“改進(jìn)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)式”在盆腔器官脫垂中的應(yīng)用

饒美紅　黃淑華　陳寧寧

[摘要]目的 探討“改進(jìn)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)式”在盆腔器官脫垂中的應(yīng)用效果。方法 將2009年1月～2014年11月南昌縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的、按照不同的手術(shù)方案治療的75例盆腔器官脫垂患者隨機(jī)分為A組（43例）與B組（32例），兩組患者均行陰式全子宮切除術(shù)及傳統(tǒng)的陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，A組實(shí)施“改進(jìn)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)式”，B組實(shí)施傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)式，比較兩組術(shù)中指標(biāo)、盆底功能評(píng)分及術(shù)后隨訪情況。結(jié)果 A組術(shù)中出血量為（80.1±31.9）ml，較B組的（112.2±63.8）ml明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組手術(shù)時(shí)間與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后12個(gè)月，A組盆底功能影響問(wèn)卷（PFIQ-7）、盆底不適調(diào)查簡(jiǎn)表（PFDI-20）評(píng)分分別為（3.4±4.4）分、（4.3±4.1）分，較B組的（17.5±5.4）分、（12.1±8.2）分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組陰道長(zhǎng)度（5.5±0.5）cm明顯短于B組的（5.8±0.4）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組陰道頂端寬度（2.5±0.1）cm與B組的（1.7±0.5）cm比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率及術(shù)后1周內(nèi)新發(fā)尿潴留發(fā)生率與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)發(fā)率較B組明顯降低[7.0% vs 28.1%；7.0% vs 28.1%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)全子宮切除術(shù)的盆腔器官脫垂患者實(shí)施“改進(jìn)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)式”效果較好，可減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]盆腔器官脫垂；改進(jìn)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)式；傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)式

[中圖分類號(hào)] R713.3+3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（a）-0092-04

[Abstract]Objective To investigate the clinical application effect of "improved anterior colporrhaphy"in pelvic organ prolapsed （POP）.Methods 75 patients with POP admitted into Department of Gynecology and Obstetrics in People′s Hospital of Nanchang County from January 2009 to November 2014 were divided into A group （43 cases） and B group （32 cases） by different surgery regimens.All patients received transvaginal hysterectomy and conventional posterior colporrhaphy.A group took "improved anterior colporrhaphy" and B group took conventional anterior colporrhaphy.The intraoperative indexes，pelvic floor function （PFF） score and postoperative follow-up of two groups were compared.Results The intraoperative blood loss of A group was [（80.1±31.9）ml]，significantly decreased compared with B group [（112.2±63.8）ml] （P<0.05）；there was no significant difference in the surgery time between A group and B group （P>0.05）；12 months after surgery，PFIQ-7 and PFDI-20 scores of A group was （3.4±4.4） scores，（4.3±4.1） scores，which significantly decreased compared with （17.5±5.4） scores，（12.1±8.2） scores of B group （P<0.05）；the vaginal length of A group [（5.5±0.5）cm] was significantly shorter than B group [（5.8±0.4）cm] （P<0.05）；the vaginal top width of A group was （2.5±0.1）cm compared with （1.7±0.5）cm of B group，with significant difference （P<0.05）；the recurrence rate of postoperative 3-month and the incidence of new urinary retention of postoperative 1 week between two groups，there was no significant difference （P>0.05）；the recurrence rate of postoperative 6-month and 12-month in A group significantly decreased compared with B group [7.0% vs 28.1%；7.0% vs 28.1%] （P<0.05）.Conclusion "improved anterior colporrhaphy" for POP patients undergoing total hysterectomy has good effects，and can reduce intraoperatve blood loss，decrease postoperative recurrence rate and improve living quality，which is worthy of clinical generalization.

