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    急性冠脈綜合征和急性主動脈夾層患者外周血TSP—1和D—dimer水平比較研究

    2017-02-27 22:18:55肖子亞薛淵顧國嶸
    中國醫(yī)學創(chuàng)新 2016年32期
    關鍵詞:纖溶胸痛夾層

    肖子亞 薛淵 顧國嶸

    【摘要】 目的:探討凝血酶敏感蛋白-1(thrombospondin-1,TSP-1)和D-二聚體(D-dimer)聯(lián)合檢測對急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)和急性主動脈夾層(acute aortic dissection,AAD)患者的鑒別診斷價值。方法:收集ACS組患者120例、AAD組患者120例和正常對照組60例,取血清,分別檢測TSP-1和D-dimer在三組中的血清水平,并對結(jié)果進行分析。結(jié)果:TSP-1和D-dimer在ACS組、AAD組濃度均高于正常對照組(P<0.05),而TSP-1在ACS組升高更明顯,D-dimer在AAD組升高更明顯。結(jié)論:TSP-1和D-dimer聯(lián)合檢測可以協(xié)助ACS和AAD這兩種疾病的鑒別診斷。

    【關鍵詞】 急性冠脈綜合征; 急性主動脈夾層; 凝血酶敏感蛋白-1; D-二聚體

    【Abstract】 Objective:To investigate the value of combined detection of thrombospondin-1(TSP-1) and D-dimer in the differential diagnosis of acute coronary syndrome(ACS) and acute aortic dissection(AAD) patients.Method:Serum of 120 patients with ACS,120 patients with AAD and 60 healthy people were collected.The serum levels of TSP-1 and D-dimer in three groups were detected respectively,and the results were analyzed.Result:The levels of TSP-1 and D-dimer were higher in ACS group and AAD group than those of normal control group(P<0.05),and TSP-1 was more remarkably in ACS group while D-dimer was more remarkably in AAD group.Conclusion:Combined detection of TSP-1 and D-dimer can help to identify ACS and AAD.

    【Key words】 Acute coronary syndrome; Acute aortic dissection; Thrombospondin-1; D-dimer

    First-authors address:Zhongshan Hospital Fudan University,Shanghai 200032,China

    doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.007

    急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)和急性主動脈夾層(acute aortic dissection,AAD)是嚴重的心血管急危重癥,發(fā)病急,進展快,死亡率非常高。這兩種疾病臨床表現(xiàn)相似,極易誤診,其發(fā)生發(fā)展均與凝血纖溶系統(tǒng)平衡紊亂和血栓形成密不可分,大量國內(nèi)外研究顯示凝血酶敏感蛋白1 (thrombospondin-1,TSP-1)和D-二聚體(D-dimer)是參與體內(nèi)凝血纖溶過程的重要蛋白質(zhì)。因此,本研究擬通過檢測TSP-1和D-dimer在ACS和AAD患者外周血中的變化水平,探討其對ACS和AAD患者的鑒別診斷價值,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本研究入選2009年1月-2015年

    1月在復旦大學附屬中山醫(yī)院因胸痛就診的ACS和AAD患者,各120例。ACS組為本院經(jīng)肌鈣蛋白、心電圖、PCI 確診的患者,平均年齡(55.72±12.28)歲,其中急性ST段抬高心肌梗死(ST elevated myocardial infarction,STEMI)患者75例,急性非ST段抬高心肌梗死(non ST elevated myocardial infarction,NSTEMI)患者23例,不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)患者22例;AAD組為本院經(jīng)主動脈CTA確診的患者120例,平均年齡(55.53±15.96)歲;正常對照組為本院同時期隨機抽取的門診健康體檢者60例,平均年齡(52.68 ± 6.78)歲,均排除相關心血管疾病史。

    1.2 方法 患者入院后即刻采血,血液標本室溫靜置一小時后經(jīng)4000 r/min室溫下離心10 min,獲得血清立即轉(zhuǎn)入-80 ℃冰箱中保存待檢。TSP-1血清用ELISA試劑盒購自美國R&D Systems公司,選取的每份血清樣本針對TSP-1均設2個平行孔,操作及結(jié)果判讀按試劑說明書。D-dimer使用Sysmex? CS-2000i 全自動凝血儀進行檢測。本研究經(jīng)復旦大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準,所有取樣均征得患者或其家屬的同意。

    1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計量資料用(x±s)表示,比較采用兩獨立樣本t檢驗,多樣本均數(shù)比較采用方差分析;計數(shù)資料以率(%)表示,比較采用 字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 病例基本資料 三組年齡與性別比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ACS組高血壓88例,AAD組高血壓者67例,正常對照組無高血壓患者。ACS組、AAD組與正常對照組病例基本資料比較,見表1。

    2.2 各組患者TSP-1和D-dimer血清水平比較 TSP-1和D-dimer在ACS組、AAD組濃度均高于正常對照組(P<0.05),而TSP-1在ACS組升高更明顯,D-dimer在AAD組升高更明顯。TSP-1和D-dimer在ACS組、AAD組和正常對照組中血清水平,見表2。

