雙蒂對稱旋轉(zhuǎn)筋膜皮瓣修復(fù)巨大骶尾部軟組織缺損的護理

張延琴 張婷 蘇健 牛志霞

(陜西省西安市第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 西安 710032)

雙蒂對稱旋轉(zhuǎn)筋膜皮瓣修復(fù)巨大骶尾部軟組織缺損的護理

張延琴 張婷 蘇健 牛志霞

(陜西省西安市第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 西安 710032)

目的 探討雙蒂對稱旋轉(zhuǎn)筋膜皮瓣修復(fù)巨大骶尾部軟組織缺損的護理。方法 對12例患者術(shù)前給予營養(yǎng)評估、完善檢查、心理疏導(dǎo)；術(shù)后加強病情觀察，正確體位護理，傷口引流管及創(chuàng)面局部的護理，皮瓣血運的觀察等?？谱o理。結(jié)果 本組有1例患者不慎致使引流管脫落，立即給予對癥處理后，皮瓣存活。1例術(shù)后皮瓣遠端出現(xiàn)水泡，皮下積液等，及時處理后腫脹減輕，皮瓣成活。1例術(shù)后發(fā)生動脈危象，立即給予罌粟堿肌肉注射、升高室溫等治療后皮瓣恢復(fù)正常。其余患者皮瓣顏色、外觀、質(zhì)地、功能、彈性良好，效果滿意，經(jīng)1～5年隨訪，局部皮膚未出現(xiàn)再次潰爛。結(jié)論 雙蒂對稱旋轉(zhuǎn)筋膜皮瓣血管豐富，抗感染能力強，皮瓣容易成活，外觀自然，無明顯皺褶，是修復(fù)骶尾部壓瘡理想的方法。精心的護理、嚴密的觀察、全面的?？浦R及有效合理的護理干預(yù)皮瓣成活，是手術(shù)成功的重要保障。

雙蒂對稱筋膜皮瓣； 修復(fù)術(shù)； 骶尾部； 軟組織缺損； 護理

Bipedicle flap symmetry; Repair; Sacrococcygeal; Soft tissue defect; Nursing

骶尾部軟組織缺損多見于長期臥床者，如：癱瘓、昏迷、骨折、手術(shù)后、大小便失禁等，該類患者常常伴有營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、機體應(yīng)激反應(yīng)、抵抗力下降等，致使骶尾部形成壓瘡，皮膚功能失常而產(chǎn)生潰爛和組織壞死，經(jīng)換藥長期不愈，發(fā)生大面積軟組織缺損，且部位特殊，容易感染，一旦惡化會給患者帶來很大的痛苦，嚴重時會發(fā)生敗血癥而導(dǎo)致死亡，是護理研究需要攻克的“頑癥”[1]，難治性骶尾部軟組織缺損常用的臀大肌肌皮瓣修復(fù),經(jīng)常會出現(xiàn)供區(qū)創(chuàng)面不愈合,或病情復(fù)發(fā)等情況。我科自2010年9月-2015年9月應(yīng)用雙蒂對稱旋轉(zhuǎn)筋膜皮瓣修復(fù)治療巨大骶尾部軟組織缺損患者12例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我科2010年9月-2015年9月巨大骶尾部軟組織缺損患者12例，男7例，女5例，年齡48～66歲。壓瘡產(chǎn)生原因：2例因顱腦外傷后長期臥床，4例外傷性截癱，5例骨折后長期臥床，1例高齡患者大小便失禁。創(chuàng)面深度達深筋膜下層，均有部分竇道，肌腱和骨外露，創(chuàng)面表面有黑茄或膿苔覆蓋，軟組織缺損面積(9 cm×11 cm)～(12 cm×13 cm)，皮瓣面積(10 cm×11 cm)～(13 cm×12 cm)，病程1.5～6.5月，平均2.6個月。

