宮頸擴張球囊聯(lián)合縮宮素在妊娠晚期引產(chǎn)中的應(yīng)用

戴藝芳　許沐　鐘理英

摘要：目的 探討宮頸擴張球囊（COOK球囊）聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)在妊娠晚期引產(chǎn)中的療效。方法 2015年1～12月在我院采用Cook宮頸擴張球囊聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)者116例，稱為球囊組，同期單純使用催產(chǎn)素者85例，稱為催產(chǎn)素組，比較兩組方法促宮頸成熟、引產(chǎn)過程和母嬰結(jié)局等情況。結(jié)果 兩組一般情況和引產(chǎn)指征無明顯差異（P>0.05）。球囊組引產(chǎn)后宮頸Bishop評分高于催產(chǎn)素組，而誘發(fā)臨產(chǎn)時間、胎兒娩出時間、總產(chǎn)程均較催產(chǎn)素組短（均P<0.05）。球囊組孕婦順產(chǎn)率為81.0%，明顯高于催產(chǎn)素組（P<0.05），兩組引產(chǎn)后母嬰結(jié)局無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論 Cook宮頸擴張球囊具有較好的促宮頸成熟效果，能提高陰道分娩率，是安全有效的引產(chǎn)方式。

關(guān)鍵詞：宮頸擴張球囊；縮宮素；促宮頸成熟；引產(chǎn)

臨床上由于妊娠晚期并發(fā)癥、合并癥或是孕周達(dá)41 w尚未臨產(chǎn)且宮頸條件未成熟者需要在分娩自然發(fā)動前誘導(dǎo)分娩，也就是引產(chǎn)，從而讓分娩回歸自然，降低剖宮產(chǎn)率[1]。而宮頸成熟是陰道分娩的重要條件，直接關(guān)系到引產(chǎn)的成功與否[2]。因此，對有引產(chǎn)指征者，若宮頸條件不成熟，可使用促宮頸成熟的方法，如使用小劑量的催產(chǎn)素、前列腺素制劑或是機械擴張等[3-5]，提高引產(chǎn)成功率。目前小劑量催產(chǎn)素促宮頸成熟具有較高的安全性，在臨床上被廣泛使用[6]。而COOK宮頸擴張球囊是近年引進(jìn)的新技術(shù)，在國內(nèi)尚處于推廣階段[7]。故本文總結(jié)我院2015年采用COOK宮頸擴張球囊促宮頸成熟病例，并與小劑量縮宮素方法對比，以評估COOK宮頸擴張球囊的有效性、安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1～12月在本院產(chǎn)科住院行COOK宮頸擴張球囊聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)者116例，稱為球囊組，單純使用催產(chǎn)素者85例，稱為催產(chǎn)素組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦，年齡20～38歲；②孕周為37～41+6 w；③單胎頭位，有引產(chǎn)指征；④陰道清潔度≤II度，胎膜完整；⑤宮頸評分<6 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并頭盆不稱、產(chǎn)道異常、前置胎盤等不宜經(jīng)陰道分娩的情況；②合并胎膜早破、胎兒畸形引產(chǎn)者；③宮頸球囊不適應(yīng)；④伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或合并哮喘的產(chǎn)婦。引產(chǎn)指征包括≥37孕周合并羊水偏少（羊水指數(shù)50～80 mm）、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等疾病不宜繼續(xù)妊娠者，或延期妊娠（孕周≥41 w）。

1.2方法 所有產(chǎn)婦在引產(chǎn)前均予以胎心監(jiān)護(hù)，由專業(yè)的護(hù)士觀察生產(chǎn)全程，并記錄分娩結(jié)局。