    2.3 TSP-1和D-dimer對ACS和AAD的鑒別診斷價值 TSP-1在ACS組明顯升高,在AAD組升高,在正常組不升高;D-dmier在ACS組升高,在AAD組明顯升高,在正常組不升高。兩種標志物在三組間的變化趨勢,見表3。

    3 討論

    急性冠脈綜合征和急性主動脈夾層均是死亡率非常高的疾病,多以胸痛為首發(fā)癥狀,病情兇險,需要及時正確的診斷和治療。臨床上很多的AAD患者,癥狀與體征與ACS非常相似,尤其是升主動脈夾層的患者,隨著病情發(fā)展假腔可以向上逆行撕裂到冠狀動脈口,這類患者常有類似ACS的典型的心電圖表現(xiàn),使鑒別診斷更加不易[1]。有研究發(fā)現(xiàn),AAD的誤診疾病中高達44.38%為冠心病,臨床上對于這兩種疾病的治療方法是完全不同的,治療方向是相反的,如果出現(xiàn)誤診,會帶來非常嚴重的后果[2]。因此,臨床上迫切需要簡便快捷的血液標志物對這兩種疾病進行鑒別[3]。

    急性冠脈綜合征包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛[4],是由于冠狀動脈粥樣硬化脂質(zhì)斑塊破裂后,激活血小板聚集形成完全或不完全閉塞性血栓堵塞血管,導致所供血的心肌損傷,血栓體積多較小。而主動脈夾層是由各種原因引起的主動脈內(nèi)膜撕裂,血液在主動脈壁中層積聚,形成大量血栓。TSP-1和D-dimer是參與體內(nèi)凝血纖溶過程的重要蛋白[5-6],因此進一步探討TSP-1和D-dimer聯(lián)合檢測對AAD和ACS這兩種高危胸痛的鑒別價值。結(jié)果發(fā)現(xiàn),TSP-1在AAD組升高,在ACS組明顯升高,在正常組不升高;D-dmier在AAD組明顯升高,在ACS組升高,在正常組不升高。因此臨床可聯(lián)合檢測這兩種標志物對AAD和ACS進行鑒別。

    TSP-1最早發(fā)現(xiàn)于血小板中,是在凝血酶誘導的血小板活化時釋放的物質(zhì)中被發(fā)現(xiàn),后證實TSP-1是由血小板α顆粒釋放,其含量占α顆粒中總蛋白的25%,TSP-1參與血小板的黏附和聚集,可與血小板膜表面糖蛋白結(jié)合,調(diào)控血栓的形成[7]。最近有研究表明,炎癥細胞自分泌的TSP-1,在腹主動脈瘤的發(fā)生及進展中起了重要作用[8]。在生理和病理情況下TSP-1能夠抑制血管內(nèi)皮細胞增殖和遷移,是一種內(nèi)源性的抑制新生血管的分子[9],此外還具有調(diào)節(jié)TGF活性以及促進平滑肌細胞增殖等作用[10]。有研究發(fā)現(xiàn),TSP-1可能與動脈粥樣硬化發(fā)生有關,參與血小板積聚和凝血塊的形成,并對平滑肌細胞有強烈地促有絲分裂作用,而冠狀動脈粥樣硬化及血栓形成是ACS發(fā)生的關鍵原因,這可能是ACS患者血清TSP-1水平升高的原因[11-12]。持續(xù)表達的TSP-1可能與心血管事件風險增加明顯相關,這一點有助于對ACS患者進行危險分層[13]。

    D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白原的典型降解產(chǎn)物[14],能反映體內(nèi)纖溶活性和凝血功能,當機體處于纖溶亢進狀態(tài)下、微血栓形成或者高凝狀態(tài)下時,特別是在血栓溶解和血栓形成的過程中,血D-dimer濃度逐漸升高,是體內(nèi)血栓溶解的特異性產(chǎn)物。臨床上與血栓形成相關的高危胸痛患者,除ACS和AAD外,肺血栓栓塞癥(pulmonary embolism,PE)的發(fā)生發(fā)展也與凝血纖溶系統(tǒng)平衡紊亂密不可分,主動脈夾層發(fā)生時D-dimer水平最高,其次為肺血栓栓塞患者,而急性冠脈綜合征最低,它雖然特異性差,但是能對高危胸痛診斷提供重要的線索。

    主動脈夾層發(fā)生時,損傷的主動脈釋放組織因子,假腔內(nèi)血栓的形成激活內(nèi)源性凝血反應,同時也激活纖維蛋白溶解系統(tǒng),從而使交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物D-dimer釋放到外周血中,引起血D-dimer明顯升高,而TSP-1主要在血小板激活時釋放,故升高不如D-dimer明顯。而在ACS發(fā)生的過程中凝血主要以血小板激活為主,纖溶激活不明顯,研究發(fā)現(xiàn),TSP-1mRNA在急性心肌梗死后6 h出現(xiàn),24 h達到高峰,其后逐漸下降到低水平[15]。故ACS患者TSP-1明顯升高,D-dimer升高不明顯。因此,TSP-1和D-dimer聯(lián)合應用可以鑒別AAD和ACS這兩種高危胸痛。肺血栓栓塞癥多為下肢深靜脈血栓脫落隨血流到達肺循環(huán)[16],堵塞相應的肺動脈,其凝血過程血小板激活和纖溶激活同時存在,因此理論上TSP-1和D-dimer均升高,本研究沒有納入肺栓塞患者,需要進一步擴大樣本來進行驗證。

    綜上所述,通過對ACS和AAD患者血液中的TSP-l和D-dimer進行聯(lián)合檢測,可以對這兩種疾病進行鑒別,這對于減少高危胸痛的漏診和誤診、指導臨床治療及早期作出干預、降低患者病死率具有重要的意義。

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    (收稿日期:2016-09-28) (本文編輯:程旭然)

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