破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射致過(guò)敏反應(yīng)的急救護(hù)理

李芬 才戰(zhàn)軍 孔令娜

摘要：目的 探討破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射致過(guò)敏反應(yīng)的急救護(hù)理措施。方法 選取我科2013年1～12月收治的5例破傷風(fēng)脫敏注射致過(guò)敏反應(yīng)患者為研究對(duì)象，對(duì)其行健康教育、急救（吸氧、建立靜脈通道、藥物治療）、心理護(hù)理等急救護(hù)理干預(yù)，觀察患者病情變化。結(jié)果 本組患者經(jīng)及時(shí)急救護(hù)理后好轉(zhuǎn)，留院觀察24 h后出院。結(jié)論 破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射過(guò)程中有可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，為此醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的不良反應(yīng)應(yīng)全面觀察，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)后及時(shí)急救，保證患者安全。

關(guān)鍵詞：破傷風(fēng)抗毒素；脫敏注射；過(guò)敏反應(yīng)；急救護(hù)理

破傷風(fēng)抗毒素作為臨床上預(yù)防、治療破傷風(fēng)的一種有效手段，是一種含有特異性抗體的馬破傷風(fēng)免疫球蛋白，能有效中和患者體液中的破傷風(fēng)病毒[1]。但由于它對(duì)人體來(lái)說(shuō)是一種異種蛋白，有抗原特性，注射后可能引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)[2]。目前臨床上對(duì)于破傷風(fēng)抗毒素皮試陽(yáng)性反應(yīng)的處理方式是脫敏注射，雖有一定的效果，但脫敏注射液可能造成嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，影響預(yù)后治療[3]。本研究對(duì)我科2013年收治的5例破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)患者進(jìn)行急救護(hù)理，報(bào)告內(nèi)容具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科2013年1月～12月收治的5例破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射致過(guò)敏反應(yīng)患者為研究對(duì)象，男3例，女2例，年齡在3～40歲，均為外傷后留觀患者，破傷風(fēng)抗毒素皮試陽(yáng)性后進(jìn)行脫敏注射。注射過(guò)程中3例患者出現(xiàn)不同程度的全身皮膚瘙癢癥狀，有大片蕁麻疹；2例患者脫敏注射后局部皮膚紅腫發(fā)癢，1 h后出現(xiàn)胸悶、面色蒼白、血壓下降等癥狀。

典型病例：男，5歲，于2013年4月4日被玻璃割傷入急診治療，傷口不是很深且為清潔傷口，消毒后縫合3～5針，并根據(jù)醫(yī)囑接受了破傷風(fēng)抗毒素（1500 IU）肌內(nèi)注射治療。我科所用的破傷風(fēng)抗毒素為江西生物制品研究所生產(chǎn)，規(guī)格為1500 U/0.75 ml/支，皮試液配制方法是先往0.75 ml的破傷風(fēng)抗毒素原液中加入0.9%生理鹽水稀釋到1 ml（將其配制成1500 U/1 ml），然后從該溶液中抽取0.1 ml加入0.9%生理鹽水稀釋到1 ml，再?gòu)南♂尯蟮娜芤褐谐槿?.1 ml行皮內(nèi)注射，20 min后觀察皮試結(jié)果為陽(yáng)性。為此給予患者破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射，把1500 IU破傷風(fēng)抗毒素與生理鹽水（濃度為0.9%）混合生成1 ml的溶液，分4次注射。第1次注射0.1 ml（加生理鹽水稀釋至1 ml），20 min后行第二次注射，劑量為0.2 ml，之后每隔20 min注射1次，共2次，劑量分別為 0.3 ml、0.4 ml，4次注射總時(shí)間為80 min。在注射過(guò)程中，觀察患者不良反應(yīng)：第1次注射后20 min內(nèi)患者皮丘處沒(méi)有變化，但細(xì)看發(fā)現(xiàn)患者皮膚出現(xiàn)1～2粒小紅疹（類似蚊蟲(chóng)叮咬），20 min后患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、面部腫脹、心悸、皮丘處紅腫、全身蕁麻疹、頭暈等一系列不良反應(yīng)。

1.2急救護(hù)理方法

1.2.1健康教育 本組所有患者經(jīng)破傷風(fēng)抗毒素皮內(nèi)試驗(yàn)檢查結(jié)果為陽(yáng)性。為此護(hù)理人員在對(duì)患者行破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射治療前要進(jìn)行健康教育，內(nèi)容主要包括脫敏注射的主要目的、可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)等，提高患者健康意識(shí)，并在此基礎(chǔ)上判斷自身是否屬于破傷風(fēng)抗毒素過(guò)敏體質(zhì)。同時(shí)護(hù)理人員也要詢問(wèn)患者是否存在過(guò)敏史，綜合考慮后行破傷風(fēng)抗毒素脫敏治療。此外，要時(shí)刻警惕脫敏注射過(guò)程中可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，為此患者必須留在觀察室內(nèi)觀察，一旦發(fā)現(xiàn)過(guò)敏先兆或發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)及時(shí)處理。

