老年肺結(jié)核患者化療依從性的影響因素及護(hù)理進(jìn)展

許培娥

摘要：本文探討了老年肺結(jié)核患者對(duì)化療依從性的影響因素，并針對(duì)其影響因素闡述了護(hù)理對(duì)策，以期提高老年肺結(jié)核患者化療的依從性，從而有利于疾病的治療和預(yù)后，具有重要意義。

關(guān)鍵詞：老年人；肺結(jié)核；化療；依從性；影響因素

據(jù)調(diào)查顯示[1-2]，我國(guó)目前結(jié)核病每年的發(fā)病人數(shù)較高，超過(guò)130萬(wàn)人，成為非常嚴(yán)重的的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題[3]。由此可知，提高肺結(jié)核患者藥物治療的依從性，特別是通過(guò)誘導(dǎo)和行為干預(yù)等措施提高老年肺結(jié)核患者治療依從性是有效治療和預(yù)防肺結(jié)核復(fù)發(fā)、保證肺結(jié)核藥物治療效果的關(guān) 鍵[4]。本文綜述分析了影響老年肺結(jié)核患者的化療的依從性的因素，并針對(duì)因素提出護(hù)理干預(yù)措施，以期提高老年肺結(jié)核患者的依從性，從而提高其治療效果，有利于家庭和社會(huì)健康。

1 老年肺結(jié)核患者化療依從性的影響因素

1.1年齡和身體狀況因素 老年肺結(jié)核患者的年齡和身體因素相輔相成，成為影響來(lái)年肺結(jié)核患者化療依從性的重要因素。有研究顯示，>60歲接受住院治療的老年人中不規(guī)律服藥患者高達(dá)61.4%[5]。老年肺結(jié)核患者由于年齡大，可能伴隨著身體狀況如聽(tīng)力、反應(yīng)能力以及記憶力等減退以及認(rèn)知分辨力差，因而自理能力較差，同時(shí)由于抗結(jié)核藥物品種多，數(shù)量多，因此導(dǎo)致來(lái)年肺結(jié)核患者在化療過(guò)程中對(duì)抗結(jié)核藥物的名稱、劑量以及服藥時(shí)間記憶不清，可能發(fā)生誤服、漏服、多服的現(xiàn)象[6]。同時(shí)，年齡較大的老年患者心理上覺(jué)得自己年齡大，對(duì)疾病錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，覺(jué)得治療希望不大，悲觀失望，主觀上不配合或想放棄治療，同時(shí)客觀上由于其可能存在體質(zhì)弱，對(duì)藥物耐受性差，初次的治療就表現(xiàn)出較大的副反應(yīng)，造成其恐懼感，抗拒服藥或自行停藥治療。

1.2文化水平高低和對(duì)疾病的了解程度 文化水平的高低會(huì)決定患者的對(duì)自我的態(tài)度和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，一般來(lái)講，高文化水平患者對(duì)自己比較重視，求醫(yī)態(tài)度更積極，更容易遵從醫(yī)生的治療建議，而對(duì)于文化水平低點(diǎn)的患者來(lái)講，對(duì)自己和自己的疾病沒(méi)有意識(shí)，不夠重視，同時(shí)對(duì)肺結(jié)核疾病的認(rèn)識(shí)較少，對(duì)結(jié)核病有關(guān)知識(shí)如發(fā)病因素、傳播途徑、用藥原則、用藥療程以及藥物副作用等難以理解，因此就無(wú)法配合治療全程，最終不能完成化療。對(duì)疾病知識(shí)的了解程度和理解程度也是依從性好壞的關(guān)鍵因素[7]。

1.3家庭因素 對(duì)老年肺結(jié)核患者化療依從性有影響的家庭因素包括家庭經(jīng)濟(jì)條件和家人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及其支持與否等。家庭經(jīng)濟(jì)因素來(lái)講，老年肺結(jié)核疾病患者的治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，再加上老年患者一般合并其他系統(tǒng)疾病較多，因此其在治療疾病上花費(fèi)較大，對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)條件不好特別是農(nóng)村老年患者來(lái)講，其本身因年齡較大缺乏勞動(dòng)能力，同時(shí)也沒(méi)有固定的收入，有些患者溫飽問(wèn)題都很難解決，雖然有全民醫(yī)保，但轉(zhuǎn)診的農(nóng)保報(bào)銷比例太少，治療疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，因此可能一開(kāi)始就放棄治療或病情稍有好轉(zhuǎn)就不再堅(jiān)持治療，從而依從性不好[8]。家人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及對(duì)治療疾病的態(tài)度也對(duì)老年肺結(jié)核患者化療的依從性產(chǎn)生較大影響。有些患者家屬親人不了解肺結(jié)核的傳播途徑和傳染性，誤認(rèn)為只要和肺結(jié)核患者接觸就會(huì)被傳播，因而遠(yuǎn)離患者，缺乏對(duì)老年肺結(jié)核患者的關(guān)心，更不用說(shuō)督促或幫助老年肺結(jié)核患者服用藥物[9]。這樣可能導(dǎo)致老年患者自尊心和自信心收到影響，孤獨(dú)、悲觀甚至對(duì)生活失去信心和希望，因此其化療依從性自然無(wú)法保障。

