溫針灸聯(lián)合髖部強(qiáng)刺激推拿治療腰椎間盤突出癥的效果觀察

李民　周靈　郭逸爾

【摘要】 目的：比較單純溫針灸、溫針灸聯(lián)合髖部強(qiáng)刺激推拿對腰椎間盤突出癥的影響。方法：將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的82例腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組及對照組，試驗(yàn)組42例，對照組40例。對照組予溫針灸治療，試驗(yàn)組予溫針灸聯(lián)合髖部強(qiáng)刺激推拿手法。治療結(jié)束后，觀察兩組患者療效，并對兩組的VAS評分、JOA分?jǐn)?shù)、脊柱形態(tài)改變（脊柱前凸角、脊柱后凸角）進(jìn)行評估。結(jié)果：試驗(yàn)組總有效率為92.8%，顯著優(yōu)于對照組的83.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組VAS評分、JOA分?jǐn)?shù)、脊柱前、后凸角改善程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：溫針灸聯(lián)合髖部強(qiáng)刺激推拿能明顯改善腰椎間盤突出癥的癥狀、體征、腰椎功能及異常的脊柱形態(tài)。

【關(guān)鍵詞】 溫針灸； 髖部強(qiáng)刺激推拿； 腰椎間盤突出癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.34.013 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）34-0026-03

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指由于不同原因?qū)е卵甸g盤退行性改變、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而出現(xiàn)的臨床癥候群[1]。主要表現(xiàn)為腰痛，常出現(xiàn)患肢放射性疼痛。各年齡段人群皆可發(fā)病，但多見于青壯年[2]，且男性多于女性。臨床治療LDH的方法主要分為手術(shù)與非手術(shù)兩大類，其中溫針灸作為LDH的非手術(shù)治療已被廣泛應(yīng)用且療效肯定。本研究以溫針灸聯(lián)合髖部強(qiáng)刺激推拿治療LDH患者，與單純溫針灸治療進(jìn)行比較分析，并與本組治療前后對比，結(jié)果表明溫針灸結(jié)合髖部強(qiáng)刺激推拿可以有效的緩解患者的癥狀和體征，改善腰部功能，為兩種方法在臨床上的聯(lián)合應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

