(píng)分法對(duì)圍生兒預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)；分析眼底視網(wǎng)膜病變的分期與妊娠期高血壓的發(fā)展及圍生兒預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果 150例妊娠高血壓患者中，妊娠期組高血壓組60例、輕度子癇前期組38例、重度子癇前期組29例、子癇期組23例，視網(wǎng)膜病變?nèi)藬?shù)分別為46例（76.7%）、33例（86.8%）、28例（96.5%）、23例（100.0%）。四組患者各期視網(wǎng)膜病變發(fā)生率：Ⅰ期分別為63.3%、34.2%、10.3%、0；Ⅱ期分別為26.7%、55.3%、27.6%、14.8%；Ⅲ期分別為10.0%、10.5%、62.1%、82.6%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期視網(wǎng)膜病變患者其胎兒預(yù)后不良發(fā)生率分別為7.4%、12.1%、26.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 妊娠期高血壓疾病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展與胎兒預(yù)后有著密切的關(guān)系，因此及時(shí)評(píng)估病情，并采取相應(yīng)的措施，可以降低視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

[關(guān)鍵詞]妊娠期高血壓；視網(wǎng)膜病變；圍生兒；子癇；相關(guān)性

[中圖分類號(hào)] R714.246 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（c）-0104-04

[Abstract]Objective To provide an effective examination and treatment ways for gestational hypertension in clinical by analyze the relationship between retinopathy and its classification of the gestational hypertension with prognosis of perinatal infants.Methods 2388 pregnant women in our hospital from June 2013 to June 2015 were selected，with which 150 cases got gestational hypertension and 6 cases were lost.150 patients with gestational hypertension were divided into the following four groups：gestational hypertension group，mild preeclampsia group，severe preeclampsia group and eclampsia group.The incidence and stage of retinopathy in the four groups were analyzed.The prognosis of perinatal infants were evaluated with the Apgar score.The relationship between the retinopathy stage and the development of high blood pressure in pregnancy，the prognosis of perinatal infants were analyzed.Results Of the 150 patients with gestational hypertension，there were 60 cases in the gestational hypertension group，38 cases in the mild preeclampsia group，29 cases in the severe preeclampsia group and 23 cases in the eclampsia group，and the number of patients with retinopathy was 46 （76.7%），33（86.8%），28（96.5%） and 23 （100.0%），respectively，the incidence of retinopathy with different stage：stage Ⅰ was 63.3%，34.2%，10.3%，respectively，0；stage Ⅱ was 26.7%，55.3%，27.6%，14.8%，respectively；stage Ⅲ was 10.0%，10.5%，62.1%，82.6%，respectively.The incidence of fetal with poor prognosis of patients with different stage of retinopathy was 7.4% （stage Ⅰ），12.1% （stage Ⅱ），26.8% （stage Ⅲ），respectively，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The development of retinopathy of patients with gestational hypertension is close related with the prognosis of fetus，thus the evaluation of illness condition timely and take corresponding measures can reduce the incidence of retinopathy and severity.

[Key words]Gestational hypertension；Retinopathy；Perinatal infants；Preeclampsia；Relationship

妊娠期高血壓是婦女在妊娠期所特有的一類疾病[1]。該病對(duì)妊娠婦女及圍生兒的健康有著嚴(yán)重的影響，是引發(fā)孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因[1]。眼底視網(wǎng)膜病變是妊娠期高血壓孕婦一類重要的表現(xiàn)，患者出現(xiàn)眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離[2]。此外，該類人群還伴隨著全身性水腫、高血壓以及蛋白尿。本研究通過(guò)對(duì)我院妊娠期高血壓患者的視網(wǎng)膜病變及圍生兒預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析兩者在該類人群中的關(guān)系，為臨床上改善孕婦及新生兒預(yù)后提供參考依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

隨機(jī)選擇2013年6月～2015年6月入住我院的妊娠期婦女2388例，既往無(wú)慢性高血壓、腎臟疾病及糖尿病病史。從中篩選出妊娠期高血壓患者150例，網(wǎng)脫6例。年齡23～38歲，平均年齡（26.6±4.9）歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版中妊娠期高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。血壓以入院后首次測(cè)量值為準(zhǔn)，平均動(dòng)脈壓（MAP）=（收縮壓+2×舒張壓）/3，規(guī)則產(chǎn)前檢查孕婦病程以診斷妊娠高血壓綜合征（PIH）為始，自入院接受眼底發(fā)現(xiàn)眼底改變?yōu)橹?。將患者分為妊娠期高血壓組、輕度子癇前期組、重度子癇前期組、子癇期組四組。

