探討虹膜定位跟蹤靜態(tài)眼球旋轉(zhuǎn)在準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)中對(duì)近視散光療效的影響

鄭華　劉泉　雷蕾

【摘要】 目的：探討準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療過程中使用虹膜定位跟蹤靜態(tài)眼球自旋補(bǔ)償（SCC）對(duì)近視散光療效的影響。方法：總結(jié)筆者所在醫(yī)院2015年11月-2016年1月收治近視散光患者連續(xù)病例59例（109眼），術(shù)前矯正視力≥0.6，術(shù)前裸眼視力0.01～0.1，平均-1.38±0.26，球鏡范圍為0～13.25 D，平均（-8.08±2.91）D，柱鏡范圍為-1～-7.5 D平均（-1.73±1.14）D。對(duì)實(shí)施激光原位角膜磨鑲術(shù)中使用虹膜定位跟蹤（SCC）的患者進(jìn)行觀察，隨訪時(shí)間3個(gè)月，比較治療前后患者裸眼視力及平均散光度變化情況。使用SIRUS地形圖檢查儀采集導(dǎo)入SCC數(shù)據(jù)，術(shù)后規(guī)范的用藥及隨訪。結(jié)果：術(shù)后隨訪3個(gè)月，裸眼視力≥0.8為106眼（97.24%），≥1.0為98眼（89.91%），治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。殘余球鏡±0.5 D以內(nèi)106眼（97.24%），±1.00 D以內(nèi)108眼（99.08%）；殘余柱鏡±0.5 D以內(nèi)105眼（96.33%），±1.00 D以內(nèi)108眼（99.08%）；較術(shù)前患者屈光度也明顯降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：在激光原位角膜磨鑲術(shù)治療過程中使用SCC可有效治療近視散光，且有較高的精確性和安全性，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 激光原位角膜磨鑲術(shù)； 虹膜定位跟蹤； 靜態(tài)眼球自旋補(bǔ)償； 近視散光

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.012 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）02-0024-03

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK）可矯正的屈光范圍大，術(shù)中、術(shù)后無疼痛，舒適，術(shù)后視力恢復(fù)快，不必長期應(yīng)用激素藥物等優(yōu)點(diǎn)，是目前流行的主要屈光手術(shù)之一。然而隨著手術(shù)的廣泛開展及患者要求的逐步提高，仍有部分LASIK術(shù)后患者抱怨視覺質(zhì)量不佳。如在暗環(huán)境條件下出現(xiàn)夜視力不良及對(duì)比敏感度減低等，對(duì)日常生活造成影響[1-2]。此外臨床中發(fā)現(xiàn)LASIK治療近視散光時(shí)，部分患者術(shù)后出現(xiàn)殘留散光。