82例受試者均來自于2015年9月-2016年7月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院骨傷康復(fù)科門診或住院的LDH患者，隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組42例，對照組40例。試驗(yàn)組男23例，女19例，年齡35～72歲，平均（45.4±4.73）歲；對照組男21例，女19例。年齡26～78歲，平均（41.5±5.16）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于LDH的診斷依據(jù)：（1）腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。（2）多見于青壯年。（3）可向臀部及下肢放射，腹壓增加（咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。（4）脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，腰椎棘突旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動(dòng)受限。下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。（5）X線片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎問盤突出的部位及程度[3]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡25～80歲，性別不限；（3）發(fā)病時(shí)間大于2周；（4）就診前未采取其他干預(yù)方式；（5）同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）不愿接受針灸治療或強(qiáng)刺激推拿手法或不能耐受者；（3）合并有腰椎結(jié)核、腫瘤及嚴(yán)重的心腦血管、肺肝腎相關(guān)疾病等；（4）精神病患者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 對照組實(shí)施溫針灸療法。針刺處方：阿是穴、雙側(cè)腎俞、大腸俞及患肢環(huán)跳、陽陵泉、委中、昆侖。操作方法：患者取俯臥位，75%酒精常規(guī)消毒皮膚，用一次性針灸針（無錫佳健醫(yī)療器械有限公司，批號：20140825）針刺諸穴，并依據(jù)患者形體胖瘦適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針深度，得氣以針刺部位產(chǎn)生酸脹感并向下傳導(dǎo)為準(zhǔn)。針刺完成后，將艾柱插在所有針柄上，點(diǎn)燃艾柱，使皮膚產(chǎn)生溫?zé)岣卸粻C傷為度，灸完一壯后，除去艾灰繼續(xù)留針10 min后出針。溫針灸連續(xù)治療5 d后需休息2 d（即5次/周），1周為1療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.4.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組實(shí)施溫針灸聯(lián)合髖部強(qiáng)刺激推拿手法。溫針灸操作同對照組，溫針灸操作結(jié)束后予髖部強(qiáng)刺激推拿。髖部強(qiáng)刺激推拿手法參照《宣蟄人軟組織外科學(xué)》[4]： （1）檢查壓痛點(diǎn)，囑患者取俯臥位，將髖周皮膚充分暴露，醫(yī)者拇示指微屈，并將拇指末節(jié)近側(cè)螺紋面輕抵于示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)面，將拇指尖垂直于雙側(cè)腰椎及臀部深層骨面探尋壓痛點(diǎn)（區(qū)），并以黑色記號筆標(biāo)記。（2）操作，選準(zhǔn)壓痛點(diǎn)（區(qū)）后，按照自上而下、從左到右的順序依次進(jìn)行按壓。醫(yī)生以牛角點(diǎn)穴棒垂直定于壓痛點(diǎn)（區(qū)）上，身體略前傾，借助身體的重力作用于牛角點(diǎn)穴棒進(jìn)行點(diǎn)按揉，按壓的方向應(yīng)垂直于骨面，每個(gè)壓痛點(diǎn)以患者的疼痛反應(yīng)大部分消失為度。強(qiáng)刺激推拿手法應(yīng)注意力量由輕到重，時(shí)時(shí)詢問患者的主觀感受，并根據(jù)患者感覺適當(dāng)調(diào)整手法力度，并要求指力到達(dá)病變深層。下次治療前必須重新檢查壓痛點(diǎn)（區(qū)）。推拿時(shí)間為30 min/次，每次強(qiáng)刺激推拿后需休息3 d（即2次/周），1周為1療程，持續(xù)治療4個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）疼痛評分：借助視覺模擬評分表（Visual Analogue Scale，VAS）對患者疼痛程度進(jìn)行評定，分?jǐn)?shù)越高疼痛癥狀越重。（2）腰椎功能障礙評分：采用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）評價(jià)患者的腰椎功能，分?jǐn)?shù)越高腰椎功能越差。（3）脊柱形態(tài)變化檢測：采用德國生物措施研究所DIERS（DIERS OF BIOMEDICAL SOLUTIONS）生產(chǎn)的DIER 4D motion即脊柱三維形態(tài)檢測儀，對患者治療前后脊柱前凸角（lordotic）、脊柱后凸角（kyphotic）的變化進(jìn)行檢測。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。（1）治愈：腰腿痛癥狀消失，直腿抬高陰性，腰部功能恢復(fù)正常，能勝任原來工作。（2）顯效：腰腿痛癥狀減輕，直腿抬高接近70°，腰部活動(dòng)功能改善，基本恢復(fù)工作。（3）有效：腰腿痛癥狀有所減輕，直腿抬高大于30°，腰部活動(dòng)較前有所改善，但仍不能勝任工作。（4）無效：癥狀、體征均無改善，不能正常工作[5]。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

治療后試驗(yàn)組總有效率為92.8%，對照組為85.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者疼痛VAS評分比較

兩組治療后VAS評分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且試驗(yàn)組VAS評分降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者JOA評分比較

治療后兩組JOA評分均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且試驗(yàn)組JOA分?jǐn)?shù)提高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組治療前后脊柱前凸角、脊柱后凸角比較

治療后兩組患者異常的脊柱前、后凸角均改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且試驗(yàn)組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4、表5。

3 討論

由于現(xiàn)代人們不良生活習(xí)慣的增多，LDH發(fā)病率呈逐年上升趨勢，為骨科常見病、高發(fā)病，嚴(yán)重者可影響患者的生活、工作、學(xué)習(xí)，多數(shù)患者經(jīng)保守治療即可緩解。椎間盤退行性改變是LDH的主要病理變化。有研究指出，腰腿痛的產(chǎn)生不全是因?yàn)橥怀鲋苯訅浩壬窠?jīng)根，也可能與神經(jīng)根受到炎性物質(zhì)的刺激有關(guān)[6]。因此，本病的治療目的主要是消炎鎮(zhèn)痛，促進(jìn)病變周圍的血液循環(huán)，盡快消退神經(jīng)根炎性水腫，解除神經(jīng)根受壓迫所引起的臨床癥狀，恢復(fù)腰部肌肉關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡。

