即刻腹壁下動脈穿支皮瓣乳房再造手術(shù)患者的護理

王燕 馬彤昭 石立元 強萬敏

( 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060)

?

即刻腹壁下動脈穿支皮瓣乳房再造手術(shù)患者的護理

王燕 馬彤昭 石立元 強萬敏

( 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060)

目的 總結(jié)即刻腹壁下動脈穿支(DIEP)皮瓣乳房再造患者的圍術(shù)期護理。方法 回顧性分析2013年12月—2016年12月我院收治的15例即刻腹壁下動脈穿支(DIEP)皮瓣乳房再造患者的臨床資料，總結(jié)患者圍術(shù)期的護理措施及相關(guān)護理經(jīng)驗。結(jié)果 15例患者均順利完成手術(shù)，乳房再造滿意度高，1例患者發(fā)生部分皮瓣壞死，2例患者發(fā)生靜脈淤血。結(jié)論 重視患者的術(shù)前宣教和術(shù)前準備，術(shù)后嚴密觀察病情及皮瓣的變化、預(yù)防并發(fā)癥、做好出院計劃，可促進患者快速康復(fù)，有效提高乳房再造患者的滿意度和生活質(zhì)量。

腹壁下動脈穿支皮瓣； 乳房再造； 護理

Deep inferior epigastric perforator flap; Breast reconstruction; Nursing

2015年全國腫瘤登記中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌發(fā)病率高達268.6/10萬，居女性惡性腫瘤的首位，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。目前，乳腺癌主要采取以手術(shù)為主的綜合治療。有文獻報道，72.19%～74.67%的患者行乳房切除術(shù)[2]；67.2%的患者術(shù)后出現(xiàn)自我形象紊亂，30%～50%的患者夫妻生活會受到影響[3]；Maass等[4]發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者治療后存在抑郁、焦慮的比例分別為9.4%～66.1%和17.9%～33.3%。乳房再造術(shù)能幫助患者恢復(fù)第二性征，提高其自尊、生活質(zhì)量及美學滿意度[5]。即刻腹壁下動脈穿支(Deep inferior epigastric perforator，DIEP)皮瓣乳房再造術(shù)，現(xiàn)已成為歐美國家自體組織乳房再造的首選方式[6]，且較腹直肌乳房再造術(shù)更能滿足乳腺癌婦女的妊娠需求，但因其需要整形及腫瘤外科技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，手術(shù)難度大、技術(shù)要求高，故目前在國內(nèi)開展手術(shù)的例數(shù)較少，護理經(jīng)驗不足。2013-2016年，我院對15例患者施行了即刻DIEP皮瓣乳房再造術(shù)，現(xiàn)就其護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組15例患者均為我院2013年12月—2016年12月收治，年齡30～52歲,平均(37.2±6.5)歲，均為女性。單側(cè)乳腺癌，左側(cè)9例，右側(cè)6例。病理結(jié)果示：浸潤性導(dǎo)管癌9例，導(dǎo)管內(nèi)癌4例，浸潤性小葉癌2例，腫瘤直徑0.5～4.5 cm，平均(2.2±1.2)cm。手術(shù)時間360～825 min，中位時間480 min；術(shù)后住院時間5～18 d，中位時間7 d。本組患者均無吸煙及糖尿病史，3例有輕度高血壓。經(jīng)加強圍手術(shù)期的護理，15例患者均順利完成手術(shù)，乳房再造滿意度高，其中1例患者術(shù)后發(fā)生部分皮瓣壞死，2例患者發(fā)生靜脈淤血，由于觀察及時并予積極的治療，病情得到控制，余無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前教育 乳房再造手術(shù)的需求與患者的年齡、職業(yè)、教育背景、經(jīng)濟條件、對生活質(zhì)量的要求等因素密不可分。文獻顯示[7],術(shù)前教育不充分可導(dǎo)致21.4%的患者失去乳房再造機會；31.4%的患者未被提供多種再造選擇；38.6%的患者未討論不同再造時機的利弊；45.5%的手術(shù)后患者愿意選擇即刻乳房再造。因此，術(shù)前應(yīng)詳細介紹乳房再造手術(shù)的方式、優(yōu)缺點，講解不同再造時機的利弊，有助于減少決策沖突和決策遺憾，增加決策自我效能，提高患者的滿意度[8]。同時,需要配合醫(yī)生重點講解DIEP皮瓣乳房再造術(shù)的安全性、費用、時間、腹部瘢痕、術(shù)后效果、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。本組15例患者采取集體教育、個體化輔導(dǎo)、同伴支持、醫(yī)護患家屬共同討論等綜合教育方式，及時解決了患者的焦慮和顧慮，能積極應(yīng)對手術(shù)及康復(fù)問題。