1.2.2急救護(hù)理 破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射后可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)甚至休克，主要表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、面色蒼白、血壓下降等。為此護(hù)理人員要嚴(yán)格按照臨床急救方法操作：馬上把患者放平，保暖；進(jìn)行吸氧、鹽酸腎上腺素、抗組胺藥等治療；病情全面觀察；建立靜脈通道等等。本組2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)后，馬上讓患者平躺，行低流量吸氧治療，及時(shí)建立靜脈通道，并行1 mg鹽酸腎上腺素皮下注射，葡萄糖溶液（濃度為5%，20 ml）+葡萄糖酸鈣（10%，5 ml），葡萄糖溶液（5%，100 ml） +地塞米松（20 ml）+維生素C（2 g）靜脈滴注，治療過(guò)程中對(duì)患者病情變化全面觀察。治療后30 min患者呼吸恢復(fù)平穩(wěn)，且心率、體溫、意識(shí)等生命體征恢復(fù)正常，1～2 h候患者蕁麻疹慢慢消失，皮膚顏色恢復(fù)。此外，由于蕁麻疹具有瘙癢嚴(yán)重、發(fā)展快、消失快等特點(diǎn)，為此護(hù)理人員要叮囑患者不要抓撓蕁麻疹及其周圍皮膚，有效預(yù)防損傷皮膚及感染。

1.2.3心理護(hù)理 破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射過(guò)程中引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)一般比較突然，患者沒(méi)有心理準(zhǔn)備，易出現(xiàn)緊張、恐懼、害怕等情緒，特別是小兒患者。為此護(hù)理人員要告知患者脫敏注射致過(guò)敏反應(yīng)的治療方案，消除患者疑慮、不安、焦慮等心理，讓患者積極配合治療。對(duì)于小兒患者來(lái)說(shuō)，要輕聲細(xì)語(yǔ)的安慰患者，爭(zhēng)取患者家長(zhǎng)的理解及配合，讓患兒在家長(zhǎng)的安慰、鼓勵(lì)及陪伴下安定下來(lái)，并配合過(guò)敏反應(yīng)處理。

2 結(jié)果

本組5例患者經(jīng)急救護(hù)理后，1～2 h內(nèi)蕁麻疹消退，癥狀緩解，留院觀察24 h后好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

破傷風(fēng)在臨床上比較常見(jiàn)，由破傷風(fēng)桿菌（通過(guò)體表破損處）感染引起，主要表現(xiàn)為局部或全身肌肉抽搐。可以發(fā)生在各種創(chuàng)傷之后，如玻璃損傷皮膚、刀傷等，特別是傷口深且狹窄，更易出現(xiàn)破傷風(fēng)毒素感染[4]。目前臨床上治療破傷風(fēng)的主要手段為注射破傷風(fēng)抗毒素，它是一種經(jīng)胃酶消化后經(jīng)由硫酸銨鹽析法煉制而成的一種抗毒素球蛋白，在預(yù)防及治療破傷風(fēng)上有著至關(guān)重要的作用。但它具有較強(qiáng)的過(guò)敏原性，注射破傷風(fēng)抗毒素后會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較大的刺激，從而在組織內(nèi)肥大細(xì)胞上形成抗體IgE，進(jìn)而讓患者機(jī)體處于一個(gè)致敏狀態(tài)。在行破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射過(guò)程中會(huì)馬上與抗體IgE結(jié)合，造成肥大細(xì)胞釋放出較多的緩激肽、5-羥色胺、組胺等血管活性劑，導(dǎo)致患者血管更加通透，平滑肌收縮，出現(xiàn)局部微循環(huán)異常等癥狀，最終出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)[5]。同時(shí)因?yàn)榉蚀蠹?xì)胞釋放的物質(zhì)在不同部位產(chǎn)生不同的作用，為此臨床上過(guò)敏反應(yīng)也不盡相同，通常主要表現(xiàn)為胸悶、冒冷汗、臉色蒼白、氣喘、腹痛、血壓下降等。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，臨床上破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)的概率為5%～10%，且因過(guò)敏性休克死亡的人數(shù)比例也高達(dá)8%左右[6]。本組1例典型案例患者因玻璃致傷入院治療，經(jīng)縫合后行破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射，在注射過(guò)程中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、面部腫脹、心悸、皮丘處紅腫、全身蕁麻疹等過(guò)敏反應(yīng)。針對(duì)上述癥狀，我科醫(yī)護(hù)人員及時(shí)的對(duì)患者行放平、靜脈通道建立、吸氧、抗過(guò)敏藥物治療等，并在急救過(guò)程中及時(shí)的詢問(wèn)患者有無(wú)不適，安慰、鼓勵(lì)患者，讓患者配合過(guò)敏反應(yīng)治療。

