PDCA循環(huán)在檢驗(yàn)科危急值報(bào)告制度方面的應(yīng)用

馬春紅

摘要：臨床檢驗(yàn)科的職能就是準(zhǔn)確迅速、及時(shí)地為臨床一線醫(yī)生提供有價(jià)值的檢驗(yàn)信息。因此，異常檢驗(yàn)結(jié)果的及時(shí)處理及“危急值”報(bào)告制度的建立就顯得尤為重要。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國際部（joint commission international，JCI）認(rèn)證和美國臨床病理協(xié)會(huì)（ CAP）認(rèn)可以及推廣，衛(wèi)生部深入開展的醫(yī)療質(zhì)量管理年活動(dòng)和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的實(shí)施， 均要求建立檢驗(yàn)科危急值報(bào)告制度[1-2]，并實(shí)行有效的管理?，F(xiàn)將我科按照PDCA循環(huán)管理辦法進(jìn)行危急值的建立及應(yīng)用綜述如下。

關(guān)鍵詞：危急值；報(bào)告制度；醫(yī)學(xué)決定水平；PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)又稱為“戴明環(huán)”，是20世紀(jì)20年代由休哈特博士（美國貝爾實(shí)驗(yàn)室）首先開發(fā)，后經(jīng)戴明博士（美國統(tǒng)計(jì)學(xué)家）廣泛推廣的一種科學(xué)的管理模式[3]。ISO（國際標(biāo)準(zhǔn)化組織）充分肯定了PDCA循環(huán)模式。此模式以其時(shí)效性、科學(xué)性、高效性而在全球得到大力推廣[4]。它是一個(gè)具有循環(huán)特色的程序，一個(gè)全面質(zhì)量管理都應(yīng)該遵循的科學(xué)程序，一個(gè)各級(jí)質(zhì)量管理都有的PDCA循環(huán)，他們互為循環(huán)，環(huán)環(huán)相扣，大環(huán)套小環(huán)，相互制約、相互補(bǔ)充的有機(jī)整體；一般來說，在PDCA循環(huán)中，下一級(jí)循環(huán)是上一級(jí)循環(huán)的具體化和落實(shí)，上一級(jí)循環(huán)是下一級(jí)循環(huán)的憑據(jù)；A是一個(gè)在PDCA循環(huán)中的關(guān)鍵。因?yàn)樘幚黼A段就是解決存在問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn)的階段。該階段的重點(diǎn)又在于修訂標(biāo)準(zhǔn)，包括技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理制度。

1 危急值報(bào)告的確定[Plan（計(jì)劃）階段]

1.1危急值項(xiàng)目的確定 檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度作為醫(yī)療質(zhì)量的核心制度已得到廣泛應(yīng)用和重視，目前已經(jīng)納入衛(wèi)生部醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要指標(biāo)[5-6]。關(guān)于“建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值的報(bào)告制度（2007-2010年中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布）”的患者安全目標(biāo)中，再次明確指出：“危急值項(xiàng)目應(yīng)該至少含有血糖、血?dú)?、血鈣、血鉀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTY）、凝血酶原時(shí)間（PT）等”[7]。除了必須包含上述項(xiàng)目外，可根據(jù)本院實(shí)際情況決定其他項(xiàng)目。所以，我們根據(jù)臨床科室的要求制定了本院的危急值項(xiàng)目，并逐年完善、更新。

1.2危急值的確定 醫(yī)學(xué)決定水平（Medicine decide level，MDL）指在診斷及治療工作時(shí)，對(duì)疾病診斷或治療起關(guān)鍵作用的某一被測(cè)成分的濃度。在臨床工作中，常用作確定或排除某種疾病。在疾病診斷中，通過觀察測(cè)定值與這些限值的高低，可起確認(rèn)或排除的作用，或?qū)︻A(yù)后作出估計(jì)，或?qū)δ承┘膊∵M(jìn)行分級(jí)或分類，以提示醫(yī)師應(yīng)采取哪一種處理方式，如決定采取某種治療措施或進(jìn)一步進(jìn)行某一方面的檢查，等等。