散光主要是指眼球在不同經(jīng)線上的屈光度或屈光狀態(tài)不一致，導(dǎo)致5 m以外的平等光線經(jīng)眼球的屈折后形成焦線，造成視網(wǎng)膜上物像模糊不清的一種屈光不正狀態(tài)[3]。近年來，近視散光人群逐漸增加。隨著角膜屈光手術(shù)在臨床的不斷應(yīng)用，采用LASIK矯正近視散光的人數(shù)逐年上升，如何矯正各類近視散光，滿足患者的視力質(zhì)量要求，已成為眼科醫(yī)生探究的重點(diǎn)[4]。LASIK術(shù)中，眼球在各個(gè)維度發(fā)生運(yùn)動(dòng)，可能影響激光切削的精確性從而影響視覺質(zhì)量。由坐位變?yōu)榕P位而產(chǎn)生的眼球旋轉(zhuǎn)為靜態(tài)眼球自旋補(bǔ)償（static cyclotorsion component，SCC），在激光切削過程中發(fā)生的眼球旋轉(zhuǎn)，稱為動(dòng)態(tài)眼球自旋補(bǔ)償（Dynamic cyclotorsion component，DCC）[5]。眼球旋轉(zhuǎn)超過2°而未補(bǔ)償時(shí)可影響散光的矯正而誘發(fā)像差增加，當(dāng)眼球發(fā)生4°的自旋而不對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)償時(shí)，會(huì)發(fā)生14%的殘余散光。這個(gè)數(shù)值會(huì)隨著自旋角度的增大而變大，當(dāng)自旋角度達(dá)到14%的時(shí)候，將會(huì)出現(xiàn)48%的殘余散光，也就是48%的散光欠矯。因此對(duì)靜態(tài)眼球旋轉(zhuǎn)和動(dòng)態(tài)眼球旋轉(zhuǎn)進(jìn)行補(bǔ)償十分必要[5-6]。本研究對(duì)59例（109眼）接受LASIK及飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（femtosecond laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK）手術(shù)治療近視散光患者進(jìn)行SCC虹膜跟蹤定位，觀察術(shù)后視力及屈光度的變化情況，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年11月-2016年1月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行SCC虹膜跟蹤定位的LASIK和FS-LASIK治療的近視散光患者59例（109眼）作為研究對(duì)象。其中男23例（40眼），女36例（69眼），年齡18～43歲，平均26.85歲，屈光度球鏡范圍為0～13.25 D，平均（-8.08±2.91）D，柱鏡范圍為-1～-7.5 D，平均（-1.73±1.14）D。術(shù)前患者屈光狀態(tài)基本穩(wěn)定2年以上（每年近視度數(shù)增加≤0.50 D），矯正視力≥0.6。嚴(yán)格排除白內(nèi)障、青光眼等引起視力下降的眼部疾病及糖尿病、結(jié)締組織病等引起視力下降的全身性疾病，軟性角膜接觸鏡停戴2周以上或硬性角膜接觸鏡3個(gè)月以上。手術(shù)前用0.5%左氧氟沙星滴眼液4次/d，連續(xù)用3 d。

1.2 方法

1.2.1 宣教 檢查前與患者進(jìn)行交流，告知檢查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及手術(shù)過程中配合程度與術(shù)后療效有很大的相關(guān)性，增加患者的信任及配合的積極性。

1.2.2 術(shù)前常規(guī)檢查 包括裸眼視力，最佳矯正視力，主觀和客觀檢查，裂隙燈檢查，角膜地形圖（SRIUS）檢查，非接觸眼壓測(cè)量（NCT），散瞳眼底檢查，A超角膜厚度測(cè)量。其中SCC虹膜定位跟蹤數(shù)據(jù)采用SIRUS角膜地形圖檢查儀，每眼連續(xù)檢查至少3次以上，篩選最理想的地形圖。篩選指標(biāo)包括：測(cè)量覆蓋范圍大、排除偽跡（睫毛、眼瞼遮擋及破裂的淚膜）、曲率與軸向的可重復(fù)性好、瞳孔輪廓正常、Offset數(shù)據(jù)（數(shù)值和角度）的可重復(fù)性好、SCC Check通過。

