布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼在頭頸部腫瘤手術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

賴愛華　李雪貞　溫小平

【摘要】 目的：觀察布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于頭頸部腫瘤手術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床效果，探討其安全性與可行性。方法：56例ASAⅠ～Ⅱ術(shù)后需保留氣管導(dǎo)管1～2 d的頭頸部腫瘤手術(shù)患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，試驗(yàn)組（BS組）和對(duì)照組（MS組），每組28例。BS組布托啡諾0.15 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司瓊16 mg加0.9%氯化鈉注射液至100 mL，MS組咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司瓊16 mg加0.9%氯化鈉注射液至100 mL，兩組均設(shè)置持續(xù)量2 mL/h，單次給藥量為1 mL，間歇時(shí)間10 min。術(shù)畢，患者意識(shí)清醒，喚其能睜眼后保留經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管開始實(shí)施PICA治療。觀察并記錄兩組患者術(shù)后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2，行VAS與Ramsay評(píng)分，記錄留置導(dǎo)管48 h期間不同嗆咳程度的例數(shù)、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等發(fā)生例數(shù)。結(jié)果：兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；BS組VAS評(píng)分明顯低于MS組（P<0.05），兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者導(dǎo)管留置期間BS組嗆咳發(fā)生率明顯低于MS組（P<0.05）。結(jié)論：布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于頭頸部腫瘤術(shù)后的患者能達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，能明顯抑制留置氣管插管期間的嗆咳反應(yīng)，且不良反應(yīng)少，能安全應(yīng)用于臨床。

【關(guān)鍵詞】 布托啡諾； 舒芬太尼； 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛； 氣道管理

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of Butorphanol combined with Sufentanil applied in patients sedation and postoperative analgesia after surgery for head-neck cancer.Method：A total of 56 examples of ASA Ⅰ-Ⅱ patients 1-2 days after surgery for head-neck cancer were randomly divided into two groups（n=28）：Butorphanol 0.15 mg/kg+Sufentanil 2 μg/kg+Ondansetron 16 mg group（BS group） and Midazolam 0.2 mg/kg +Sufentanil 2 μg/kg+Ondansetron 16 mg group（MS group）.PCIA setting up 2 mL/h and bolus of 1 mL with a lockout-time interva 10 minutes.MAP，HR，RR，SpO2 at 1 h（T1），6 h（T2），12 h（T3），24 h（T4），48 h（T5） were observed and recorded，the changes of visual analog scale（VAS），Ramsay score，and the number of cases of adverse reactions were recorded.Result：There was no difference in MAP，HR，SpO2 in two group at T1，T2，T3，T4，T5（P>0.05）.VAS of BS group was significantly lower than of MS group（P<0.05），Ramsay score was no difference in two group（P>0.05）.The patientsbucking times of BS group were also significantly lower than those of MS group（P<0.05）.Conclusion：Butorphanol combined with Sufentanil is an effective method for sedation and postoperative analgesia in patients after surgery for head-neck cancer，can decrease the bucking response，it is concluded that they could be used in clinical safely.

【Key words】 Butorphanol； Sufentanil； Sedation and postoperative analgesia； Airway management

First-authors address：Ganzhou Cancer Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.010

