踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的手術(shù)治療

蔣駿偉+劉佳+冉春

摘要：目的 探討踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離損傷的手術(shù)治療方法。方法 回顧性分析2008年07月～2014年10月我科采用鋼板聯(lián)合下脛腓拉力螺釘內(nèi)固定治療的35例急性伴下脛腓聯(lián)合分離損傷的踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床治療。結(jié)果 隨訪8～25個月，平均11個月，據(jù)Baird-Jackson評分系統(tǒng)進(jìn)行功能評定：優(yōu)30例，良2例，差3例（優(yōu)良率91%），2例差者為合并嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)骨折和距骨骨折遠(yuǎn)期發(fā)生創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎；全部病例未出現(xiàn)骨折不愈合、切口感染、鋼板螺釘外露及斷裂等情況。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離損傷通過切開復(fù)位鋼板聯(lián)合下脛腓拉力螺釘?shù)氖中g(shù)治療方法是一種簡單有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：下脛腓聯(lián)合分離；踝關(guān)節(jié)骨折；內(nèi)固定

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床骨科常見疾病，臨床上多合并下脛腓聯(lián)合損傷和三角韌帶等其他損傷，如果治療不當(dāng)會造成踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，導(dǎo)致慢性疼痛、創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎以及撞擊綜合征等并發(fā)癥。因此踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離治療要求是盡可能地解剖復(fù)位和有效內(nèi)固定，早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥發(fā)生。本文探討了踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離損傷的手術(shù)治療方法，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2008年7月～2014年10月我科共收治35例急性伴下脛腓聯(lián)合分離損傷的踝關(guān)節(jié)骨折，其中，男18例，女17例；年齡22～65歲，平均32歲。摔傷扭傷15例，交通事故傷14例，高處墜落傷6例，按Lange-Hanson分類：旋后外旋型17例，Ⅱ度6例，Ⅲ度7例，Ⅳ度4例；旋前外展型10例，Ⅱ度6例，Ⅲ度4例；旋前外旋型8例，Ⅲ度3例，Ⅳ度5例。傷后手術(shù)時間5 d～11 d，平均7 d；10例患者合并后踝骨折，其中5例后踝骨折累及關(guān)節(jié)面大于25%。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)切開復(fù)位按照內(nèi)踝、后踝、外踝及下脛腓聯(lián)合的順序固定；后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面大于25%均予以拉力螺釘固定，外踝骨折采用1/3管型或重建鋼板置于外側(cè)固定，內(nèi)踝骨折骨塊使用拉力螺釘固定。其中6例患者術(shù)中探查見深層三角韌帶損傷時，予以先修復(fù)三角韌帶；最后，將下脛腓聯(lián)合分離復(fù)位后檢查是否穩(wěn)定，若需要螺釘固定，采用直徑3.5 mm的螺釘在距踝關(guān)節(jié)面2～3 cm平行脛距關(guān)節(jié)面向前傾斜25°～30°，進(jìn)釘時保持踝關(guān)節(jié)背屈5°；下脛腓拉力螺釘經(jīng)鋼板或單獨貫穿三層皮質(zhì)固定。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)石膏外固定、消腫、止痛等對癥處理，術(shù)后3 d行踝關(guān)節(jié)被動背伸及屈曲運動，3 w后拆除石膏外固定，并根據(jù)骨折愈合情況逐漸負(fù)重，骨折愈合后取出內(nèi)固定。

2結(jié)果

本組病例隨訪8～25個月，平均11個月；骨折愈合時間14～22 w，平均15 w；根據(jù)Baird-Jackson評分系統(tǒng)進(jìn)行功能評定（疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、踝關(guān)節(jié)活動范圍、踝關(guān)節(jié)X線測量）：優(yōu)30例，良2例，差3例（優(yōu)良率91%），2例差者為合并嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)骨折和距骨骨折發(fā)生創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎。未出現(xiàn)骨折不愈合、切口感染、鋼板螺釘外露及斷裂等情況。

3討論

踝關(guān)節(jié)骨折多合并下脛腓聯(lián)合損傷及踝部韌帶結(jié)構(gòu)損傷，尤其是內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂。現(xiàn)在的研究已表明踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶對維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起重要的作用[1]。而三角韌帶是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)中最重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，但三角韌帶修復(fù)卻存在爭議；Geissler等[2]認(rèn)為淺層三角韌帶主要控制距骨的外翻，深層三角韌帶防止距骨外移。Burns等[3]研究結(jié)果表明完全切斷下脛腓聯(lián)合韌帶后，如內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)完整，則下脛腓僅輕度增寬，脛距接觸面積及關(guān)節(jié)峰值壓力均無明顯變化，但三角韌帶的張力明顯增加。如同時切斷三角韌帶，則下脛腓聯(lián)合明顯增寬，脛距關(guān)節(jié)面接觸面積減少39%，關(guān)節(jié)峰值壓力增加42%?？梢娙琼g帶才是控制下脛腓聯(lián)合和距骨穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。李凡[4]的生物力學(xué)實驗也證實：固定內(nèi)、外側(cè)骨性結(jié)構(gòu)后，修復(fù)三角韌帶不固定下脛腓聯(lián)合與固定下脛腓聯(lián)合不修復(fù)三角韌帶相比較，兩種手術(shù)方法對骨折愈合的影響無顯著性差異，但是對術(shù)后療效的影響前者明顯優(yōu)于后者，有顯著性差異，說明修復(fù)三角韌帶比固定下脛腓聯(lián)合更重要。但也有不同觀點，Amendola的臨床研究表明[5]：只要將腓骨與距骨解剖復(fù)位并牢固固定，恢復(fù)內(nèi)側(cè)解剖關(guān)系，即可以使三角韌帶獲得愈合；只有當(dāng)三角韌帶進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)并阻止距骨復(fù)位時，才有顯露三角韌帶的指征。依據(jù)上述理論，本組病人術(shù)前結(jié)合損傷機(jī)制及影像學(xué)檢查，懷疑有三角韌帶損傷的，術(shù)中均探查三角韌帶，發(fā)現(xiàn)6例患者合并有深層三角韌帶損傷，術(shù)中予以修補，術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良。