1.2 手術(shù)方法 先將壓瘡邊緣的疤痕，肉芽，炎性水腫組織及壞死組織完全切除，進行徹底清創(chuàng)后，以壓瘡創(chuàng)面邊緣為底部,外側(cè)為頂部，在壓瘡兩側(cè)做V形筋膜皮瓣設(shè)計，沿皮瓣設(shè)計線切開皮膚、皮下組織達臀大肌筋膜層，保留臀大肌纖維，保留中央的大部分與底部的臀大肌相連形成一包含外側(cè)穿支的V形皮瓣，可帶有少量肌肉，最好用電凝刀切取皮瓣，這樣能減少出血量，視野也會更清潔。將皮瓣向內(nèi)側(cè)推進修復(fù)骶部創(chuàng)面,供區(qū)創(chuàng)面作V-Y縫合[2]?？p合時可使用大線粗針全層縫合，可防止脂肪層與深筋膜層分離，而影響皮瓣血運。術(shù)畢放置引流管1根。

1.3 結(jié)果 本組12例患者，1例不慎致使引流管脫落，立即給予對癥處理后，皮瓣存活。1例術(shù)后2 d皮瓣遠端出現(xiàn)水泡，皮下積液，及時拆除張力大的縫線，皮瓣傷口周圍用肝素鹽水紗布濕敷,3～4 d積液吸收，腫脹減輕，皮瓣成活。1例術(shù)后12 h因寒冷刺激發(fā)生動脈危象，立即給予罌粟堿60 mg肌肉注射以解除痙攣，同時升高室溫，用烤燈照射，1 h后皮瓣恢復(fù)正常。其余患者皮瓣顏色、外觀、質(zhì)地、功能、彈性良好，術(shù)后12～14 d拆線，效果滿意，經(jīng)1～5年隨訪，局部皮膚未出現(xiàn)再次潰爛。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 患者全身營養(yǎng)情況的評估 本組患者均營養(yǎng)不良，我院設(shè)計并制訂了住院患者營養(yǎng)評估表，即患者從入院到出院，根據(jù)其身高、體重及其他輔助檢查來評估患者的營養(yǎng)缺乏情況，營養(yǎng)缺乏嚴重者每天評估，其余患者1～3 d評估1次，若低于正常值的患者，及時給予正確的膳食指導(dǎo)，適當給予增加含蛋白質(zhì)、纖維等豐富的飲食，這些均可增強機體抵抗力、補充機體消耗的能量；若嚴重營養(yǎng)缺乏時，我們請營養(yǎng)科的專家會診，對其進行全身營養(yǎng)狀況的評估、飲食的調(diào)整、指導(dǎo)及搭配，必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持療法(如輸注氨基酸、血漿、白蛋白等)，使患者身體狀況能盡快耐受手術(shù)。

2.1.2 完善各項檢查 本組患者入院后完善常規(guī)檢查：化驗血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能及凝血功能，行心電圖、胸片檢查；既往合并慢性肺炎患者，要積極給予霧化吸入、適當飲水，鼓勵咳嗽咳痰，協(xié)助拍背，防止病情加重；既往合并有心臟病者，需行心臟彩超檢查，進一步判斷心臟功能，同時遵醫(yī)囑給予極化液營養(yǎng)心肌等對癥治療；合并有高血壓、糖尿病者需積極控制血壓、血糖，定時監(jiān)測，術(shù)前血壓不超過150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，空腹血糖一般不超過11 mmol/L；若長期服用抗凝藥物者需要停藥，并保證血小板在7.5×109/L以上。對于合并癥較重者，一定要盡早請相關(guān)科室會診處理，以盡快了解病情嚴重程度，積極給予對癥治療和掌握相關(guān)注意事項，評估手術(shù)及麻醉可能對病情造成的影響；向患者及家屬講明病情及治療潛在風險，以取得配合。

