2例巨大下肢動靜脈畸形合并心功能不全患者的手術護理配合

白景麗

2例巨大下肢動靜脈畸形合并心功能不全患者的手術護理配合

白景麗

先天性動靜脈畸形是指小動脈和小靜脈相互吻合形成迂回彎曲有搏動性的血管畸形病變。其結構特點是：血管畸形病變合并有大小不等的多發(fā)、復雜先天動靜脈微瘺，具有阻抗小、血流量大的特點，屬高流速血管畸形。先天性動靜脈畸形通常出生時已存在，隨著身體的發(fā)育逐漸長大，可突然迅速增大，壓迫鄰近組織器官，并發(fā)缺血壞死、感染，甚至大出血休克、心力衰竭，從而危及生命。廣泛性動靜脈畸形的治療多年來一直被公認為是一個難題，巨大動靜脈畸形合并心功能不全患者的治療更是一個挑戰(zhàn)。我院分別對2例巨大下肢動靜脈畸形合并性功能不全患者成功進行病灶切除，現將手術配合報道如下。

1 病例介紹

患者1，男，18歲，身高160 cm，體重22 kg，ASA分級Ⅳ級?；颊咦杂装l(fā)現左臀部及大腿內側腫物并逐漸長大，瘤體加速生長5年，因自行破潰并大出血而多次入院。2001年被診為“左臀部及大腿動靜脈血管畸形”行介入+手術治療，術中因出血兇猛進行小部分瘤體切除，術后瘤體生長加快。4 d前患者左大腿內側腫物突然自行破潰并呈噴射狀(噴出2 m多遠)出血，在江西某院急診局部捆綁壓迫止血后，經專家推薦急轉我院。入院查體：體溫36.6 ℃，BP 95/60 mmHg，HR 127次/min，RR 22次/min，血常規(guī)：RBC 3.42×1012/L，HGB102 g/L。凝血：D-二聚體775 ng/L，PT 15.3 s，TT21.7 s。心臟彩超：全心增大，二尖瓣、三尖瓣及肺動脈瓣反流(中度)，肺動脈高壓(中度)，左室射血分數56%。心電圖：竇性心動過速122次/min，左室高電壓，ST-T改變。肝、腎功能未見異常。

患者2，女，25歲，身高157 cm，體重50 kg，ASA分級Ⅳ級?；颊?歲時父母發(fā)現其左小腿有一腫物，1993年在山西某院行手術治療，術后不久小腿腫物復發(fā)，大腿臀部及會陰也發(fā)現腫物，同年到西安某院行動脈栓塞治療，效果欠佳，腫物復發(fā)繼續(xù)長大，伴疼痛，出現跛行，同時出現心慌癥狀，后又到北京某院就診，專家推薦來我院。入院查體：體溫36.8 ℃，BP 90/60 mmHg，HR 129次/min，血常規(guī)：HGB116 g/L，RBC 3.52×1012/L，HCT 31.2%。凝血：D-二聚體854.2 ng/L，PT 20.6 s，TT 32.8 s。心臟彩超：全心擴大，主、肺動脈擴張，二尖瓣、主動脈瓣輕度反流，三尖瓣重度反流，肺動脈高壓(中度)，室間隔增厚，左室射血分數60%。心電圖：竇性心動過速，HR118次/min，左室高電壓，ST段Ⅱ導聯(lián)Ⅲ導聯(lián)avF導聯(lián)V5導聯(lián)V6改變，不完全右右束支傳導阻滯。肝、腎功能未見異常。

經血管外科、介入放射科、腹部外科、超聲科、麻醉科等多科室聯(lián)合會診，制訂周密手術方案，術前改善心功能，增強心臟耐受力；術中漸進式結扎主要供血動脈，瘤體萎縮，切除瘤體，患者1歷時9 h，術中出血1700 ml，輸濃縮紅細胞6 U，新鮮冰凍血漿450 ml，膠體1500 ml，平衡鹽4500 ml，尿量800 ml?；颊?手術歷時7 h，術中出血2200 ml，輸濃縮紅細胞8 U，新鮮冰凍血漿600 ml，膠體1500 ml，平衡鹽 4000 ml，尿量1050 ml。

2 術前準備

2.1 術前評估 術前手術室護士長及巡回器械護士術前訪視，全面了解患者的病情，參與術前討論，了解手術方案，分析不同治療階段護理配合的重點、難點，制訂出具體的配合方案；了解患者的心理動態(tài)，消除患者的緊張恐懼心理，以使其積極配合手術。