[Key words]Pelvic organ prolapse；Improved anterior colporrhaphy；Conventional anterior colporrhaphy

盆腔器官脫垂是一種常見(jiàn)的老年女性疾病，可對(duì)女性的健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展，生活水平的不斷提高，人們的生活壓力增加了，進(jìn)而造成越來(lái)越多的產(chǎn)婦于產(chǎn)后較早地投入到工作中，使盆腔器官脫垂的發(fā)生率增加[2]。臨床上多采用手術(shù)方式治療，但傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，尤其是陰道前壁和膀胱[3]。因此，選擇一種簡(jiǎn)單、有效的手術(shù)方式顯得尤為重要。“改進(jìn)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)”是由北京大學(xué)人民醫(yī)院王建六教授[4]提出的，其在傳統(tǒng)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，現(xiàn)對(duì)其臨床效果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年1月～2014年11月南昌縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的75例盆腔器官脫垂患者為研究對(duì)象，按照不同的手術(shù)方案分為A組（43例）與B組（32例），兩組患者均行陰式全子宮切除術(shù)及傳統(tǒng)的陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，A組實(shí)施“改進(jìn)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)式”，B組實(shí)施傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)式。兩組年齡、病程、子宮脫垂程度、陰道后壁膨出程度、孕產(chǎn)次等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《盆腔器官脫垂的中國(guó)診治指南（草案）》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②陰道異物感和行走不適感較為顯著者；③術(shù)前經(jīng)B超確診無(wú)尿潴留者；④術(shù)前無(wú)壓力性尿失禁者；⑤陰道前壁脫垂程度>Ⅲ度。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①有激素替代治療病史和吸煙史者；②慢性咳嗽和習(xí)慣性便秘史者。

1.3方法

1.3.1 B組 B組采取傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)式，方法如下：①在陰道前壁膀胱溝下做弧形切口，兩側(cè)應(yīng)達(dá)側(cè)穹隆。用彎剪刀自切口伸入陰道壁與膀胱壁之間，自膀胱分離陰道壁，直達(dá)尿道口下約1 cm處。②縱形剪開(kāi)陰道前壁，切口呈倒置的“T”形。從中線向兩側(cè)分離陰道壁與膀胱壁，達(dá)到恥骨直腸肌的內(nèi)緣。③剪開(kāi)膀胱與宮頸交界處被覆一層筋膜，并向兩側(cè)延伸。分離膀胱與子宮頸間的松疏結(jié)締組織，向上達(dá)膀胱子宮腹膜反折處，游離膀胱。剪開(kāi)膀胱子宮腹膜反折，打開(kāi)后腹膜，處理雙側(cè)宮骶韌帶、主韌帶、圓韌帶、輸卵管和卵巢韌帶，切除子宮。縫合盆腔腹膜，并將兩側(cè)的圓韌帶、輸卵管、卵巢韌帶及子宮骶骨韌帶，用4號(hào)絲線分別相對(duì)縫合，加強(qiáng)盆底的托力。④用4號(hào)絲線荷包縫合修補(bǔ)膨出的膀胱1～2次。⑤剪除陰道前壁多余的部分。⑥以2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道前壁。常規(guī)行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)。

1.3.2 A組 A組實(shí)施改進(jìn)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)式，①③⑥操作方法與B組相同。其他措施如下：②縱形切開(kāi)陰道前壁，擴(kuò)大陰道游離的剝離范圍，使陰道前壁的可游離部分向兩側(cè)達(dá)到坐骨恥骨支。④膀胱左右對(duì)縫完成以后，繼續(xù)縫合兩側(cè)的陰道旁組織（陰道肌肉和外膜層，但不包括游離的上皮），使用延遲吸收的0號(hào)縫線或不可吸收縫線在中線位置張力性對(duì)縫陰道旁組織。⑤陰道前壁可不剪除或剪除少許部分。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)發(fā)情況，術(shù)后1周內(nèi)尿潴留發(fā)生率、陰道長(zhǎng)度及陰道頂端寬度。采用盆底功能影響問(wèn)卷（PFIQ-7）、盆底不適調(diào)查簡(jiǎn)表（PFDI-20）對(duì)術(shù)后患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，得分越低表示生活質(zhì)量越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較