頭頸部腫瘤手術(shù)尤其是惡性腫瘤手術(shù)，術(shù)后因局部解剖改變，舌、口底組織失去支撐導(dǎo)致后墜，術(shù)野周圍組織滲血、腫脹等因素易造成呼吸道梗阻或窒息，嚴(yán)重者甚至危及生命[1-2]。為了避免這一風(fēng)險(xiǎn)，本院采用術(shù)后保留經(jīng)鼻氣管插管2～3 d，待滲血和水腫高峰期過后拔管。麻醉醫(yī)生需制定合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案使患者平穩(wěn)地度過留置導(dǎo)管期間一系列的不適和并發(fā)癥。本研究旨在探討不同的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥在頭頸部腫瘤患者術(shù)后留置導(dǎo)管期間對(duì)其生命體征的影響以及對(duì)氣管插管的耐受程度和不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過贛州市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署了知情同意書后實(shí)施。選擇2012年3月-2015年7月本院頭頸腫瘤外科擇期手術(shù)后均需留置經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管患者56例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男36例，女20例，年齡23～78歲，體重41～82 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究藥物過敏；有精神病史；有心、肺、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。婚L期服用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，試驗(yàn)組布托啡諾+舒芬太尼組（BS組，n=28），對(duì)照組咪達(dá)唑侖+舒芬太尼組（MS組，n=28）。兩組患者性別、年齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 患者入室后開放靜脈，監(jiān)測(cè)ECG、SBP、DBP、HR及SpO2。兩組均采用芬太尼-丙泊酚-順阿曲庫胺誘導(dǎo)后經(jīng)鼻氣管插管，瑞芬太尼-丙泊酚-七氟烷靜吸復(fù)合，間斷追加順阿曲庫胺維持麻醉。手術(shù)結(jié)束，待患者意識(shí)清醒，喚其能睜眼后保留氣管導(dǎo)管開始實(shí)施PICA。BS組布托啡諾0.15 mg/kg+舒芬尼2μg/kg+昂丹司瓊

16 mg加0.9%氯化鈉注射液至100 mL，MS組咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg+舒芬尼2 μg/kg+昂丹司瓊16 mg加0.9%氯化鈉注射液至100 mL，兩組均設(shè)置持續(xù)量

2 mL/h，單次給藥量為1 mL，間歇時(shí)間10 min。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)患者術(shù)后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2，行VAS與Ramsay評(píng)分，記錄留置導(dǎo)管48 h期間不同嗆咳程度的例數(shù)、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等發(fā)生例數(shù)。采用VAS對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估：0分為無痛；1～4分為輕度疼痛；5～8分為中度疼痛；10分為劇痛。采用Ramsay對(duì)鎮(zhèn)靜進(jìn)行評(píng)估：1分，患者煩躁不安；2分，患者清醒、安靜合作；3分，患者嗜睡，對(duì)指令能迅速有反應(yīng)；4分，嗜睡，易喚醒；5分，嗜睡，能喚醒但反應(yīng)遲鈍；6分，嗜睡，無任何反應(yīng)；其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。嗆咳程度（0級(jí)，耐管好，無嗆咳或?qū)Ч芘懦龝r(shí)偶有嗆咳；1級(jí)，耐管好，氣管內(nèi)有痰或吸痰時(shí)嗆咳；2級(jí)，耐管一般，氣管無刺激時(shí)偶有嗆咳；3級(jí)，耐管差，間斷嗆咳、頻繁；4級(jí)，無法耐受導(dǎo)管連續(xù)嗆咳）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，導(dǎo)管留置期嗆咳程度比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、Rasmay鎮(zhèn)靜評(píng)分和VAS評(píng)分比較 兩組患者在留置氣管導(dǎo)管實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間生命體征平穩(wěn)，各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果均滿意。兩組患者各時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。BS組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分與MS組比較，BS組明顯低于MS組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組嗆咳例數(shù)與不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患者耐管程度均較好，BS組在氣管導(dǎo)管留置期間嗆咳發(fā)生例數(shù)明顯低于MS組（P<0.05），見表3。兩組患者在留置氣管導(dǎo)管期間均留置導(dǎo)尿，均預(yù)防性使用了5-HT3受體拮抗劑昂丹司瓊，所有病例均未發(fā)生惡心嘔吐，無尿潴留、皮膚瘙癢。