危急值（critical values）通常是指高度異常的檢驗(yàn)結(jié)果，這揭示患者此時(shí)可能具有生命危險(xiǎn)。根據(jù)這些檢驗(yàn)信息和數(shù)據(jù)，如果臨床醫(yī)生能及時(shí)處理，迅速給予患者有效的治療，就有可能挽救患者的生命，否則就有可能危及患者的生命。所以警告值（alert value）或緊急值（panic value）也是危急值的一種稱呼[8]。

當(dāng)危急值出現(xiàn)時(shí)，如能及時(shí)將信息反饋給臨床，會(huì)給臨床醫(yī)生的診斷治療提供極大幫助。為此，檢驗(yàn)科要求臨床醫(yī)師必須在30分鐘內(nèi)將危急值處理情況反饋檢驗(yàn)科。

2 檢驗(yàn)科危急值報(bào)告流程[Do（實(shí)施）階段，即實(shí)施計(jì)劃與措施階段]

我科危急值報(bào)告流程基于實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（1aboratory information system，LIS）的危急值自動(dòng)判別[9]、報(bào)告、臨床處理回報(bào)監(jiān)視程序，及手機(jī)短信平臺(tái)的報(bào)告及追蹤功能。我科對(duì)危急值項(xiàng)目進(jìn)行了LIS系統(tǒng)自動(dòng)判斷（黃色提示符），在審核報(bào)告時(shí)如果該結(jié)果確定為危急值，我們將進(jìn)行危機(jī)確認(rèn)，審核后LIS系統(tǒng)將自動(dòng)強(qiáng)制提醒臨床醫(yī)師，引起工作人員的警覺，極大程度上避免了由于人為因素造成相關(guān)信息疏忽情況的發(fā)生，從而為對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療以贏得更充分的時(shí)間[10]。危急值的識(shí)別應(yīng)以LIS系統(tǒng)識(shí)別為主，人工識(shí)別為輔。危急值報(bào)告制度其流程應(yīng)至少包括危急值的識(shí)別確認(rèn)、審核報(bào)告、追蹤及臨床督查與持續(xù)改進(jìn)等內(nèi)容[11]。

2.1危急值的識(shí)別確認(rèn) 檢驗(yàn)樣本的分析前階段并不都能由檢驗(yàn)科所控制，分析中、后階段例如儀器設(shè)備、試劑及操作人員等各種干擾因素較多，故有時(shí)出現(xiàn)的危急值，并不是患者的實(shí)際檢驗(yàn)結(jié)果。危急值的報(bào)告應(yīng)在確認(rèn)工作正常，室內(nèi)質(zhì)控在控，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后確認(rèn)[12-13]。

2.2危急值的報(bào)告追蹤 危急值審核后，LIS系統(tǒng)自動(dòng)將危急值傳入HIS系統(tǒng)，HIS系統(tǒng)中危急值預(yù)警標(biāo)識(shí)開始閃爍，提示臨床醫(yī)師必須及時(shí)處理以確?；颊甙踩煌瑫r(shí)手機(jī)短信平臺(tái)發(fā)送短信提示開單醫(yī)師其診治的患者出現(xiàn)危急值必須及時(shí)處理。如果在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（30 min），臨床醫(yī)師不通過HIS系統(tǒng)將危急值處理情況回報(bào)檢驗(yàn)科，短信平臺(tái)于規(guī)定時(shí)間內(nèi)（31 min）會(huì)自動(dòng)發(fā)送到臨床科主任及檢驗(yàn)單審核者手機(jī)上。臨床科主任及檢驗(yàn)單審核者會(huì)通過短信提示的手機(jī)銜接號(hào)碼繼續(xù)追蹤；于規(guī)定時(shí)間內(nèi)（41～51 min）仍未處理及回報(bào)，短信會(huì)自動(dòng)發(fā)送到醫(yī)務(wù)科主任、主管院長(zhǎng)手機(jī)上進(jìn)行再督導(dǎo)，保證患者安全，見圖1。