2.1.2 術(shù)前評估

2.1.2.1 術(shù)前適應(yīng)證評估[9-10](1)有無腹部手術(shù)史。(2)腹部脂肪量。(3)有無糖尿病史。(4)是否吸煙，吸煙可導(dǎo)致微血管循環(huán)功能受損害，影響傷口愈合及皮膚血供，建議吸煙患者術(shù)前戒煙至少4周。(5)體質(zhì)指數(shù)(BMI)：Yap等[11]研究指出，在亞洲婦女中，BMI>27 kg/m2是DIEP皮瓣乳房再造并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。劉靜等[12]研究顯示，BMI與DIEP皮瓣乳房再造并發(fā)癥并無相關(guān)性，但BMI≥25 kg/m2美學滿意度顯著低于<25 kg/m2者。15例患者均滿足以上各項術(shù)前適應(yīng)證。

2.1.2.2 術(shù)前血管評估 Rozen等[13]對168例腹部再造患者的腹壁下血管進行腹壁計算機斷層血管造影(CTA)檢查，研究顯示，CTA檢查可以有效地評估腹壁下血管情況，同時還發(fā)現(xiàn)，有腹部手術(shù)史患者在一定程度上會改變血管解剖，影響腹壁下血管對腹部皮瓣的血供。本組15例患者術(shù)前均采用腹壁血管超聲及CTA進行評估，觀察腹壁上、下動靜脈血管通暢情況、腹壁下血管及其穿支的走行、分布、數(shù)量，定位標記穿支血管位置，選擇腹壁下動脈優(yōu)勢穿支。由于CTA檢查時需要注射含碘對比劑，所以檢查前應(yīng)詢問患者有無碘劑過敏史，禁食4 h，注射時采用耐高壓注射器緩慢注射，觀察患者的生命體征，檢查后囑患者大量飲水，達到及早排除造影劑的目的。

2.1.2.3 術(shù)前供皮區(qū)血氧評估 DIEP皮瓣因手術(shù)的復(fù)雜性，極易因皮瓣血循環(huán)障礙造成皮瓣部分或全部壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗[14]。術(shù)前采用TSAH-100型近紅外組織血氧參數(shù)無損監(jiān)測儀監(jiān)測腹部供皮區(qū)血氧飽和度，記錄其基線水平，作為術(shù)后胸壁皮瓣成活觀察的參考值。供皮區(qū)皮瓣分為4個區(qū)域，術(shù)前對腹部皮瓣I區(qū)(血管蒂表面區(qū)域)、Ⅱ區(qū)(肌肉蒂對側(cè)腹直肌表面的區(qū)域)、Ⅲ區(qū)(肌肉蒂外側(cè)的區(qū)域)、Ⅳ區(qū)(肌肉蒂對側(cè)腹直肌外側(cè)的區(qū)域)進行監(jiān)測并記錄，I區(qū)為重點觀察區(qū)域，正常值波動在55%～72%。本組15例患者術(shù)前腹部皮瓣血氧監(jiān)測在58%～65%。

2.1.2.4 術(shù)前出凝血狀態(tài)評估 評估既往有無影響出凝血的疾病及用藥情況，出凝血異常者應(yīng)暫停手術(shù)。術(shù)前1周應(yīng)停用阿司匹林、華法林等抗凝藥物，術(shù)前24 h停用低分子肝素鈣，以減少術(shù)中、術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3 特殊準備