3 討論

頭頸部腫瘤手術(shù)因手術(shù)部位在頭、面、頸部，與氣道毗鄰，術(shù)后易發(fā)生氣道梗阻，甚至窒息。為保證氣道通暢，通常采用預(yù)防性氣管切開術(shù)或延遲氣管拔管術(shù)[3]。氣管切開術(shù)損傷大，可能出現(xiàn)創(chuàng)面出血、皮下氣腫、傷口感染、氣胸等并發(fā)癥且恢復(fù)慢。近些年來，隨著麻醉學(xué)及ICU的發(fā)展以及術(shù)后護(hù)理管理和質(zhì)量的提高，預(yù)防性氣管切開術(shù)已逐步被延遲拔除氣管插管代替[4]。在留置氣管導(dǎo)管期間患者除了氣管及咽喉部不適難以耐受外，還易產(chǎn)生一系列的心理-生理的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓高、心率快、心肌梗死的危險(xiǎn)性增高；可因血管阻力增加或痙攣，造成皮瓣移植術(shù)患者局部組織缺血、缺氧、壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗[5]。因此，采用有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)阻斷這種不良的心理-生理的應(yīng)激反應(yīng)，使患者舒適合作，保持生命體征平穩(wěn)，減少延遲拔管期間并發(fā)癥的發(fā)生則至關(guān)重要[6]。布托啡諾與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道較為多見，而留置氣管導(dǎo)管期間采用咪達(dá)唑侖與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用也有報(bào)道[7]。本研究將布托啡諾與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于頭頸部腫瘤術(shù)后留置氣管導(dǎo)管的患者，觀察其可行性、可靠性及臨床效果。

布托啡諾為阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，對(duì)κ受體選擇性高，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用；對(duì)μ受體具有激動(dòng)與拮抗雙重作用，且對(duì)δ受體的活性很低，呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率較嗎啡等阿片類藥物低[8]。其對(duì)心血管影響輕微，很少引起血壓急劇波動(dòng)[9-10]。本研究在留置氣管導(dǎo)管期間各時(shí)點(diǎn)的MAP波動(dòng)范圍較小，在±10%內(nèi)，證實(shí)了布托啡諾對(duì)心血管影響小的特點(diǎn)。有報(bào)道認(rèn)為布托啡諾除具有良好的鎮(zhèn)痛效果外，還有一突出的特點(diǎn)是以嗜睡表現(xiàn)的鎮(zhèn)靜，同時(shí)仍能被喚醒，很少出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度，有報(bào)道認(rèn)為患者及家屬對(duì)這種鎮(zhèn)靜滿意度高[11-13]。本研究結(jié)果亦顯示，布托啡諾具有較好的鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)不良反應(yīng)少。舒芬太尼是芬太尼家族中最強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥物，能抑制腎上腺素和兒茶酚胺的分泌，因而對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，能獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，但不具有鎮(zhèn)靜作用，且不良反應(yīng)與其他阿片類藥物相似，包括呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等[14-15]。近年來，提倡多模式鎮(zhèn)痛，劉靜等[16]認(rèn)為不同鎮(zhèn)痛方案或不同鎮(zhèn)痛藥物作用的相加和協(xié)同，聯(lián)合應(yīng)用在降低單一藥物使用劑量的同時(shí)可以取得充分鎮(zhèn)痛效果并使不良反應(yīng)減少。相關(guān)報(bào)道證實(shí)術(shù)后患者實(shí)施靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)將布托啡諾與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，兩藥各自的優(yōu)點(diǎn)可以充分發(fā)揮，取得滿意的療效，且各自用量、副作用均減少[17-20]。既保證了生命體征的穩(wěn)定，又提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性、安全性、可控性。本研究結(jié)果表明，布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于頭頸部腫瘤術(shù)后需留置氣管導(dǎo)管的患者具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥少。

綜上所述，布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼用于頭頸部腫瘤手術(shù)后的患者使其能很好地耐受留置的氣管導(dǎo)管，且嗆咳反應(yīng)少，舒適度高，使患者能安全平穩(wěn)地度過術(shù)后的危險(xiǎn)期，避免了氣管切開的損傷，可以在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-06-21） （本文編輯：程旭然）