1.2.3 手術(shù) 主要相關(guān)設(shè)備為德國SCHWIND公司的AMARIS阿瑪仕準(zhǔn)分子治療儀，高速750 Hz的飛點(diǎn)掃描，0.54 nm的超高斯分布激光光斑，高達(dá)1050 Hz的六維眼球跟蹤系統(tǒng)，均采用非球面消像差切削方案。術(shù)前常規(guī)洗眼，滴用0.4%倍諾喜表面麻醉3次，用5%碘伏消毒手術(shù)眼，鋪孔巾后進(jìn)行板層刀或飛秒激光制作角膜瓣，導(dǎo)入由SIRIUS角膜地形圖檢查儀中篩選的最佳SCC圖形，點(diǎn)擊進(jìn)入SCC虹膜紋理跟蹤定位，比較術(shù)前檢查坐立位所拍攝的眼位照片（即SCC對(duì)比的基準(zhǔn)圖）與手術(shù)仰臥位時(shí)跟蹤系統(tǒng)照相機(jī)所拍攝的眼位圖的差異來計(jì)算出眼球自旋的度數(shù)，一般控制在±5°以內(nèi)，如果超出此范圍時(shí)需要調(diào)整頭位，出現(xiàn)“+”符號(hào)時(shí)順時(shí)針小幅度旋轉(zhuǎn)頭位；“-”符號(hào)時(shí)則逆時(shí)針小幅度旋轉(zhuǎn)頭位，之后再重新啟動(dòng)SCC，直到計(jì)算出眼球自旋的度數(shù)在理想的范圍以內(nèi)。術(shù)中應(yīng)用了眼球靜態(tài)自旋控制技術(shù)（阿瑪仕準(zhǔn)分子治療儀配置治療模式）和動(dòng)態(tài)眼球自旋控制技術(shù)；此時(shí)注意啟動(dòng)SCC時(shí)要在掀瓣前進(jìn)行，且要在角膜上滴注平衡液以增加虹膜紋理的清晰度。如為飛秒激光制瓣可能氣泡阻擋了虹膜紋理的清晰度，SCC可能辨別不出，此時(shí)應(yīng)當(dāng)將氣泡往周邊推散暴露虹膜紋理的清晰度。啟動(dòng)SCC之后，手術(shù)區(qū)域照明強(qiáng)度可能會(huì)發(fā)生變化，這是阿瑪仕SCC的瞳孔大小自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制在起作用，目的在于通過調(diào)節(jié)手術(shù)區(qū)域的照明，使此時(shí)仰臥位眼位的瞳孔大小與術(shù)前基準(zhǔn)圖的瞳孔大小一致。這樣兩張圖所暴露的虹膜面積也大致相等，這樣才有利于比對(duì)的成功。之后用醫(yī)用海綿吸干角膜上的水分，掀瓣進(jìn)行激光切削度數(shù)，激光結(jié)束后沖洗基質(zhì)床，將角膜瓣復(fù)位。術(shù)畢戴防護(hù)眼罩。

1.3 術(shù)后用藥及復(fù)診

1.3.1 術(shù)后用藥 手術(shù)結(jié)束后滴左氧氟沙星滴眼液和妥布霉素地塞米松滴眼液共3次。手術(shù)第2天起用藥：（1）滴用左氧氟沙星滴眼液，4次/d，共滴2周。（2）妥布霉素地塞米松滴眼液，6次/d，共滴3 d；第4天改用氯替潑諾混懸滴眼液，4次/d，共滴2周；第18天改用普羅納克滴眼液，2次/d，用完為止。（3）聚乙二醇滴眼液，4次/d，用完為止。（4）小牛血清去蛋白提取物，4次/d，共滴20 d。

1.3.2 復(fù)診 術(shù)后1天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月回院復(fù)診時(shí)進(jìn)行裸眼視力檢查，驗(yàn)光，測(cè)量眼壓和裂隙燈檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力

術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月，患者裸眼視力較治療前顯著提高，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1和表2。

2.2 屈光度

術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月，殘留屈光度較治療前明顯改善，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2和表3。

2.3 并發(fā)癥

所有患者均無角膜瓣移位、角膜瓣形成不全、角膜游離瓣、偏心切削、中央島及層間異物等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

LASIK及FS-LASIK是手術(shù)治療近視的巨大進(jìn)步，它的有效性、安全性、穩(wěn)定性和可預(yù)測(cè)性已得到充分的肯定。隨著準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)的不斷發(fā)展，提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量逐步成為關(guān)注的焦點(diǎn)。在預(yù)設(shè)的角膜進(jìn)行精準(zhǔn)的定位是LASIK手術(shù)成功的關(guān)鍵技術(shù)。然而已往的準(zhǔn)分子激光治療儀切削中心定位都是以瞳孔為中心，那么部分Kappa角較大的患者往往會(huì)出現(xiàn)偏中心切削。定位欠準(zhǔn)確的原因除了瞳孔中心與視軸的偏差外，眼球旋轉(zhuǎn)也是導(dǎo)致定位不準(zhǔn)備的重要原因。手術(shù)切削方案是根據(jù)坐立位的眼位而設(shè)計(jì)的。假如一個(gè)單純球鏡的治療，所有光學(xué)區(qū)的切削深度都是一樣的，所以無論眼球怎么自旋，以坐立位眼位設(shè)計(jì)的切削方案治療角膜后造成的結(jié)果都是一樣，眼球自旋不會(huì)對(duì)單純球鏡治療產(chǎn)生任何影響，而矯正柱鏡時(shí)，患者坐立位到仰臥位時(shí)發(fā)生了眼球自旋，那么此時(shí)切削圖形的散光軸位和仰臥位時(shí)眼球的散光軸位就會(huì)出現(xiàn)偏差，以這樣一個(gè)切削方案治療此時(shí)的角膜，就會(huì)造成散光的欠矯或者引入新的散光。有研究報(bào)道，68%的眼球在術(shù)中會(huì)發(fā)生20°以上的靜態(tài)眼球旋轉(zhuǎn)和動(dòng)態(tài)眼球旋轉(zhuǎn)，而超過20°的旋轉(zhuǎn)會(huì)誘發(fā)明顯的術(shù)后像差[7-8]。偏中心切削和眼球自旋會(huì)導(dǎo)致療效和視覺質(zhì)量的下降[9]。