2.1.3.1 皮膚準備 術(shù)前1日，做好手術(shù)區(qū)域的皮膚準備，備皮采用肥皂水清洗法，胸部備皮范圍上起鎖骨水平，下至臍水平，前至健側(cè)鎖骨中線，后至患側(cè)腋后線，包括患側(cè)上臂上1/3皮膚及腋下；腹部備皮范圍上起臍水平，下至大腿上1/3，包括會陰部。腋下及會陰部大于1 cm毛發(fā)需采用剪毛或剃毛器剔除，臍部應(yīng)用液體石蠟清潔污垢。手術(shù)日晨，使用2%洗必泰溶液涂擦手術(shù)區(qū)皮膚兩遍，協(xié)助患者更換清潔的衣服。注意指導(dǎo)患者手術(shù)日晨不宜化妝及涂指/趾甲油等，以免影響術(shù)中及術(shù)后病情觀察。

2.1.3.2 術(shù)前受區(qū)及供區(qū)定位 術(shù)日晨，待皮膚準備后，囑患者采取站立位，由2名手術(shù)醫(yī)生共同標記胸骨中線、患側(cè)及健側(cè)乳房下皺襞、雙側(cè)乳房上極、雙側(cè)乳頭的位置。標記腹部梭形或梯形皮瓣切口的位置，腹部皮瓣設(shè)計上緣平臍水平線，下緣最低點不超過恥骨聯(lián)合處的陰毛上界，根據(jù)下腹部皮膚松弛程度及乳房大小確定皮瓣寬度[15]。囑患者注意手術(shù)定位標記線的保護。

2.1.3.3 病室準備 DIEP手術(shù)對局部皮溫及環(huán)境溫濕度要求較高，一般室溫保持在26～28 ℃，濕度維持在50%～60%?？照{(diào)房間或冬季應(yīng)注意再造皮瓣保暖，體溫升至36 ℃以上有利于再造區(qū)正常的血液循環(huán)，溫度過高會增加全身和皮瓣組織的耗氧量，過低會造成再造皮瓣血管痙攣，影響動脈供血及靜脈回流，不利于皮瓣成活。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 臥位與活動 全麻術(shù)后給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，雙下肢屈膝、屈髖位，大腿遠側(cè)墊枕，同時將床尾抬高，使床尾與雙下肢夾角成45°，減輕腹部傷口的張力，每日用Wells量表評估患者的血栓風險程度?；颊咔逍押?，將床頭抬高15°～30°，利于胸部傷口引流，術(shù)后24 h內(nèi)忌床頭過高，以免導(dǎo)致吻合血管張力過大?；贾萌墙砉潭?，內(nèi)收90°角呈自然屈曲位，肩背部墊軟枕。骶尾部可以用水墊保護，以緩解長時間局部重力作用導(dǎo)致皮膚受壓。依據(jù)患者的體能狀態(tài)及皮瓣愈合情況，制定個體化的活動方案：術(shù)后1日，指導(dǎo)患者床上進行下肢各關(guān)節(jié)的活動，如足背屈伸、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、舉腿或小腿腓腸肌的舒縮鍛煉，促進下肢靜脈回流，每日2次，每次20～30 min；術(shù)后1～2 d，指導(dǎo)患者下床活動。本組15例患者無壓瘡、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 移植皮瓣護理 術(shù)后24～72 h是皮瓣出現(xiàn)循環(huán)危象的高峰期，應(yīng)密切觀察皮瓣的血供及靜脈回流情況。術(shù)中在再造區(qū)域加蓋敷料前留有一個4 cm×4 cm的窗口便于直接觀察皮瓣血運情況，術(shù)后應(yīng)觀察記錄皮膚的溫度、顏色和腫脹情況，24 h內(nèi)應(yīng)每30 min、48 h內(nèi)每1～2 h、48 h后每4 h觀察一次。

2.2.2.1 保暖 移植皮瓣由于離斷神經(jīng)組織，溫度調(diào)節(jié)功能喪失，極易受外界溫度影響，除了溫濕度的要求外，注意加強局部皮瓣移植區(qū)域的保暖和皮溫的監(jiān)測。另外，移植皮瓣一旦暴露后，皮膚溫度即隨外界溫度而變化，暴露時間越長，則皮膚溫度變化越大。護士觀察皮瓣時要動作迅速，減少皮瓣暴露的時間。本組15例患者皮瓣區(qū)域采用40 cm×60 cm、厚度為2～3 cm的脫脂棉墊進行保暖。