1.2.1球囊組 由專人放置COOK宮頸擴張球囊，且由其進(jìn)行放置前及水囊脫落或取出后的宮頸評分。放置前進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)無應(yīng)激試驗（nonstress test，NST）20min，了解胎兒宮內(nèi)情況及排除自發(fā)宮縮。采用美國COOK公司生產(chǎn)的促宮頸成熟球囊導(dǎo)管。產(chǎn)婦排空膀胱后處于截石位，用0.5%碘伏消毒外陰及陰道后行陰道檢查，確定引產(chǎn)前宮頸Bishop評分，窺陰器置入暴露宮頸，再次用碘伏棉球消毒陰道及宮頸，并用碘伏棉簽消毒宮頸管，將雙球囊導(dǎo)管插入宮頸管內(nèi)。向子宮球囊注生理鹽水40 ml水，然后將導(dǎo)管向外拉直到子宮球囊緊貼住宮頸內(nèi)口，使陰道球囊暴露在宮頸外口，并注入20 ml生理鹽水。隨后移除窺陰器，將子宮球囊和宮頸-陰道球囊按20 ml/次注射量逐漸將各自的容積增加至80 ml。將雙球囊露出陰道的部分貼在產(chǎn)婦的大腿內(nèi)側(cè)。產(chǎn)婦的活動在球囊放置后是不受限制的。放置后2 h復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)，再次了解胎兒宮內(nèi)情況，并注意觀察孕婦有無不良反應(yīng)及陰道出血情況。若水囊自行脫出，記錄水囊脫出時間，并行陰道檢查進(jìn)行宮頸Bishop評分。COOK球囊取出指征：①宮縮啟動并宮口開大，水囊自然脫落，自動進(jìn)入產(chǎn)程；②子宮過度刺激，出現(xiàn)宮縮過頻過強、并且有胎心監(jiān)護(hù)異常；③胎心監(jiān)護(hù)異常；④胎膜破裂；⑤陰道出血超過月經(jīng)量；若12～14 h未臨產(chǎn)，取出球囊，并立即給予小劑量縮宮素（2.5 U的縮宮素稀釋在5%葡萄糖50 ml或NS50 ml中靜脈泵入，以3 ml/h起，15 min未引起規(guī)律宮縮，可逐漸調(diào)整滴數(shù)，最大滴數(shù)為18 ml/h，點滴8h/d，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程。

1.2.2縮宮素組方法 2.5 U的縮宮素稀釋在5%葡萄糖50 ml或生理鹽水50 ml中靜脈泵入，以3 ml/h起，15 min未引起規(guī)律宮縮，可逐漸調(diào)整滴數(shù)，最大滴數(shù)為18 ml/h，點滴8 h后給予陰道檢查，評價宮頸成熟情況。

1.2.3引產(chǎn)失敗 縮宮素引產(chǎn)3 d仍無臨產(chǎn)征象視為引產(chǎn)失敗。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組孕婦宮頸成熟情況，分娩方式、引產(chǎn)至分娩的時間、縮宮素使用情況、總產(chǎn)程、產(chǎn)時和產(chǎn)后出血量、新生兒身高、新生兒體重、羊水性狀、新生兒Apgar評分；產(chǎn)后監(jiān)測體溫（分娩結(jié)束24 h以后的10 d內(nèi)，用口表測4次體溫/d，間隔4 h/次，其中有2次體溫≥38℃為異常）；產(chǎn)后42 d門診隨訪并記錄產(chǎn)褥期內(nèi)惡露性狀及生殖道炎癥癥狀，異常者予婦科檢查、超聲檢查及陰道分泌物培養(yǎng)，并記錄結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用（x±s）表示，均值比用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，當(dāng)P<0.05為差別具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦一般情況和引產(chǎn)指征比較 兩組孕產(chǎn)婦在年齡、孕周、使用球囊或縮宮素前宮頸Bishop評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在引產(chǎn)指征方面，球囊組妊娠期高血壓疾病較縮宮素組多，而在過期妊娠、羊水過少及妊娠期糖尿病方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組引產(chǎn)效果對比 球囊組引產(chǎn)后宮頸Bishop評分高于催產(chǎn)素組（P<0.05），而誘發(fā)臨產(chǎn)時間、胎兒娩出時間、總產(chǎn)程均較催產(chǎn)素組短（P<0.05），見表2。

2.3兩組分娩方式及引產(chǎn)后母嬰結(jié)局 球囊組孕婦順產(chǎn)率為81.0%，明顯高于催產(chǎn)素組的65.9%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組孕婦產(chǎn)時出血量及產(chǎn)后出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組新生兒評分、新生兒重量、新生兒身高、羊水污染、新生兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生率等的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組孕婦引產(chǎn)并發(fā)癥比較 兩組引產(chǎn)過程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥各2例，分別為1.7%和2.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。球囊組2例在靜滴縮宮素過程中出現(xiàn)發(fā)熱，考慮宮腔感染改行剖宮產(chǎn)，術(shù)后經(jīng)抗生素治療預(yù)后好；催產(chǎn)素組2例發(fā)生子宮過度刺激，停用縮宮素后1例發(fā)生胎盤早剝，急診剖宮產(chǎn)母嬰正常。