SCC是阿瑪仕準(zhǔn)分子激光頂尖跟蹤系統(tǒng)的一個(gè)組成部分，根據(jù)眼球在兩種體位的自旋角度來對(duì)準(zhǔn)分子激光的切削方案進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整。本研究采用SCC虹膜紋理跟蹤技術(shù)，阿瑪仕眼球自旋對(duì)比主要選取眼球三個(gè)結(jié)構(gòu)：瞳孔輪廓、虹膜紋理、角鞏膜緣血管。人眼從坐位到仰臥位或者發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，或者發(fā)生逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，它類似于虹膜識(shí)別技術(shù)，但阿瑪仕SCC功能不止于此，SCC還特別通過比較坐立位與仰臥位時(shí)這些眼表解剖參照物的相對(duì)位置差異計(jì)算出眼球旋轉(zhuǎn)的度數(shù)，能準(zhǔn)確的定位角膜切削中心和測(cè)量眼球的自旋量，提高對(duì)散光的治療效果。

雖然術(shù)前獲取了滿意的基準(zhǔn)圖，但在手術(shù)監(jiān)測(cè)中SCC的對(duì)比成功率難以達(dá)到100%。成功率視醫(yī)生對(duì)術(shù)前檢查要求高低和手術(shù)時(shí)操作細(xì)節(jié)的把握有所差異。想要提高SCC成功率可以從以下四點(diǎn)著手：（1）提供基準(zhǔn)圖的拍攝質(zhì)量。（2）提高手術(shù)時(shí)仰臥位眼位的拍攝質(zhì)量。（3）SCC開始前，患者保持固視穩(wěn)定，對(duì)焦，對(duì)中心良好，眼球暴露良好。（4）許多飛秒激光制瓣后會(huì)出現(xiàn)OBL，OBL較嚴(yán)重時(shí)需適當(dāng)處理，再進(jìn)行SCC。尤其是OBL位于瞳孔區(qū)時(shí)，會(huì)對(duì)跟蹤系統(tǒng)判斷瞳孔真實(shí)輪廓產(chǎn)生較大干擾。

本研究通過對(duì)59例（109眼）中高度近視散光的患者實(shí)施原位角膜磨鑲術(shù)時(shí)采用SCC虹膜跟蹤定位作為研究對(duì)象，術(shù)后取得滿意效果。先進(jìn)的儀器設(shè)備，全面的術(shù)前檢查，專業(yè)的配合技術(shù)是手術(shù)成功的重要保障。傳統(tǒng)的虹膜定位技術(shù)只是一種靜態(tài)的定位，不能對(duì)眼球旋轉(zhuǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)的測(cè)量和補(bǔ)償。德國SCHWIND公司的AMARIS阿瑪仕準(zhǔn)分子治療儀配置虹膜定位SCC，可以發(fā)現(xiàn)眼球任何快速微小運(yùn)動(dòng)并及時(shí)調(diào)整激光發(fā)射位置，確保手術(shù)安全精準(zhǔn)。在激光原位角膜磨鑲術(shù)治療過程中使用SCC對(duì)治療近視散光有較高的精確性和安全性，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2016-09-18）