破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)可能與破傷風(fēng)抗毒素注射量、皮試試液配制、醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。為此護(hù)理人員在脫敏注射過(guò)程中要熟練掌握以下幾種內(nèi)容：①破傷風(fēng)抗毒素皮試液配制：皮試注射方式主要有兩種，一種是根據(jù)教科書(shū)常規(guī)配制，抽取破傷風(fēng)抗毒素0.1 ml，加入0.9%生理鹽水稀釋到1 ml，每 1 ml中有150 u破傷風(fēng)抗毒素原液，選取0.1 ml破傷風(fēng)抗毒素溶液行皮試；另一種是往0.75 ml的破傷風(fēng)抗毒素原液中加入0.9%生理鹽水稀釋到 1 ml，然后從該溶液中抽取0.1 ml加入0.9%生理鹽水稀釋到1 ml，再?gòu)南♂尯蟮娜芤褐谐槿?.1 ml行皮試[7]。本組患者采取的是第二種皮試液配制方式。②皮試部位：通常情況下于患者前臂掌側(cè)下1/3處行皮內(nèi)注射。③皮試結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)。若患者沒(méi)有出現(xiàn)全身異常反應(yīng)、局部沒(méi)有出現(xiàn)紅腫癥狀，則提示為陰性；若患者皮丘出現(xiàn)紅腫，硬結(jié)直徑在1.5 cm以上，紅暈范圍在4 cm以上，伴有瘙癢、全身過(guò)敏性反應(yīng)（與青霉素過(guò)敏反應(yīng)基本類似）[8]，則提示為陽(yáng)性。另外，在破傷風(fēng)脫敏注射前后要注意以下幾點(diǎn)事項(xiàng)：①破傷風(fēng)脫敏注射一般采取多次注射方式，本研究將1500 IU破傷風(fēng)抗毒素與生理鹽水混合成1 ml的溶液后分4次注射，間隔時(shí)間為20 min，且每次注射劑量不一樣。這種多次注射方式可以讓減少的抗原與抗體IgE結(jié)合，導(dǎo)致肥大細(xì)胞釋放出的血管活性劑減少，且更便于被液體中的酶分解破壞，降低過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的可能性[9]。②病情觀察：破傷風(fēng)抗毒素注射前先要檢查溶液是否符合要求，并告知患者及其家屬注射破傷風(fēng)抗毒素的目的、可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及其癥狀，提高患者及其家屬預(yù)防意識(shí)，有利于自我早期發(fā)現(xiàn)異常。注射過(guò)程中對(duì)患者的反應(yīng)全面觀察，并主動(dòng)詢問(wèn)患者感覺(jué)，若患者感受頭暈、惡心嘔吐、胸悶、呼吸困難等，則要立即停止用藥，并采取急救措施。此外，治療前還要詢問(wèn)患者是否存在過(guò)敏史，以確定是否行破傷風(fēng)抗毒素注射治療。③心理護(hù)理：？訩醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)患者及其家屬破傷風(fēng)抗毒素治療方案、過(guò)敏反應(yīng)癥狀等教育，讓患者從思想上重視過(guò)敏反應(yīng)，有所警覺(jué)，便于及早發(fā)現(xiàn)異常并處理；？訪護(hù)理人員要多關(guān)心、鼓勵(lì)、安慰患者，特別是小兒患者，可通過(guò)講笑話、講故事、家長(zhǎng)陪伴等方式轉(zhuǎn)移其注意力，便于過(guò)敏反應(yīng)急救的順利開(kāi)展。此外，最重要的一點(diǎn)是，醫(yī)護(hù)人員要時(shí)刻保持警惕，對(duì)患者病情全面觀察，并準(zhǔn)備好吸氧、抗過(guò)敏藥物等相關(guān)急救物品，便于及時(shí)搶救[10]。

綜上所述，破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射過(guò)程中仍可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，為此除了嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)行破傷風(fēng)抗毒素治療外，還要加強(qiáng)過(guò)敏反應(yīng)急救準(zhǔn)備工作，便于及時(shí)搶救，保證患者安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]閆桂花，毛亞平，王建輝.15例患者破傷風(fēng)脫敏注射致過(guò)敏反應(yīng)的急救護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011（06）：146-147.

[2]周勝前，王勤.破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射致過(guò)敏性休克1例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011（09）：2170.

[3]潘秀琴，張松勤，李芳.破傷風(fēng)抗毒素過(guò)敏反應(yīng)的急救護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011（04）：717-718.

[4]張麗瓊，馬天春.小兒破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射后遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)1例護(hù)理體會(huì)[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2012（04）：485-486.

[5]李皇慧.破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射過(guò)敏反應(yīng)的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011（02）：318-319.

[6]楊赟赟，利華強(qiáng)，黃粵箏，等.破傷風(fēng)遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)患者的護(hù)理體會(huì)1例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011（30）：250.

[7]何慶鳳.破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射過(guò)敏反應(yīng)5例分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010（13）：1890.

[8]顧美華.破傷風(fēng)抗毒素皮試液配制方法對(duì)皮試結(jié)果判斷的影響[J].中國(guó)整體護(hù)理，2009（03）：285.

[9]張菊芳.破傷風(fēng)抗毒素皮試新工作流程在臨床應(yīng)用觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012（22）：3086-3087.

[10]王淑梅，蔡銀煒.淺談破傷風(fēng)抗毒素在臨床的合理使用[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2013（03）：205-206.

編輯/肖慧