2.1.3 強化心理疏導(dǎo) (1)安排資深護士負責：我們組織部分經(jīng)驗豐富的護士參加了我院舉辦的心理護理培訓(xùn)班，患者從入院后，選派這些護士來作為主要心理干預(yù)的實施者，從不同層次，不同角度向其介紹手術(shù)的治療方法、必要性、效果及注意事項，特別是血管危象期，不良的心理因素可直接導(dǎo)致皮瓣壞死、手術(shù)失敗。(2)制訂心理干預(yù)的宣教內(nèi)容：我們組織護士通過查閱資料和專家指導(dǎo)，編寫了通俗易懂的健康宣教指南制訂成冊，發(fā)給每位患者,使其對即將實施的手術(shù)充滿信心，減輕其心理壓力。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 嚴格做好病情觀察 因本組患者手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)時間比較長，嚴密觀察病情至關(guān)重要。在手術(shù)當天，患者行手術(shù)時，我們及時準備好床單位，并在床旁備好心電監(jiān)護儀，中心氧氣吸入管道，病情危重、高齡及合并癥多患者，根據(jù)病情，必要時備好吸痰器和氣管切開包，已備搶救時用。術(shù)后給予心電監(jiān)護、指脈氧監(jiān)測和氧氣吸入，嚴密監(jiān)測生命體征變化情況，準確及時作好護理記錄(1次/1 h，常規(guī)監(jiān)測24 h，病情嚴重者除外)，若有異常情況(如心率快，血壓下降，傷口滲血多，出現(xiàn)休克早期等癥狀)時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并用留置針建立兩路靜脈通道，加快輸液速度、給予配血、輸血等處理。同時迅速查找原因，及時給予對癥治療。在此，我院啟用了移動護理(PDA)系統(tǒng),以取代了在患者床頭建立了巡視卡，而是使用PDA，根據(jù)1、2、3級護理分別掃描患者腕帶每1、2、3 h巡視一次，巡視記錄及簽名可在護士工作站進行檢查及打印表格，各班互相監(jiān)督，必須嚴格執(zhí)行，以及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化和避免安全隱患的發(fā)生[3]。

2.2.2 體位護理 本組患者因部位特殊，禁止平臥位，故取俯臥位或側(cè)臥位，向患者及家屬反復(fù)告知臥位的重要性及注意事項。給予睡氣墊床，易受壓部位進行重點預(yù)防，防止其他部位發(fā)生新的壓瘡，我們自制了小棉墊，小棉圈，給予骨突出部位襯墊，并貼皮膚保護貼，翻身時我們使用了R型翻身靠墊(穩(wěn)定性好，不易變形，安全可靠)，同時我們還給床旁懸掛制式的翻身卡，注明翻身時間、臥位、執(zhí)行者姓名，嚴格做好交接班。因皮瓣移植部位禁止受壓，我科還自制了弓形旳支被架，罩于患者手術(shù)部位上方，之后將棉被搭蓋于支被架上方，這樣既可保暖，又使皮瓣不受棉被的壓迫，同時也便于觀察[4]。

2.2.3 傷口引流管及創(chuàng)面局部的護理 本組患者手術(shù)時常規(guī)放置負壓引流管或皮片進行引流，術(shù)后引流管妥善固定，并保持通暢，為防止皮瓣下形成血腫。我院根據(jù)不同管道設(shè)計了不同標識，其中傷口引流管為綠色標識，將其標識粘貼于引流器及引流管上，這種標識比較醒目，且易于與不同的管道區(qū)分。并且在床頭卡旁邊還插有紅色的預(yù)防導(dǎo)管滑脫字樣的標識，一目了然，以示提醒。我院還研究設(shè)計出了住院患者導(dǎo)管滑脫危險因素評估表(表中根據(jù)導(dǎo)管名稱及危險因素評分，分值越高患者導(dǎo)管脫落風險越大，針對分值高低表中注明有相應(yīng)的預(yù)防導(dǎo)管滑脫所采取的措施)，各班嚴格交接，嚴密觀察引流情況，并且加強巡視病房，查看引流管是否通暢，負壓吸引器負壓是否存在，避免引流管受壓、堵塞、扭曲、脫落等，觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等，如有異常情況立即報告醫(yī)生，及時處理。常規(guī)引流管留置48 h后即可拔管。如果皮瓣創(chuàng)面周圍傷口敷料滲液較多時，要及時給予換藥，以防止皮瓣壞死和傷口感染。