圖1 危急值的報(bào)告追蹤圖

3 檢驗(yàn)科危急值處理回報(bào)的督導(dǎo)、檢查[Check（檢查）階段]

JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)其核心目標(biāo)是強(qiáng)調(diào)患者安全，目的是促進(jìn)患者安全得到切實(shí)的改進(jìn)[2]。臨床是否及時(shí)處理及回報(bào)直接到患者的安全問題。我們僅電話報(bào)告危急值，并在《 檢驗(yàn)科危急值報(bào)告記錄表》上詳細(xì)記錄并復(fù)核是不夠的，我們不能了解臨床是否及時(shí)處理。為此，在危急值報(bào)告制度中規(guī)定，檢驗(yàn)科必須定期（每月）到臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)、檢查。

抽查病歷中危急值處理時(shí)間、回報(bào)時(shí)間及病歷記載等內(nèi)容，確保危急值制度的有效執(zhí)行，充分保障患者安全[14]。

4 危急值報(bào)告制度的持續(xù)改進(jìn)[Action（措施）]

醫(yī)療質(zhì)量萬里行、百姓放心醫(yī)院、患者安全目標(biāo)及各種認(rèn)證均強(qiáng)調(diào)了危急值報(bào)告制度的重要性[15]，如何完善及貫徹執(zhí)行危急值報(bào)告制度也是保證患者安全的重要內(nèi)容。經(jīng)過每月的督導(dǎo)、檢查，找出危急值報(bào)告制度中影響患者安全的諸多因素，確定主因、制定對(duì)策，然后逐一分析、解決，持續(xù)改進(jìn)切實(shí)保證患者安全。最終，我院確定和完善了危急值報(bào)告制度，并要求醫(yī)院檢驗(yàn)科及相關(guān)科室的績(jī)效考核必須將危急值報(bào)告制度的具體落實(shí)情況納入。對(duì)報(bào)告危急值情況后及時(shí)登記并記錄詳實(shí)，采取對(duì)癥護(hù)理和治療者應(yīng)給予表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)報(bào)告危急值情況后未及時(shí)登記和處理者應(yīng)給予批評(píng)以及懲罰。

危急值通常指的是檢驗(yàn)結(jié)果高度異常，當(dāng)出現(xiàn)這個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，患者可能 已處于生命危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)師如不及時(shí)處理，就有可能給患者帶來生命安全危險(xiǎn)，故危急值也稱為警告值或緊急值。臨床醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室共同制定危急值項(xiàng)目范圍和水平。制定危急值時(shí)必須結(jié)合其臨床實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)系統(tǒng)和檢測(cè)能力，同時(shí)考慮搶救需求和服務(wù)對(duì)象。在臨床檢驗(yàn)中，為有效防范和減少醫(yī)療事故出現(xiàn)數(shù)量，提高醫(yī)療效率，大大縮短危急值報(bào)告的使用時(shí)間，保證危急值報(bào)告制度的貫徹執(zhí)行和建立，實(shí)驗(yàn)室必須有嚴(yán)格的質(zhì)量控制程序和分析前質(zhì)量保證措施以保證檢驗(yàn)質(zhì)量[16]。研究表明，通過建立臨床危急值報(bào)告制度加強(qiáng)了臨床科室與檢驗(yàn)科室的溝通，增強(qiáng)了檢驗(yàn)科所有工作人員的責(zé)任心[17]，使患者能夠盡快的解除危機(jī)，挽救患者的生命。隨著危急值報(bào)告制度的執(zhí)行及持續(xù)改進(jìn)，危急值報(bào)告制度會(huì)更加完善！

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編輯/翟辰萬