眼底視網(wǎng)膜病變分期：Ⅰ期（動(dòng)脈痙攣期）最早發(fā)生在視網(wǎng)膜動(dòng)脈的功能性收縮，可局限于某1支或某1段，動(dòng)、靜脈由正常比例2∶3變?yōu)?∶2或1∶3；Ⅱ期（動(dòng)脈硬化期）血壓持續(xù)升高，動(dòng)脈管徑粗細(xì)不均，管壁反光增強(qiáng)，血管從功能性收縮進(jìn)入器質(zhì)性硬化；Ⅲ期（視網(wǎng)膜病變期）視網(wǎng)膜水腫、出血、滲出，黃斑區(qū)星芒狀滲出，嚴(yán)重者可發(fā)生視乳頭水腫、漿液性視網(wǎng)膜脫離。

圍生兒預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用Apgar評(píng)分法對(duì)圍生兒的預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。胎兒生長(zhǎng)受限診斷標(biāo)準(zhǔn)為胎兒出生體重低于同孕齡正常體重的第10位百分?jǐn)?shù)。凡新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分≤7分、出生體重<2500 g、圍生兒死亡者為圍生兒預(yù)后不良。

1.3方法

觀察不同妊娠期高血壓分級(jí)中眼底視網(wǎng)膜病變的發(fā)生情況及不同視網(wǎng)膜病變分期的患者胎兒預(yù)后不良的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率x±s表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組患者視網(wǎng)膜病變發(fā)生情況的比較

150例妊娠期高血壓患者中，妊娠期高血壓組60例，輕度子癇前期組38例，重度子癇前期組29例，子癇期組23例。各組患者視網(wǎng)膜病變發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2各組妊娠期高血壓患者各期視網(wǎng)膜病變發(fā)生情況比較

結(jié)果顯示，隨著妊娠期高血壓程度的加重，Ⅰ期視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率逐漸降低，Ⅲ期視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3妊娠期高血壓視網(wǎng)膜病變與圍生兒預(yù)后不良的關(guān)系

結(jié)果顯示，隨著視網(wǎng)膜病變程度的加重，圍生兒預(yù)后不良的發(fā)生率逐漸升高（P<0.05）（表3）。

3討論

妊娠期高血壓是孕婦所特有的一種疾病。臨床診斷中發(fā)現(xiàn)，該病通常發(fā)生在妊娠后第20周至產(chǎn)后2周，主要包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓。妊娠期高血壓典型的臨床癥狀包括高血壓、全身性水腫、蛋白尿等[3]。癥狀輕者血壓輕度升高，伴有輕微的浮腫和蛋白尿，如果不及時(shí)控制，嚴(yán)重者血壓進(jìn)一步升高，出現(xiàn)全身浮腫、頭暈、惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)昏迷和驚厥[4]。我國(guó)妊娠期高血壓的發(fā)生率約為10%，國(guó)外的發(fā)生率為7%～10%。眼底視網(wǎng)膜病變是妊娠期高血壓典型的癥狀之一[5]。由于妊娠期高血壓患者全身小動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣，彌漫性發(fā)生在全身各處。眼底動(dòng)脈屬于小動(dòng)脈，是全身唯一可以在活體上直接觀察的血管。眼底小動(dòng)脈痙攣能夠反映全身各器官小動(dòng)脈的變化情況，且檢查方便，結(jié)果可靠。在妊娠期高血壓發(fā)病過(guò)程中，最早出現(xiàn)的眼底病變是眼底小動(dòng)脈痙攣及血管內(nèi)徑變狹窄。這種病變最初為節(jié)段性變化，并逐步出現(xiàn)普遍性的縮窄，動(dòng)、靜脈由正常的比例2∶3逐漸變?yōu)?∶2或1∶3[6]。如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制，隨著妊娠期高血壓的進(jìn)一步發(fā)展，血壓進(jìn)一步升高，這些小動(dòng)脈開(kāi)始出現(xiàn)器質(zhì)性硬化，管壁的反光增強(qiáng)，血管內(nèi)徑粗細(xì)不均勻，血管由功能性收縮轉(zhuǎn)變?yōu)槠髻|(zhì)性硬化。進(jìn)一步隨著疾病的發(fā)展和加重，進(jìn)入視網(wǎng)膜病變期。隨著血壓不斷升高，血管壁缺氧，通透性增加，視網(wǎng)膜組織開(kāi)始出現(xiàn)水腫、出血和滲出，嚴(yán)重者可出現(xiàn)視乳頭水腫甚至漿液性視網(wǎng)膜脫離，部分患者甚至出現(xiàn)黃斑區(qū)星芒狀滲出[7-8]。視網(wǎng)膜脫離通常發(fā)生在視網(wǎng)膜下方，往往兩側(cè)視網(wǎng)膜呈球形脫離，最終可能導(dǎo)致整個(gè)視網(wǎng)膜的脫離。這種脫離一般預(yù)后比較良好。分娩后，隨著血壓的下降，脫離的視網(wǎng)膜逐漸恢復(fù)至原位，視力也能夠不斷恢復(fù)。對(duì)于視乳頭出現(xiàn)水腫的嚴(yán)重病例，長(zhǎng)期的水腫可能導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，預(yù)后較差。眼底檢查對(duì)妊娠期高血壓的診斷具有重要意義，能夠?yàn)榕R床治療方案的確立提供可靠的依據(jù)[9-11]。