2.2.4 加強觀察皮瓣血運 術(shù)后注意皮瓣的溫度、色澤、腫脹、毛細血管充盈反應(yīng)，局部有無出血等，術(shù)后7～10 d觀察皮瓣最為重要，特別是動脈血管危象通常在術(shù)后30～60 min就會出現(xiàn)。因此我們觀察皮瓣時間為：術(shù)后3d內(nèi)1次/1 h;3～5 d為1次/2 h，5～7為1次/4 h，并認真作好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。(1)正常皮瓣觀察：一般正常的皮瓣顏色紅潤，顏色較正常皮膚相同或稍紅；皮瓣皮溫為33～35 ℃，與正常皮膚溫差在0.5～2 ℃；術(shù)后皮瓣會輕微腫脹，3～7 d逐漸消退；毛細血管充盈時間為1～2 s。其檢測方法為：用食指指腹或棉簽均衡按壓皮瓣使其顏色變蒼白，壓迫解除后皮膚顏色應(yīng)在1～2 s轉(zhuǎn)紅潤，反之則為異常。(2)血管危象的觀察：皮瓣顏色由紅潤變蒼白或淺灰色，張力低，皮溫下降，毛細血管反應(yīng)變慢或消失，皮瓣邊緣不出血，則提示發(fā)生動脈危象動脈痙攣或栓塞；如皮瓣顏色由紅潤變紫紅，暗紅或花紫，皮瓣張力明顯增高，出現(xiàn)張力性水泡，皮溫下降，皮瓣邊緣出血活躍，毛細血管反應(yīng)由正常變?yōu)樯钥?，快，過速直至逐漸消失，則提示發(fā)生靜脈危象，靜脈栓塞[5]。若一旦發(fā)現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理。

3 小結(jié)

臀部是人體外形和功能的重要部位。臀部皮膚缺損后由于體位原因,往往反復(fù)感染、遷延不愈,因此對修復(fù)其組織的厚度、抗感染能力、耐磨能力的要求很高。雙蒂對稱旋轉(zhuǎn)筋膜皮瓣是有兩個帶深筋膜蒂皮瓣組合而成，筋膜蒂皮瓣血供來自皮下皮支鏈血管網(wǎng)和穿支血管，比單純筋膜蒂血管更豐富，抗感染能力強，皮瓣容易成活，有利于愈合。單純筋膜蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)、推移的面積較小，且因縫合創(chuàng)面后在蒂部易形成皺褶，皮膚張力不對稱而使皮膚外形改變；而雙蒂對稱旋轉(zhuǎn)筋膜皮瓣修復(fù)創(chuàng)面面積大，皮瓣轉(zhuǎn)移后不需要植皮，對稱旋轉(zhuǎn)縫合時可以互相補缺，更好地解決了因不對稱造成皮膚外形的扭曲，外觀自然，無明顯皺褶，也符合患者的生理需求，是修復(fù)骶尾部壓瘡理想的方法[1]。同時精心的護理、嚴密的觀察、全面的?？浦R及有效合理的護理干預(yù)，是皮瓣成活、手術(shù)成功的重要保障。

[1] 霍春華，周陳剛，楊濤，等.雙蒂對稱旋轉(zhuǎn)筋膜皮瓣修復(fù)巨大骶尾部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2013，36(1)：45.

[2] 丁自海,王增濤,鐘世鎮(zhèn).皮瓣解剖學研究的三個階段[J].中華顯微外科雜志，2010，33(3)：180-181.

[3] 張延琴,全偉,張婷,等.帶血管蒂游離腓骨皮瓣移植修復(fù)脛骨骨髓炎骨缺損的護理[J].護士進修雜志,2014,29(4):634-636.

[4] 張延琴,蘇健,郭妍,等.弓形下肢保護架在創(chuàng)傷護理中應(yīng)用體會[J].護士進修雜志,2014,29(8):1373.

[5] 張世民,唐茂林,章偉文,等.中國穿支皮瓣名詞術(shù)語與臨床應(yīng)用原則共識[J].中華顯微外科雜志，2012，35(2):89-92.

張延琴(1977-)，女，本科，主管護師，從事臨床護理工作

牛志霞，510704238@qq.com

R473.75

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.024

2016-06-28)