2.2 手術護理人員配置 本病例需多科室協(xié)作，手術風險大，病情變化快，要求手術室護士業(yè)務知識全面，反應敏捷，溝通協(xié)調能力強。根據手術方案和手術進程，對人員進行分工，手術配合人員共分3組：巡回1組、巡回2組、器械組，每組護士2名。巡回1組由護士長和1名巡回護士組成，術中負責與外界聯(lián)絡溝通，根據手術進展進行手術護士的調配更替，限制術中參觀人數，減少人員流動，維持環(huán)境適宜的溫濕度，執(zhí)行感染防控措施，負責各種儀器設備物品的檢查、供應、操作；巡回2組護士負責嚴密觀察血液動力學變化，正確執(zhí)行術中輸血、輸液，用藥，出入液量的估算，負責物品的清點及各種護理記錄；器械組2名護士分別進行血管外科和腹部手術配合。

2.3 物品準備 常規(guī)備血管外科、腹部手術器械，另備阻斷帶、各個型號的血管縫合線、止血材料、加壓輸血裝置、輸血加溫器、測溫導尿包、高頻電刀(2臺)、負壓吸引裝置(2～3套)、計量器、微量泵、搶救車等。

3 手術配合難點及對策

3.1 維持血液動力學穩(wěn)定 患者術前行CT血管造影術(CTA)與數字成影血管減影(DSA)檢查確定病變主要供血動脈，術前1周每天以止血帶捆綁患側下肢高位阻斷血流5 min，放松5 min，反復4次，術前2 d口服地高辛0.125 mg，每日1次,呋塞米片20 mg，每日1次。在瘤體切除前自下腹部取切口，找到明顯增粗的主要供血動脈，先結扎髂內動脈，觀察患者生命體征無明顯變化，然后采取漸進式逐漸阻斷髂外動脈，在結扎和阻斷動脈前要根據中心靜脈壓控制液體量，根據中心靜脈壓補充液體，必要時輸血，待患者血流動力學平穩(wěn)后開始手術，術中隨時跟據中心靜脈壓、動脈壓，調整血管活性藥物的使用量，同時調整輸液輸血的速度，術后患者生命體征平穩(wěn)后放開結扎的動脈?；颊?在行髂內動脈結扎及髂外動脈阻斷時出現血壓先急劇升高后迅速下降，心率也明顯下降，由128次/min降到65次/min，暫停操作經過強心、降低外周阻力、擴容等處理后患者逐漸平穩(wěn)，術后給予多巴胺維持24 h?；颊?在結扎時血流動力學稍有波動，給予以上處理后生命體征平穩(wěn)。

3.2 病情觀察及出入液量的準確評估 術中嚴密觀察病情變化，觀察HR、BP、MAP、P、SaO2等指征，對尿量、輸液量、出血量均及時評估，并且作為整個手術過程中評估有效血容量的重要指標，指導術中合理用藥、輸液。每小時用量杯收集記錄抗反流尿袋的尿量，術中用的紗布每10塊一組稱重，了解吸引器袋內刻度容量與真實容量的誤差，器械護士記錄術中沖洗液的量，輸液、輸血袋集中保存，術中與麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師隨時溝通，按醫(yī)囑調整輸液、輸血速度。

3.3 術中出血 在阻斷供瘤血管切除瘤體過程中出血量大、且非常兇猛，手術創(chuàng)面大、滲血多、止血困難。因此，術前充分評估出血量，備好庫血、血漿；術前麻醉師行雙側中心靜脈置管，用于輸液、輸血、中心靜脈壓檢測；18#靜脈留置針在左上肢粗大血管建靜脈通路，右側橈動脈穿刺持續(xù)有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，術中有創(chuàng)血壓維持80～120 mmHg/50～70 mmHg，心率維持在60～100次/min。

3.4 大量快速輸血的護理 大量輸血的定義有3個：(1)24 h內輸入≥10 U的紅細胞(RBCs)。(2)1 h內輸入>4 U的RBCs，并且需要繼續(xù)輸血。(3)3 h內輸入血容量一半的血量[1]。大量快速輸血在救治大出血、創(chuàng)傷、手術等急性失血患者時起到了關鍵作用，但在發(fā)揮治療作用的同時，也不可避免地帶來了副作用甚至嚴重并發(fā)癥[2]。因此，在2例患者手術輸血過程中，輸注血液制品時按血液制品輸注要求輸注，嚴密觀察和控制輸液速度和量，均勻分配全程血量；注意快速輸入時醫(yī)護人員必須密切觀察有無不良反應，輸血過程中庫血應注意適當合理溫熱，使輸注的血液不要低于體表溫度，血液加溫儀調節(jié)溫度應在37～37.5 ℃，以減少不良反應的發(fā)生[3]。