妊娠期高血壓發(fā)生的時(shí)間以及嚴(yán)重程度與胎兒及母體的健康密切相關(guān)。病變出現(xiàn)早且全身分布廣泛，則胎兒的死亡率會(huì)升高，對(duì)孕婦的視力影響也比較嚴(yán)重。臨床眼科與婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注患者的情況，必要時(shí)終止妊娠[12]。如果孕婦經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)恼{(diào)理或服用一定的鎮(zhèn)靜、降壓藥后能夠使癥狀得以緩解，則可繼續(xù)妊娠，否則應(yīng)及時(shí)終止妊娠，以免對(duì)母體造成不可逆轉(zhuǎn)的傷害[13-15]。目前，對(duì)于判斷新生兒窒息、嚴(yán)重程度及預(yù)后的方法比較多，但普遍采用的方法是Apgar評(píng)分法[16-18]。該評(píng)分法以新生兒出生后1 min內(nèi)的呼吸、心率、肌張力、喉反射及皮膚的顏色5項(xiàng)指標(biāo)為依據(jù)，每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分為0～2分，滿分為10分。評(píng)分8～10分的屬于正常新生兒，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。根據(jù)臨床醫(yī)師的判斷，對(duì)于缺氧比較嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)進(jìn)一步在出生后5、10 min時(shí)進(jìn)行第2次甚至第3次評(píng)估，直至連續(xù)2次評(píng)分的平均值≥8分。出生1 min內(nèi)的評(píng)分反映的是新生兒在宮內(nèi)的情況，5 min及以后的評(píng)分反映的是新生兒的復(fù)蘇情況，與預(yù)后有著密切的關(guān)系[19-20]。

為了避免或盡量減輕妊娠期高血壓綜合征的發(fā)生，提高新生兒的生存質(zhì)量，對(duì)于有妊娠期高血壓的孕婦應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①保證足夠的睡眠和休息。②均衡營(yíng)養(yǎng)搭配，減少食物中食鹽的攝入量。③聽(tīng)從醫(yī)囑，按時(shí)服用一定的降壓藥、利尿藥及鎮(zhèn)靜類藥物，若仍不能改善癥狀，則應(yīng)及時(shí)入院治療。該類患者的治療原則：及時(shí)降壓，控制水腫，防止抽搐，適時(shí)終止妊娠[16]。

本次研究綜合分析了我院151例妊娠期高血壓患者的嚴(yán)重程度、眼底視網(wǎng)膜病變分期以及圍生兒預(yù)后不良的發(fā)生率，探討了妊娠期高血壓的嚴(yán)重程度與眼底視網(wǎng)膜病變及圍生兒預(yù)后不良之間的關(guān)系。分析發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓患者的眼底視網(wǎng)膜病變程度會(huì)隨著妊娠期高血壓的加重而加重，重度子癇前期組和子癇期組的病例Ⅲ期視網(wǎng)膜病變發(fā)生率明顯高于妊娠期高血壓組和輕度子癇前期組。而對(duì)于視網(wǎng)膜病變與圍生兒預(yù)后不良的發(fā)生率，患有Ⅲ期視網(wǎng)膜病變的病例中圍生兒預(yù)后不良的發(fā)生率明顯高于Ⅰ期和Ⅱ期視網(wǎng)膜病變患者。由此，可以判斷妊娠期高血壓的發(fā)展與眼底視網(wǎng)膜病變及圍生兒預(yù)后不良的發(fā)展一致，眼底視網(wǎng)膜病變的檢查在臨床上可以動(dòng)態(tài)觀察患者的情況，作為判斷妊娠期高血壓病情嚴(yán)重程度及圍生兒預(yù)后的直觀指標(biāo)，為臨床醫(yī)師及時(shí)判斷患者的身體情況、采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?、保護(hù)妊娠婦女及圍生兒提供了客觀依據(jù)，在臨床上具有重要的意義。

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（收稿日期：2016-09-20 本文編輯：任 念）