超大劑量地高辛中毒患者的成功搶救與護(hù)理

劉秀梅 龔平

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診科，遼寧 大連 116011)

超大劑量地高辛中毒患者的成功搶救與護(hù)理

劉秀梅 龔平

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診科，遼寧 大連 116011)

報(bào)道1例超大劑量地高辛中毒后反復(fù)室顫患者的成功搶救與護(hù)理體會(huì)。本例患者因口服地高辛100片致重度急性地高辛中毒惡性心律失常，其護(hù)理要點(diǎn)包括：密切觀察患者病情，監(jiān)測(cè)心電圖及血鉀，床頭備好除顫儀，隨時(shí)準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇；出現(xiàn)惡性心律失常時(shí)盡快植入臨時(shí)心臟起搏器，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，警惕起搏導(dǎo)管脫落；盡早行血液灌流，早期可增加灌流次數(shù)以快速清除體內(nèi)的地高辛并加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理；患者因家庭矛盾口服地高辛自殺，加強(qiáng)其心理護(hù)理。經(jīng)精心治療和護(hù)理，1周后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

地高辛； 中毒； 血液灌流； 護(hù)理

Digoxin； Poisoning; Hemoperfusion; Nursing

地高辛的有效成分是強(qiáng)心苷，可以增強(qiáng)心肌收縮力，臨床上主要用于治療心力衰竭和室上性心動(dòng)過速，但其安全范圍窄，治療劑量接近中毒劑量，成人致死量約10 mg[1-2]。短時(shí)間內(nèi)大量服用地高辛可導(dǎo)致惡性心律失常，甚至心搏驟停，危及生命[2]。我科收治1例口服地高辛100片的男性患者，在搶救期間多次出現(xiàn)心搏驟停，經(jīng)積極搶救，康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，36歲，因“自服地高辛100片22 h”于2015年7月21日入我院急診ICU。入院前16h出現(xiàn)頭疼、頭暈、視物模糊、畏光、惡心、嘔吐。既往體健。因服藥后時(shí)間太長(zhǎng)，藥物已吸收，未洗胃。入急診室時(shí)查體：體溫35.8 ℃，心率30次/min，呼吸25次/min，血壓80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚。急診心電圖示III度房室傳導(dǎo)阻滯；血鉀2.8 mmol/L。予阿托品1 mg靜脈注射，異丙腎上腺素1 mg加入生理鹽水500 mL中靜脈點(diǎn)滴，10%氯化鉀加入液體中(終濃度為0.3%)靜脈點(diǎn)滴和10%氯化鉀每天兩次口服，每次30 mL以補(bǔ)鉀，在家屬猶豫是否入院行血液灌流期間(入急診室后約1 h)突發(fā)室顫，立即心肺復(fù)蘇，共反復(fù)室顫和電除顫5次，靜脈注射利多卡因100 mg，20 min后患者恢復(fù)自主心律，神志模糊，收入急診ICU病房。入住ICU后，間斷出現(xiàn)室顫10次，均電除顫后轉(zhuǎn)律，急診植入臨時(shí)心臟起搏器，多巴胺泵入維持血壓，病情漸穩(wěn)定，意識(shí)轉(zhuǎn)清，精神萎靡不振。入急診ICU 2 h后行血液灌流，吸附劑為苯乙烯/二乙烯苯聚合中性樹脂(珠海麗珠生物材料有限公司)，共進(jìn)行5次(第1天2次，第2天2次，第3天1次)，每次血液灌流持續(xù)2 h，血流量200 mL/min,灌流時(shí)肝素抗凝[3-4]。同時(shí)予補(bǔ)液，保護(hù)重要臟器功能等治療。4 d后停用心臟起搏器，1周后患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情 地高辛中毒機(jī)制是嚴(yán)重抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP 酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+升高和K+降低，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，導(dǎo)致心臟潛在起搏點(diǎn)自律性增高，并直接抑制房室傳導(dǎo)組織，誘發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過速、室顫等嚴(yán)重心律失常[1-2，5]。因此，嚴(yán)密觀察病情變化極其關(guān)鍵[5-6]。本例患者自服超大劑量地高辛后出現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯，并突發(fā)室顫。入院后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化，床頭除顫儀處于備用狀態(tài)，患者突發(fā)室顫時(shí)立即電除顫，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用抗心律失常藥物。該患者共發(fā)生室顫15次，均及時(shí)復(fù)蘇，且每次復(fù)蘇后神志轉(zhuǎn)清，得益于危急病情的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。另外，輔助檢查也應(yīng)及時(shí)了解并處理。該患者因頻繁嘔吐導(dǎo)致低血鉀，而低血鉀可加重地高辛的心臟毒性反應(yīng)[7]，故我們遵醫(yī)囑通過靜脈和口服及時(shí)而安全地進(jìn)行補(bǔ)鉀，有利于癥狀緩解?；颊呱裰厩宄螅瑑A聽患者主訴，鼓勵(lì)患者及時(shí)表述有無心前區(qū)不適，以便及時(shí)觀察患者病情變化。