下脛腓聯(lián)合由脛腓骨遠(yuǎn)端與下脛腓韌帶復(fù)合體構(gòu)成，下脛腓聯(lián)合是一種微動連接，可隨踝關(guān)節(jié)運動而出現(xiàn)相應(yīng)運動，這使踝穴既保持緊固又有一定的彈性和適應(yīng)性，使踝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定[6]。下脛腓拉力螺釘固定的最佳位置是在距脛距關(guān)節(jié)近端2～3 cm，由后外向前內(nèi)成角25°～30°置入。下脛腓聯(lián)合拉力螺釘固定是我們常用的固定方法，但采用固定3層皮質(zhì)還是4層皮質(zhì)仍存在爭論。Karapinar等[7]認(rèn)為，采用3層皮質(zhì)螺釘固定比4層皮質(zhì)螺釘固定的術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能更加穩(wěn)定。Moore等[8]研究認(rèn)為：3層皮質(zhì)固定或4層皮質(zhì)固定均可，但患者術(shù)后不遵醫(yī)囑而過早負(fù)重，則3層皮質(zhì)固定復(fù)位失敗率較高。費駿等[9]研究認(rèn)為無論是3層皮質(zhì)還是4層皮質(zhì)固定均能使踝關(guān)節(jié)的應(yīng)力強(qiáng)度和剛度較正常有所增加，其中4層皮質(zhì)固定所提供的應(yīng)力強(qiáng)度高于3層皮質(zhì)固定，但兩者間并不存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。通過螺釘固定使踝關(guān)節(jié)應(yīng)力強(qiáng)度增加，但同時也限制了腓骨的旋轉(zhuǎn)活動，踝關(guān)節(jié)活動范圍變小。長時間固定會導(dǎo)致螺釘松動，甚至斷裂。因此不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)螺釘堅強(qiáng)固定，否則會影響踝穴對距骨的順應(yīng)性調(diào)節(jié)。我們本組病人均采用3層皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定，術(shù)后8～12 w未取出下脛腓拉力螺釘，隨訪并未發(fā)現(xiàn)螺釘斷裂、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生等情況。

踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷是骨科常見的疾病，如果治療不當(dāng)會造成踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，導(dǎo)致慢性疼痛、創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎以及撞擊綜合征等并發(fā)癥。我們采用的鋼板聯(lián)合下脛腓拉力螺釘固定此類損傷取得不錯的臨床結(jié)果，是一種簡單有效的治療方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mazur JM，S chwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：long-t erm follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg（Am），1979，61：964.

[2]Geissler WB，Tsao AK，Hughes JL.Fracture and injuries of the ankle.In：Rockwood CA，Greens DP，Bucholz RW，et al.Fractures in adults[M].4th ed.New York：Lippincot t-Raven，1996：2201-2254.

[3]Burns WC，Prakash K，Adelaar R，et a l.Tibiotalar joint dynamics：indications for the syndesmotic screw-a cadaver study[J].Foot Ankle，1993，14：15.

[4]李凡，方煌，勘武生，等.踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的手術(shù)治療及臨床意義[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（7）：545-548.

[5]Amendola A.Con troversies in diagnosis and management of syndesmosis injuries of the ankle[J].Foot Ankle，1992，13：44.

[6]湯峰，王勤業(yè)，徐忠良，等.縫合錨彈性固定生理重建修復(fù)下脛腓聯(lián)合損傷[J].中國組織工程研究，2013，17（30）：5466-5471.

[7]Karapinar H，Kalenderer O，Karapinar L，et al.Effects of three orfour codex syndesmotic fixation in ankle fracture[J].J Am PodiatrMed Assoc，2007，97（6）：457-459.

[8]Moore JA Jr，Shank JR，Morgan SJ，et al.Syndesmosis fixation：a comparison of three and four cortices of screw fixation without hardwareremoval[J].Foot Ankle Int，2006，27（8）：567-572.

[9]費駿，賴震，魏威，等.不同內(nèi)固定方法對下脛腓聯(lián)合損傷穩(wěn)定性重建的生物力學(xué)研究[J].中國骨傷，2015，28（12）：1147-1152.

編輯/申磊