LDH中醫(yī)稱之為“痹證”或“腰痛”，其發(fā)病多因腎氣虧虛，風(fēng)寒濕邪侵襲，或因外傷導(dǎo)致氣血閉塞，經(jīng)絡(luò)阻滯，因?qū)嵵虏?，或因氣血不足無法濡養(yǎng)筋脈，因虛致病。中醫(yī)治以溫補(bǔ)腎氣，祛除外邪，溫經(jīng)通淤止痛。溫針灸是在普通針刺的基礎(chǔ)上聯(lián)合艾灸的療法，通過針體將艾火的溫?zé)醾鲗?dǎo)至深層組織，具有溫經(jīng)通絡(luò)、祛除風(fēng)寒濕邪、行氣活血止痛之功。

古云：“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，因而在取穴方面本病主取膽經(jīng)及膀胱經(jīng)穴位為主。針刺阿是穴可直達(dá)病所；腎俞、大腸俞培補(bǔ)腎氣、利腰膝、祛寒除濕；環(huán)跳祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛；膽經(jīng)合穴陽陵泉，又稱為“筋會”，具有柔筋止痛、舒通經(jīng)氣之效；據(jù)《四總穴歌》：“腰背委中求”，故而選用委中穴；膀胱經(jīng)經(jīng)穴昆侖善治腰腿痛，屬循經(jīng)遠(yuǎn)治。諸穴配伍祛除外邪，濡養(yǎng)筋脈，活血通絡(luò)而達(dá)到解除除痙攣及緩解疼痛的作用。

腰腿痛是LDH患者最常見的臨床表現(xiàn)，而髖部肌肉包括髂腰肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌等慢性勞損?？蓪?dǎo)致腰腿痛。文獻(xiàn)[7]指出，LDH的患者在腰臀部?？捎|及廣泛壓痛點(diǎn)。壓痛點(diǎn)多為應(yīng)力集中點(diǎn)，主要在肌肉起始點(diǎn)與肌腹中點(diǎn)位置[8]。首先，腰背部的軟組織病變常會累及下肢出現(xiàn)某些癥狀。其次，LDH患者多存在腰部活動(dòng)受限，導(dǎo)致髖部肌肉代償性僵硬、緊張。故而，本試驗(yàn)重在探討溫針灸聯(lián)合髖部強(qiáng)刺激推拿手法對LDH的影響，最終表明兩種方法聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。

宣氏壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿是由宣蟄人教授所創(chuàng)立的，是一種診斷性治療手法，既可用于確定壓痛點(diǎn)（區(qū)），亦是松解軟組織粘連的治療手段，最初即用于腰腿痛的治療。強(qiáng)刺激推拿不是施以暴力推拿，而是將人體軟組織損傷部位作為壓痛點(diǎn)，用牛角點(diǎn)穴棒對壓痛點(diǎn)（區(qū)）的深層軟組織施以點(diǎn)按揉的手法，可引起患者劇烈的疼痛反應(yīng)。其作用機(jī)理是通過對軟組織損傷部位的強(qiáng)刺激推拿，可以對病變部位緊張的軟組織起到放松作用，從而促使局部肌痙攣松解。每次強(qiáng)刺激推拿后會對軟組織造成一定的損傷，因而兩次治療需間隔3 d，給予損傷部位一定的恢復(fù)時(shí)間。

有研究指出，針灸可能通過降低血清炎癥因子和血漿血栓素B2減輕患者疼痛，從而消除或減輕腰腿痛的癥狀[9]。本研究中溫針灸聯(lián)合髖部強(qiáng)刺激推拿手法治療LDH，患者腰腿痛等臨床癥狀較治療前顯著緩解，且治療后有效率、VAS評分、JOA分?jǐn)?shù)、異常的脊柱前、后凸角改善均優(yōu)于對照組。溫針灸聯(lián)合髖部強(qiáng)刺激推拿充分利用了兩種療法的優(yōu)勢，且療效明顯提高，因而提倡在臨床上聯(lián)合應(yīng)用兩種治療方法。

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（收稿日期：2016-08-27）