2.2.2.2 皮瓣顏色 移植皮瓣的顏色應(yīng)紅潤或與健側(cè)的皮膚顏色一致。密切觀察皮瓣顏色，如皮膚變淡或蒼白，說明動脈痙攣或栓塞；皮膚上出現(xiàn)散在性淤斑或腫脹，多為靜脈回流障礙。本組2例患者分別于術(shù)后12 h和24 h出現(xiàn)散在紫色淤斑，及時上報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予皮下注射低分子肝素鈣0.4 mL，2次/d，同時局部采用生理鹽水與肝素1∶1比例濕敷，2 d后癥狀緩解。

2.2.2.3 皮瓣血運觀察 臨床中常采用指壓反射法觀察皮瓣血運，護士將食指與中指消毒后,同時輕輕按壓于再造區(qū)域的窗口上，指壓3 s后迅速抬起輕壓移植皮膚，然后迅速移開手指，正常者皮膚顏色1～2 s轉(zhuǎn)為紅潤。如果回流時間縮短，皮膚為暗紅色或腫脹，提示靜脈淤血的可能；如果皮瓣區(qū)域蒼白，皮溫低，疼痛明顯，提示動脈栓塞的可能。

2.2.2.4 監(jiān)測皮瓣血氧 近紅外組織血氧監(jiān)測儀在對術(shù)后皮瓣的血運觀察中能提早監(jiān)測出血運異常的發(fā)生時間，可起到提前預(yù)警的作用，及時對異常狀況做出處理，減少皮瓣術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。15例患者分別在術(shù)前、術(shù)中(0～1 h)和術(shù)后4、8、12、16、20、24、36、48、60、72 h對I區(qū)(血管蒂表面區(qū)域)連續(xù)監(jiān)測，護士每30～60 min觀察并記錄。正常情況下，患者血氧監(jiān)測在術(shù)后8～12 h下降至56%～58%，術(shù)后24 h升至62%～65%，36 h后趨于正常。本組2例患者術(shù)后12 h監(jiān)測血氧為72%～74%，考慮靜脈淤血，及時通知醫(yī)生給予及時處理，未發(fā)生皮瓣壞死。另外，臥位也會影響血氧監(jiān)測情況，本組1例患者在術(shù)后12 h血氧低至50%，考慮術(shù)后體位導(dǎo)致吻合血管扭曲所致，醫(yī)生及時調(diào)整臥位后恢復(fù)正常。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1 肌皮瓣壞死 肌皮瓣壞死為乳房再造術(shù)后嚴重的并發(fā)癥。為預(yù)防肌皮瓣壞死，護理人員需密切觀察移植皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度、動脈搏動、皮瓣血氧等。觀察皮瓣時，護士不僅要觀察預(yù)留窗口，還需要注意皮瓣縫線及周圍組織，有異常情況時，需測量縫線距異常皮瓣擴大的范圍，每班做好標記，及時反饋給醫(yī)生。本組發(fā)生部分皮瓣壞死1例，醫(yī)生拆開局部縫線，減輕吻合口張力，經(jīng)抗炎、抗凝、換藥等，后期給予壞死皮瓣修整得到好轉(zhuǎn)。

2.3.2 腹部力量減弱 Hamdi等[17]研究發(fā)現(xiàn),25%的DIEP患者術(shù)后3個月出現(xiàn)腹部力量減弱，經(jīng)功能鍛煉于6個月可恢復(fù)正常，極少數(shù)發(fā)生永久性腹肌力量減弱的癥狀。本組1例患者出現(xiàn)輕度腹部力量減弱，發(fā)生于術(shù)后2個月，采用腹式呼吸功能鍛煉，每日2次，每次20～30 min，經(jīng)6個月的鍛煉后腹部力量恢復(fù)正常。

2.4 出院計劃 即刻DIEP皮瓣乳房再造患者的術(shù)后恢復(fù)是一個長期的過程，患者出院后，會面臨患肢功能鍛煉、化療、再造乳房是否滿意、是否需要再次手術(shù)修正、再造乳頭、紋乳暈、能否懷孕、懷孕時機等問題。針對本組15例患者，我們在患者住院初期邀請患者及其家屬共同制定治療及康復(fù)計劃，提高患者及家屬的參與性和積極性，出院后建立長期的溝通渠道，提供術(shù)后康復(fù)手冊、定期電話隨訪和上門隨訪，及時了解患者存在的問題及困惑，為患者提供專業(yè)化、持續(xù)性、個性化的后續(xù)照顧。本組1例患者術(shù)后2年成功懷孕，也及時與醫(yī)護人員分享喜悅。