1.4化療藥物的副作用 抗肺結(jié)核藥物治療多采用聯(lián)合足量長(zhǎng)期的方式進(jìn)行。長(zhǎng)期聯(lián)合幾種藥物治療勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生一定的副作用如頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、肢體感覺(jué)異常以及視力減弱等[10]。再加上老年肺結(jié)核患者其身體基礎(chǔ)耐受性差，其肝腎功能相應(yīng)地減退，因此其出現(xiàn)副作用的反應(yīng)更大，時(shí)間更長(zhǎng)，持續(xù)更久。另外由于老年患者往往合并其他系統(tǒng)疾病如糖尿病、高血壓等，可能在服用抗結(jié)核藥物的同時(shí)也在服用其他藥物，因此其藥物同服的副作用更多，更強(qiáng)烈。伴隨較大副作用的長(zhǎng)期化療療程對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)無(wú)論是身體上還是心理上都是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。許多老年肺結(jié)核患者可能因?yàn)闊o(wú)法忍受化療藥物所導(dǎo)致的副作用而無(wú)法堅(jiān)持服藥，自動(dòng)停藥或放棄治療[11]。

1.5醫(yī)患關(guān)系的影響 醫(yī)生、護(hù)士以及患者之間的關(guān)系對(duì)老年肺結(jié)核患者的化療的依從性也具有重要的影響。由于老年患者在反應(yīng)能力、理解能力和記憶力等方面可能有所下降，因此在治療過(guò)程中更需要醫(yī)生和護(hù)士的關(guān)心和耐心。良好的醫(yī)生和患者的關(guān)系，可以使患者足夠的信任醫(yī)務(wù)人員，促使其堅(jiān)持化療方案，并能感受到治療疾病的希望，否則患者對(duì)化療醫(yī)生的不信任和對(duì)化療藥物的劑量、用法、療程、不良反應(yīng)的不了解，影響服藥依從性。

2 老年肺結(jié)核患者化療的護(hù)理對(duì)策

2.1護(hù)士和家屬聯(lián)合全程督導(dǎo)服藥 老年肺結(jié)核患者由于其年齡較大，自理能力差，記憶力、聽(tīng)力等功能減退，容易出現(xiàn)漏服誤服藥現(xiàn)象。因此，就需要護(hù)士和家屬聯(lián)合起來(lái)，幫助患者按療程服藥治療。護(hù)士應(yīng)該提前和患者及其固定陪護(hù)家屬進(jìn)行充分有效的溝通，并對(duì)老年患者及固定陪護(hù)家屬進(jìn)行充分的知識(shí)宣教，解釋抗結(jié)核藥物的治療原則、服藥數(shù)量、服藥療程及化療的意義。在最初需要服藥的階段，護(hù)士每次將藥物發(fā)到患者手中，在護(hù)士和家屬的親眼監(jiān)督下服用，使其形成一種良好的服藥習(xí)慣。對(duì)于一些藥物需要空腹服用的情況，特別叮囑家屬并在飯點(diǎn)之前提早將藥物發(fā)給患者，同時(shí)可打印紙條給患者及其家屬，提醒其按時(shí)并按其方法服用藥物[12]。必要時(shí)協(xié)助患者及家屬采取服藥前提醒措施如設(shè)置鬧鈴提示服藥時(shí)間，書寫筆記幫助服藥種類和注意事項(xiàng)。新增藥物要特別反復(fù)重點(diǎn)提醒患者及家屬藥物的名稱、劑量、用法、作用，并按規(guī)定督促服藥，觀察服藥反應(yīng)。對(duì)于住院治療結(jié)束的患者，寫好注意事項(xiàng)和出院指導(dǎo)，囑咐其隨訪時(shí)間并要求按時(shí)隨訪，同時(shí)并留下聯(lián)系電話方便電話回訪，盡可能形成全程督導(dǎo)，并囑咐家屬配合共同監(jiān)督在家服藥情況，記錄老年患者院外服藥狀況、有無(wú)不良反應(yīng)及不良反應(yīng)的大小和耐受程度，提高服藥依從性。

