精神分裂癥患者藥物依從性影響因素的研究進(jìn)展

曲鴻儒

精神分裂癥是危害人民群眾心身健康的嚴(yán)重疾病之一，早在20世紀(jì)初，衛(wèi)生部就有資料顯示：我國(guó)總疾病負(fù)擔(dān)中，精神類疾病約占1/5，其超過(guò)了心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤，排名已居首位，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，如何減少和預(yù)防該疾病的復(fù)發(fā)，一直是精神科臨床工作者的熱點(diǎn)研究課題[1]。但是由于精神分裂癥治療和預(yù)防是一個(gè)相當(dāng)漫長(zhǎng)的過(guò)程，部分患者甚至可能終身用藥，因此，患者的服藥依從性就顯得尤其重要。依從性是指患者對(duì)醫(yī)囑以及相關(guān)指導(dǎo)的遵守或服從，并產(chǎn)生相對(duì)應(yīng)的有效作用。在精神分裂癥患者的治療過(guò)程當(dāng)中一個(gè)棘手的問(wèn)題就是藥物治療的依從性，不論是在住院期間還是在出院之后，它都是影響臨床治療效果的重要因素，而且許多精神分裂癥患者由于依從性差，從而增加了復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，這樣既增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。

1 患者藥物依從性現(xiàn)況

有學(xué)者在我國(guó)10多個(gè)城市的20多家醫(yī)院對(duì)約3800例患者及其家屬進(jìn)行研究調(diào)查顯示，約30%的精神分裂癥患者或多或少存在服藥依從性問(wèn)題。其中38%的患者擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)而停藥，20%患者因治療不便而停藥。另外有研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者出院時(shí)間的延長(zhǎng)，精神分裂癥患者對(duì)抗精神病藥物治療的依從性也相應(yīng)的逐漸降低。另有文獻(xiàn)報(bào)道，精神分裂癥患者在出院后7～10 d里，不依從治療的占15%～25%，而患者出院1年后，部分依從治療或不依從治療的比率甚至超過(guò)1/2，而且2年后，該比率達(dá)到了3/4[3]。國(guó)內(nèi)學(xué)者的調(diào)查研究，也證實(shí)了這一現(xiàn)象，對(duì)500多例痊愈后出院的患者實(shí)施追蹤調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，在出院后3個(gè)月、半年、1年甚至出院后2年依從治療的比率分別為73.26%、61.02%、51.60%和39.74%，呈逐步降低的趨勢(shì)[4]。

2 藥物依從性與疾病復(fù)發(fā)的關(guān)系

國(guó)外學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分依從治療的精神分裂癥患者再次住院的發(fā)生率是依從治療患者2倍左右，而不依從治療的患者再次住院的發(fā)生率則是依從治療患者的3倍。不依從治療的患者與依從治療的患者相比，前者有約1/2人需要接受強(qiáng)制治療，而后者只有1/5。對(duì)于那些不依從治療的患者而言，在他們出院后1年內(nèi)，超過(guò)一半的患者會(huì)復(fù)發(fā)[5]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究也證實(shí)，在復(fù)發(fā)患者當(dāng)中，部分依從或不依從治療的患者明顯多于依從治療的患者[6]。

3 影響藥物依從性的相關(guān)因素

3.1種族 一些研究發(fā)現(xiàn)，在不同種族人群之間，精神分裂癥患者的依從性存在明顯差異，其中白種人的患者依從性高于非洲裔和拉丁裔，這可能與期望、文化、信仰、照料可及性，以及身體素質(zhì)的不同對(duì)抗精神病藥物的反應(yīng)存在差異有關(guān)[7]。

3.2性別 女性患者依從性往往要高于男性，而且年輕的女性更是如此。但是，與女性患者相比，男性患者不會(huì)因?yàn)楹ε录膊』蛑委煄?lái)的歧視而拒絕治療，而且他們往往把自己的依從性與朋友、家人的積極態(tài)度聯(lián)系在一起，而女性患者則多傾向于從自我照顧的角度去依從治療[8]。

3.3性格 有學(xué)者調(diào)查提示，在藥物維持治療過(guò)程中，外向型性格的患者的依從性高于內(nèi)向型及中間型患者。此外，性格素質(zhì)的不健全對(duì)依從性存在著不利影響[9]。

3.4自知力 在眾多研究中，患者自知力與其藥物依從性之間的關(guān)系已經(jīng)得到了證實(shí)，缺乏自知力的患者通常與依從性更差。但是，也有人認(rèn)為，其實(shí)自知力的一個(gè)組成部分是依從性，采用用自知力去解釋依從行為，只不過(guò)是同義反復(fù)。