2.2 血液凈化的護(hù)理 血液灌流能借助體外循環(huán)的吸附劑裝置清除血中內(nèi)源性或外源性毒物等，對(duì)脂溶性高的毒物有較強(qiáng)的清除能力。地高辛是一種親脂性藥物，與蛋白結(jié)合率高，中毒后從腎臟排泄慢[2]。另外，地高辛被吸收后在機(jī)體組織分布廣，心臟組織中的濃度超過血液約30倍，而經(jīng)血液灌流后，組織中地高辛可重新釋放入血，且地高辛的半衰期長(zhǎng)(36 h)，故多次血液灌流效果較好[2,4]。研究[8]發(fā)現(xiàn)，多次灌流可使中毒患者的地高辛濃度呈階梯式下降，中毒癥狀也會(huì)明顯改善乃至消失。本例患者自服地高辛的量極大，且就診時(shí)間晚，錯(cuò)過洗胃時(shí)間，出現(xiàn)惡性心律失常，為了挽救患者生命，我們盡早進(jìn)行了血液灌流。由于我院不能測(cè)量地高辛血藥濃度，但根據(jù)口服量及臨床表現(xiàn)，估計(jì)血藥濃度已遠(yuǎn)高于中毒劑量，故在最初兩天我們采取每日兩次血液灌流，以加快藥物清除，取得較好療效。

地高辛中毒患者因惡性心律失常和心肺復(fù)蘇，會(huì)出現(xiàn)心功能受損及低血壓，血液灌流可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，所以在血液灌流期間監(jiān)護(hù)血壓和心率變化非常重要。我們?cè)谛醒汗嗔髦邪l(fā)現(xiàn)患者血壓降低、輸入端壓力極端負(fù)值等現(xiàn)象，在適當(dāng)降低血流速度并盡量避免停機(jī)和凝血后，血液灌流得以順利進(jìn)行。

在血液灌流前應(yīng)檢查患者的凝血功能，根據(jù)病情合理使用抗凝藥物。該患者在入院時(shí)凝血功能正常，但血液灌流中因血壓低需適當(dāng)降低血流速度時(shí)，我們?yōu)榱吮苊饽趪?yán)密監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間的同時(shí)適當(dāng)加大了肝素用量，使活化部分凝血活酶時(shí)間維持在正常值的2.5～3倍，沒有發(fā)現(xiàn)刺針部位、口腔、黏膜等部位出血。即使有出血，可在回輸端應(yīng)用魚精蛋白緩慢泵入以中和肝素，促進(jìn)止血。另外，長(zhǎng)時(shí)間臥床血液灌流導(dǎo)致患者不適，我們指導(dǎo)患者進(jìn)行床上自主活動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)管路固定，防止扭曲或脫出。

2.3 臨時(shí)心臟起搏器的護(hù)理 臨時(shí)心臟起搏器植入后我們持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的心率和心律變化及起搏信號(hào)有無消失，以及患者對(duì)起搏器有無不適主訴等。我們還在起搏器導(dǎo)線外標(biāo)記植入刻度，妥善固定穿刺口處的起搏導(dǎo)管，每班嚴(yán)格交接，避免脫落。另外，我們還嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血，每日更換穿刺部位的敷料，發(fā)現(xiàn)敷料脫落或粘貼不牢固時(shí)，及時(shí)更換。

2.4 心理護(hù)理 中毒患者多數(shù)因情緒不好而服藥自殺，應(yīng)做好心理護(hù)理，同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)患者的安全管理，避免因情緒激動(dòng)不配合治療，甚至導(dǎo)致意外事件的發(fā)生[9]。該患者因家庭矛盾而產(chǎn)生自殺行為，入院時(shí)曾拒絕治療。在整個(gè)住院期間，我們醫(yī)護(hù)人員，尤其是護(hù)士給予患者充分的關(guān)愛，使其感到溫暖，信任醫(yī)護(hù)人員，產(chǎn)生安全感。患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，在經(jīng)濟(jì)方面有一定壓力，并且對(duì)血液灌流和其他治療不了解，我們醫(yī)護(hù)人員一直耐心地向患者及家屬講解各項(xiàng)治療的目的及方法，消除其顧慮，使其積極配合治療，并鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其度過危險(xiǎn)期的信心。另外，我們還增加了深得患者信任的家屬探視次數(shù)，以爭(zhēng)取家屬給予患者的心理支持。通過醫(yī)護(hù)人員積極治療和精心護(hù)理，患者心態(tài)好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定且配合治療，未再發(fā)生自殺行為，對(duì)之前的自殺行為感到后悔，對(duì)家人表示歉疚，對(duì)醫(yī)護(hù)人員表示感激，病情好轉(zhuǎn)出院。

3 小結(jié)

本病例是因家庭矛盾自服超大劑量地高辛而引起惡性心律失常，反復(fù)室顫，臨床罕見。對(duì)于口服地高辛劑量大且錯(cuò)過洗胃時(shí)機(jī)的患者，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，床旁備好除顫儀，隨時(shí)心肺復(fù)蘇，如出現(xiàn)惡性心律失常，緊急床旁植入臨時(shí)心臟起搏器；盡快多次血液灌流，在早期可增加血液灌流次數(shù)以加快藥物清除；同時(shí)加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理。

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國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：81571869)；大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院“科技英才計(jì)劃”項(xiàng)目(編號(hào)：2013D003)

劉秀梅(1978-)，女，河北昌黎，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：急危重癥患者的護(hù)理

龔平，E-mail：gongp828@sina.cn

R472.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.021

2016-12-02)