2.2發(fā)揮健康教育的作用 在患者住院的過(guò)程中，在化療的整個(gè)療程中，對(duì)患者和家屬進(jìn)行循環(huán)、反復(fù)式的宣傳教育，幫助患者及家屬增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)并強(qiáng)化其對(duì)化療藥物服用的規(guī)律是提高老年肺結(jié)核患者的重要措施之一。循環(huán)、反復(fù)式的宣傳教育包含直接宣講、床邊教育、定期課程、小組教育、健康手冊(cè)和圖譜宣傳等，反復(fù)宣教，循環(huán)教育，加深印象，采用簡(jiǎn)單通俗易懂的方式，實(shí)施多元化個(gè)體化教育，通過(guò)這些宣傳教育途徑普及肺結(jié)核這個(gè)疾病的基本知識(shí)、藥物治療的重要性、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，提高患者及其家屬對(duì)藥物治療的重視程度，有助于患者及家屬全面、系統(tǒng)性的理解肺結(jié)核疾病的發(fā)病機(jī)制和治療方式及治療效果，從而發(fā)揮患者服藥的自覺(jué)性和自我監(jiān)督，更有利于降低治療成本，提高服藥的依從性[13]。護(hù)理人員向患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)只要堅(jiān)持早期、聯(lián)合、規(guī)則、適量、全程的化療原則，肺結(jié)核是可以治愈的，而提高治愈率和減少?gòu)?fù)發(fā)的重要措施是全程用藥，尤其對(duì)于經(jīng)短期治療經(jīng)有癥狀改善的患者，向其說(shuō)明癥狀改善不是治愈的客觀指標(biāo)，并說(shuō)明不遵守服藥的嚴(yán)重后果，引起患者的高度重視。

2.3獲得家屬支持 對(duì)于老年肺結(jié)核患者的治療獲得家屬的支持和鼓勵(lì)是非常重要的。對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)條件不好的患者，在制定治療方案的時(shí)候，采取的化療方案應(yīng)盡量簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，減少不必要的輔助檢查和聯(lián)合藥物，并呼吁給予社會(huì)支持。在此基礎(chǔ)上要盡可能獲得家屬的理解和支持。家庭對(duì)于中國(guó)老年人來(lái)說(shuō)極其重要，老年肺結(jié)核患者生活的直接照顧者是其家屬，家庭的支持對(duì)幫助患者按醫(yī)囑用藥有著積極作用，幫助老年肺結(jié)核患者建立家庭支持系統(tǒng)，指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)更多的技能，加強(qiáng)家屬對(duì)肺結(jié)核知識(shí)的宣教，教會(huì)他們正確的消毒隔離方法和個(gè)人防護(hù)措施，使家屬不懼怕傳染，對(duì)患者多加關(guān)懷，在給于經(jīng)濟(jì)支持的同時(shí)，也要重視情感和生活上的支持，監(jiān)督患者按時(shí)服藥、復(fù)查，提高用藥的依從性，發(fā)揮家庭支持的正面作用。

2.4化療藥物副作用的觀察和預(yù)防 老年肺結(jié)核患者由于身體狀況較差，其往往合并其他疾病，長(zhǎng)期服用其他藥物，其肝腎功能可能異常，因而對(duì)藥物的反應(yīng)較大，耐受性降低，不良反應(yīng)容易發(fā)生。有研究顯示，單一藥物治療或3種以下藥物配合治療不良反應(yīng)較輕，而采用3種以上藥物治療時(shí)，則易誘發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)[14]。因此，在針對(duì)老年肺結(jié)核患者的治療過(guò)程中，可以采取單一或簡(jiǎn)單的治療方案，如采取DOTS大量沖擊方案隔日療法，減少副作用的發(fā)生率，使患者更容易接受。如果不適合簡(jiǎn)單治療方案的患者，在化療的過(guò)程中應(yīng)對(duì)各種藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)密切觀察，并告知患者不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。對(duì)已發(fā)生的藥物治療副作用的患者及時(shí)采取相應(yīng)措施，如密切觀察，早發(fā)現(xiàn)，早處理，或者通過(guò)調(diào)整用藥途徑、用藥時(shí)間以及用藥次數(shù)甚至換藥等。如使用對(duì)肝臟有損壞抗結(jié)核藥，則同時(shí)加服保肝藥物，定期復(fù)查肝腎功能。

2.5醫(yī)患關(guān)系和諧 建立和諧的醫(yī)患關(guān)系不僅有助于雙方的有效溝通，同時(shí)對(duì)患者的病情的治療和預(yù)后也具有重要的意義。作為醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)積極、耐心地與患者及其家屬溝通，并且利用患者能夠理解的語(yǔ)言，向患者解釋病情，消除患者的思想顧慮和心理負(fù)擔(dān)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得家屬和患者的信任，同時(shí)針對(duì)患者患病后心理負(fù)擔(dān)重、情緒低落、焦急的心態(tài)，給于一定的安慰、鼓勵(lì)和關(guān)心，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，讓患者了解結(jié)核病的預(yù)防、治療和康復(fù)知識(shí)，積極地配合治療。

綜上所述，老年肺結(jié)核患者的化療依從性對(duì)肺結(jié)核治療效果和疾病轉(zhuǎn)歸具有直接影響，了解老年肺結(jié)核患者用藥依從性的影響因素，并針對(duì)這些因素采取合理的預(yù)防措施，提升患者的治療依從性，從而控制和減少耐藥性，提高老年患者結(jié)核病的臨床治愈率，促進(jìn)疾病的康復(fù)，對(duì)結(jié)核病的控制具有重要的意義。

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編輯/肖慧