3.5環(huán)境 照顧者的情感表達(dá)和患者治療依從性之間，同樣存在顯著的相關(guān)性。如果照顧者的情感表達(dá)較低，年長(zhǎng)的患者則傾向于依從治療；而如果照顧者的情感表達(dá)較高，患者的年齡并不體現(xiàn)出“保護(hù)”的作用。該研究證實(shí)了高情感表達(dá)會(huì)增加不依從治療的觀點(diǎn)，因?yàn)榛颊咴谶@種環(huán)境下受到了抑制。當(dāng)這種自由的選擇權(quán)受到威脅時(shí)，他們往往會(huì)表現(xiàn)出不依從治療。但是，需要重點(diǎn)指出的是，不依從治療也可能也會(huì)激發(fā)照顧者的情感表達(dá)，換句話說(shuō)，就是患者的不依從行為與照顧者的情感表達(dá)之間是相互影響的。家庭關(guān)系良好的患者要比家庭關(guān)系較差的患者依從性好[10]。

3.6醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及良好的醫(yī)患關(guān)系是影響患者依從性的重要因素。有資料顯示，完全依從組中71%的患者認(rèn)為護(hù)患關(guān)系是伙伴式的，甚至29%的患者認(rèn)為近似母子式關(guān)系、上下級(jí)關(guān)系；在部分依從和不依從組中僅38%的患者認(rèn)為護(hù)患關(guān)系是伙伴式的關(guān)系，剩余62%的患者則認(rèn)為護(hù)患關(guān)系是母子式的和上下級(jí)式的關(guān)系，該結(jié)果提示伙伴式關(guān)系有利于患者依從治療。對(duì)于出院患者而言，如果他們意識(shí)到醫(yī)生在關(guān)注著他的治療情況，那么這些患者的治療依從性會(huì)比較高[11]。

3.7藥物副作用 導(dǎo)致不依從行為的最常見(jiàn)原因之一往往是治療的副作用，常見(jiàn)副作用有錐體外系反應(yīng)、性功能障礙以及體重增加等。在文獻(xiàn)報(bào)道中，37%的患者擔(dān)心長(zhǎng)期用藥會(huì)影響身體，如記憶力減退、變笨、肥胖、精神不振、頭昏、乏力、影響工作及婚育等，因此不能接受長(zhǎng)期維持用藥[12]。另外，由于患者、家屬以及醫(yī)生對(duì)藥物副作用的關(guān)注點(diǎn)不同，患者所關(guān)注的問(wèn)題往往沒(méi)有得到重視或解決，這也影響了患者的依從性。

4 改善依從性的措施

4.1患者藥物自我處置技能訓(xùn)練 藥物自我處置技能訓(xùn)練不僅提高了患者自我管理藥物的技能，同時(shí)也為患者提供了相互交流的機(jī)會(huì)，使他們能夠相互理解、相互支持，從而提高患者人際交往和解決問(wèn)題的能力及能遵循醫(yī)囑按時(shí)按量服藥治療，促進(jìn)患者自知力的恢復(fù)，提高了患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了患者的治療和護(hù)理依從性[13]。

4.2社區(qū)干預(yù) 社區(qū)干預(yù)顯著提高精神分裂癥患者的服藥依從性；采取社區(qū)干預(yù)措施后，精神分裂癥患者癥狀顯著減輕，前后比較差異有顯著性意義，說(shuō)明社區(qū)干預(yù)對(duì)精神康復(fù)影響明顯，服藥依從性的提高對(duì)精神分裂癥患者的康復(fù)有重要促進(jìn)作用。

4.3護(hù)理干預(yù)和健康宣教 經(jīng)過(guò)健康教育，患者及家屬了解疾病復(fù)發(fā)指征復(fù)查復(fù)診知識(shí)，家庭生活指導(dǎo)，社會(huì)技能訓(xùn)練等相關(guān)知識(shí)。針對(duì)患者流露出的不健康心理活動(dòng)予以正確的疏導(dǎo).對(duì)其異常行為也同樣能有所識(shí)辨。能為醫(yī)生診治提供幫助，有利于患者的康復(fù)。護(hù)理人員要經(jīng)常在心理上支持患者及家人，使他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，擺脫對(duì)精神疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，正確認(rèn)識(shí)精神疾病，幫助患者早日社會(huì)功能恢復(fù)，自知力恢復(fù)，真正意義上回歸社會(huì)[14]。

患者服藥依從性的高低涉及患者對(duì)疾病的認(rèn)知、心理狀態(tài)、醫(yī)患關(guān)系、家庭成員的支持等，影響因素也是多方面的，既有行為因素又有生物因素（即患者的病情和自知力恢復(fù)程度）以及藥物因素（即藥物的作用方式、藥敏、不良反應(yīng)）。這三個(gè)因素可單獨(dú)作用，也可共同作用，經(jīng)濟(jì)因素及生活質(zhì)量也與藥物治療依從性有重要關(guān)系。

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編輯/翟辰萬(wàn)