3 討論

近年來，剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢[8]，如何降低剖宮產(chǎn)率，提高經(jīng)陰道分娩率是產(chǎn)科面臨的一大問題，而引產(chǎn)是降低剖宮產(chǎn)率的有效方法之一。引產(chǎn)是促使未臨產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程，其中促宮頸成熟對引產(chǎn)的效果起至關(guān)重要的作用。若產(chǎn)婦的宮頸尚未成熟，會延長產(chǎn)程從而增加胎兒窒息率和剖宮產(chǎn)率，造成不良后果[9]。縮宮素引產(chǎn)是產(chǎn)科最常見的促宮頸成熟藥物，也是產(chǎn)科引產(chǎn)應(yīng)用的傳統(tǒng)藥物，縮宮素對子宮的作用機制是通過與子宮平滑肌細(xì)胞受體結(jié)合，誘發(fā)平滑肌收縮，使產(chǎn)婦的宮頸打開[10-11]。但是，縮宮素受體在宮頸中的分布較少，對宮頸產(chǎn)生的直接作用小，只能刺激蛻膜合成前列腺素來促進(jìn)產(chǎn)婦宮頸的成熟，因此，其引產(chǎn)效果具有一定局限性。近年來，COOK宮頸擴張球囊的運用促進(jìn)了引產(chǎn)方式的發(fā)展，其通過2個球囊對宮頸管的機械性壓迫和牽引，反饋性的引起垂體后葉素及縮宮素的合成和釋放，進(jìn)而促進(jìn)宮頸軟化、成熟及誘發(fā)宮縮。另外，通過Ferguso效應(yīng)，注入生理鹽水的水囊使子宮腔膨脹、垂體后葉素、縮宮素釋放增加，達(dá)到引起宮縮所需的縮宮素閾值濃度，引起子宮收縮；而球囊置入處胎膜剝離，蛻膜變性，局灶性壞死，也會促使局部前列腺素產(chǎn)生和釋放，引起宮縮[12]。本研究中，兩組產(chǎn)婦在一般資料及引產(chǎn)指征方面無明顯的差異，而引產(chǎn)后球囊組宮頸Bishop評分高于催產(chǎn)素組，且其誘發(fā)臨產(chǎn)時間、胎兒娩出時間、總產(chǎn)程均較催產(chǎn)素組短。同時，球囊組的經(jīng)陰道生產(chǎn)的概率明顯多于催產(chǎn)素組，顯示了COOK宮頸擴張球囊促進(jìn)宮頸成熟，提高自然分娩率方面具有良好的效果。

同時，COOK宮頸擴張球囊采用雙向球囊壓迫宮頸，相對固定，使宮頸軟化效果更好，無需外壓力牽引，降低宮頸裂傷的發(fā)生率[13]，也避免球囊在宮腔內(nèi)來回游走而增加宮腔感染的機會，孕婦可以自由活動，更加舒適。且由于COOK宮頸擴張球囊引產(chǎn)作用緩和，不引起或很少引起強烈的宮縮，對具有高危因素如胎兒宮內(nèi)生長受限、羊水過少等療效顯著，亦有研究認(rèn)為，其可作為瘢痕子宮的引產(chǎn)手段[14]。本研究中，兩組新生兒評分及新生兒重量、新生兒身高等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且球囊組羊水污染、新生兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生率與催產(chǎn)素組無明顯差異，且兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)前后并發(fā)癥發(fā)生率亦無明顯差異，顯示COOK宮頸擴張球囊具有良好的安全性和較高的臨床應(yīng)用價值。另外，我們發(fā)現(xiàn)在放置水囊過程中部分孕婦會出現(xiàn)陰道出血癥狀，多見于宮頸糜爛明顯的孕婦，其原因主要是在消毒陰道及宮頸管時?？梢饘m頸糜爛面的滲血，量多時有時甚至如月經(jīng)量，但水囊放置后陰道出血明顯減少，這可能是COOK雙球囊的雙向持續(xù)壓迫，具有較好的止血作用。但是在COOK球囊放置過程中亦應(yīng)注意：使用宮頸球囊前應(yīng)嚴(yán)格掌握引產(chǎn)的適應(yīng)癥和禁忌癥，放置時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，避免外源性感染。放置時間通常為12～14 h，放置后每4 h測體溫，觀察是否有不良反應(yīng)，且放置前后注意胎心變化。同時，COOK宮頸擴張球囊放置后產(chǎn)婦會有腹部不適、脹痛等感覺，臥床休息一段時間后通常會緩解，若球囊放置后出現(xiàn)規(guī)律宮縮、宮頸口開大、胎膜自破、發(fā)熱、疼痛不能耐受者需及時取出球囊。

綜上所述，通過嚴(yán)格掌握COOK宮頸擴張球囊促宮頸成熟的指征，并執(zhí)行無菌操作規(guī)程，COOK宮頸擴張球囊引產(chǎn)明顯優(yōu)于縮宮素，可以有效縮短產(chǎn)程，具有很好的促宮頸成熟效果，且不增加母嬰不良結(jié)局，是一種安全、有效的操作方法，值得推廣。

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編輯/安樺