3.5 體溫維持 2例手術消毒面積廣泛、出血多，大量輸注液體和血液制品；手術創(chuàng)腔大、暴露時間長、全身麻醉對精確體核溫度調節(jié)的抑制作用等因素導致患者體溫過低。嚴重的低體溫可導致凝血酶原活性降低，出血時間延長，低溫使血液黏稠度增高，從而增加低灌注的危險，導致酸堿平衡失調等改變，長時間低溫可誘發(fā)室顫[4]。我們在術中采取綜合保溫措施：輸注的晶體液、膠體液加入37 ℃恒溫箱預熱，術前放置鼻腔及直腸溫度探頭，持續(xù)監(jiān)測體溫變化，為調節(jié)保溫措施提供依據[5]；手術前適當提高手術間溫度至25 ℃，手術中維持在22～24 ℃；備加溫毯，溫度調節(jié)在(38±3)℃；減少暴露，雙上肢置于托手架上用棉墊保護；麻醉吸入氣體濕化加溫。

3.6 術中壓瘡的預防 壓瘡分為慢性壓瘡和急性壓瘡，手術患者是急性壓瘡的高危人群。急性壓瘡發(fā)生于術后幾小時或6 d內，與術中體位限制、麻醉因素、出血及輸血事件、患者身體狀況等非人為因素有關，也與護理人員的防范意識、評估能力及預防能力有關[6]。本次手術時間長，患者麻醉后處于特殊體位、被動體位和制動體位，術中消毒液侵蝕、失血、失液、低體溫等構成壓瘡的危險因素。手術采用仰臥位及側臥位，在術前觀察評估患者的皮膚狀況，手術床平整干燥、骶尾部、右髂嵴骨隆突處、右膝關節(jié)外、右肩下貼減壓貼保護，腋下距肩縫10 cm處墊胸墊，頭下置軟海綿頭圈，腘窩下、外踝、足跟下置硅凝膠長墊、足圈，雙眼用水療眼貼保護；擺放體位時，多人協(xié)作，動作協(xié)調，禁止劇烈擺動。消毒前塞軟治療巾，消毒后撤離，防止消毒液浸濕患者皮膚下的床單。術中定時觀察皮膚情況，每隔2 h被動活動患肢以外的肢體。

3.7 嚴格執(zhí)行清點制度 術中出血多，手術節(jié)奏快，術中所用紗布量大，器械物品多。手術過程中，對添加的器械、紗布、縫針等物品及時清點記錄，器械護士對物品器械的管理做到心中有數、忙而不亂、配合默契，手術結束時督促術者檢查壓迫填塞物并清點，防止手術物品的遺失或錯漏，確保手術安全。

3.8 血管活性藥物泵注的護理 術中泵注血管活性藥物時，注射器上注明藥名、濃度、劑量、速度、用藥開始時間等，延長管與輸液器銜接緊密防止滑脫、打結；不要與測量中心靜脈壓及其他補液在同一靜脈管路；嚴密監(jiān)測生命體征、觀察藥物不良反應；加強對輸注部位的觀察，避免藥物滲漏至血管外；觀察有無靜脈炎癥狀，一旦發(fā)現，及時更換穿刺部位，用50%硫酸鎂濕敷以免引起局部反應甚至壞死[7]。

4 小 結

動靜脈畸形屬高流速血管畸形，手術風險極大，對于合并心功能不全的患者，手術治療更是一個挑戰(zhàn)。因此在2例患者手術中，術前全面了解患者的病情、手術方案、手術中的難點重點，制訂出具體可行的方案，做好充分的準備；術中巡回護士密切觀察HR、BP、MAP、P、SaO2等指征及輸血反應，正確使用輸血儀器及輸血、輸液泵等設備，做好患者的保暖，加強體位管理；器械護士隨時注意手術醫(yī)師術中的步驟，配合默契，盡量縮短手術時間；還應重視術前對患者的心理護理，緩解患者的緊張恐懼情緒，使麻醉師的麻醉前誘導相對平穩(wěn)。全面有效的術前訪視、術中護理和配合確保了手術的順利完成。

志謝：感謝我院省A級血管特色?？魄刂衅浇淌?、麻醉科主治醫(yī)師胡敬利的指導、幫助！

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[3] 祁麗霞.手術中輸血的護理[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12(34):322-323.

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[6] 李 巖，周 鳳，陳 紅，等.標準化管理預防術中急性壓瘡的效果觀察[J].護理研究，2015,29(5)：1849-1851.

[7] 梁冬梅.微量泵輸液在神經外科患者中的應用[J].當代護士,2011(7):28-29.

(本文編輯 馮曉倩)

276000 臨沂市 山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院手術室

白景麗：女，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.068

2016-09-07)