A組術(shù)中出血量較B組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組患者手術(shù)前后盆底功能評(píng)分的比較

術(shù)前兩組患者PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后12個(gè)月，A組PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分較B組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.2兩組患者術(shù)后隨訪情況的比較

A組陰道長(zhǎng)度為（5.5±0.5）cm，B組陰道長(zhǎng)度為（5.8±0.4）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.792，P<0.05）；A組陰道頂端寬度（2.5±0.1）cm與B組（1.7±0.5）cm比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.243，P<0.05）。兩組患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率及術(shù)后1周內(nèi)新發(fā)尿潴留發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)發(fā)率較B組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

盆腔器官脫垂是指盆腔器官與其相鄰的陰道壁突入陰道或從陰道突出，多發(fā)生于老年婦女。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)>50歲的女性盆腔器官脫垂發(fā)生率為33%～71%，嚴(yán)重影響患者健康及生活質(zhì)量[5-6]。多胎、多產(chǎn)、長(zhǎng)期從事重體力活動(dòng)、長(zhǎng)期咳嗽病史等導(dǎo)致盆底負(fù)荷長(zhǎng)期過(guò)重，肥胖、子宮切除史等是盆腔器官脫垂的高危因素[7]，而年齡偏大雌性激素水平降低，盆底功能退化，造成盆底松弛亦是盆腔器官脫垂的致病因素。全盆底重建術(shù)、骶棘韌帶懸吊術(shù)是盆腔器官脫垂常用的治療方式，但全盆底重建術(shù)穿刺路徑將通過(guò)盆底血管、神經(jīng)區(qū)域，而骶棘韌帶懸吊術(shù)很難實(shí)現(xiàn)韌帶充分暴露，易損傷神經(jīng)及血管，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。因此，選擇一種簡(jiǎn)單、有效的手術(shù)方式顯得尤為重要。

在本研究中，A組術(shù)中出血量較B組明顯減少，差異顯著；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明改進(jìn)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)可有效減少術(shù)中出血量，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。原因?yàn)楦倪M(jìn)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)采用左右兩針縫線中間交叉，上、下兩針間距約1 cm的方法對(duì)稱縫合兩側(cè)的陰道旁組織[10]，并對(duì)對(duì)稱縫合的左右兩針同時(shí)打結(jié)，形成一定的張力，有助于在橫跨陰道前壁的空間制造了一個(gè)有力的組織性“橋梁”[1，11]，降低了損傷血管的概率，進(jìn)而減少術(shù)中出血量。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月A組PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分較B組明顯降低，表明改進(jìn)的子宮前壁修補(bǔ)術(shù)式可有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。原因?yàn)楦倪M(jìn)的子宮前壁修補(bǔ)術(shù)式縱形切開(kāi)陰道前壁，可有效減少創(chuàng)傷，且未將陰道前壁完全剪除，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，生活質(zhì)量改善。本研究中，A組術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)發(fā)率明顯低于B組，陰道程度明顯縮短，表明改進(jìn)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后易恢復(fù)、改善患者預(yù)后的優(yōu)點(diǎn)。原因?yàn)楦倪M(jìn)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)縱向切口陰道前壁，向陰道兩側(cè)分離，到達(dá)筋膜缺損處，找出較為牢固的筋膜組織，用不可吸收縫線間斷縫合筋膜，修補(bǔ)缺損區(qū)域，然后縫合陰道壁，減少損傷神經(jīng)及血管，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率[12]。此外，改進(jìn)的陰道修補(bǔ)術(shù)一般不剪除陰道前壁或剪除少許部分，使術(shù)后陰道保留足夠的長(zhǎng)度[13-14]，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)行陰式全子宮切除術(shù)患者實(shí)施改進(jìn)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)式效果較為顯著，可減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但本研究樣本數(shù)量較少，且隨訪時(shí)間僅一年，其遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步觀察。

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（收稿日期：2016-09-20 本文編輯：方菊花）