3 小結(jié)

即刻DIEP皮瓣乳房再造可同期完成乳房切除和再造手術(shù),減少了患者手術(shù)和住院次數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟負擔；因保留了乳房的皮膚和下皺襞，可以獲得更好的美學效果，供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率較低；還可避免患者面對乳房缺失，有效改善其根治術(shù)后的消極情緒，有利于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量和滿意度，是乳腺癌術(shù)后再造較有前途的皮瓣。因此，做好圍術(shù)期護理，注重皮瓣觀察，預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥是護理工作的重要內(nèi)容。

[1] Chen W,Zheng R,Baade P D,et al.Cancer statistics in China,2015[J].CA Cancer J Clin，2016,66(2):115-132.

[2] Brennan M E,Spillane A J.Uptake and predictors of post-mastectomy reconstruction in women with breast malignancy--systematic review[J]. European Journal of Surgical Oncology the Journal of the European Society of Surgical Oncology & the British Association of Surgical Oncology,2013,39(6):527-541.

[3] Veiga D F,Veiga-Filho J,Ribeiro L M,Archangelo I Jr,Balbino P F,Caetano L V,et al.Quality-of-life and self-esteem outcomes after oncoplastic breast-conserving surgery[J].Plast Reconstr Surg 2010,125(3):811-817.

[4] Maass S,Roorda C,Berendsen A,et al.The prevalence of long-term symptoms of depression and anxiety after breast cancer treatment:a systematic review [J].Maturitas,2015,82(1):100-108.

[5] Rayter Z,Wilson S.Breast reconstruction after mastectomy[J].Br J Surg，2016,103(12):1577-1578.

[6] Allen R J,Treece P.Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction[J].Ann Plast Surg,1994,32(1):32-38.

[7] Jonas A.Nelson a,John P.Fischer,M.Anne Radecki. Delayed autologous breast reconstruction:Factors which influence patient decision making[J].Journal of Plastic,Reconstructive & Aesthetic Surgery,2013,66(11):1513-1520.

[8] Wendy W.T.Lam,Ava Kwong,DacitaSuen.Reducing treatment decision conflict difficulties in breast cancer surgery:A randomized controlled trial[J].Journal of Clinical Oncology,2013,31(23):2879-85.

[9] Lundberg J,Thorarinsson A,Karlsson P,et al.When is the deep inferior epigastric artery flap indicated for breast reconstruction in patients not treated with radiotherapy?[J].Ann Plast Surg,2014，73(1)：105-113.

[10] Gill P S,Hunt J P,Guerra A B,et al.A 10-year retrospective review of 758 DIEP flaps for breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2004,113(4):1153-1160.

[11] Yap Y L,Lim J,Yap-Asedillo C,et al.The deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction:Is this the ideal flap for Asian women?[J].Ann Acad Med Singapore,2010,39(9):680-686.

[12] 劉靜,張學慧,孫敬巖,等.腹壁下動脈穿支皮瓣乳房重建的滿意度及并發(fā)癥[J].中華醫(yī)學美學美容雜志,2016,22(3):160-164.

[13] Rozen W M,Garcia-Tutor E,Alonso-Burgos A,et al.The effect of anterior abdominal wall scars on the vascular anatomy of the abdominal wall:A cadaveric and clinical study with clinical implications[J].Clin Anat,2009,22(7):815-822.

[14] 尹健,張婷,張學慧.腹部皮瓣乳房重建術(shù)后并發(fā)癥及危險因素分析[J].中華乳腺病雜志,2008,2(4):458-463.

[15] 張保寧.乳腺腫瘤學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：314.

[16] 張婷,尹健,孟楊,等.帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣乳房重建血氧飽和度的近紅外光譜技術(shù)監(jiān)測方法[J].南開大學學報,2010,43(2):34-37.

[17] Hamdi M,Weiler-Mithoff E M,Webster M H.Deep inferior epigastric perforator flap in breast reconstruction:experience with the first 50 flaps[J].Plast Reconstr Surg,1999,103(1):86-95.

王燕(1981-)，女，碩士，主管護師，護士長，研究方向：乳房再造的護理

強萬敏，E-mail：nursing1331@sina.com

R473.6，R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.025