子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)在反復(fù)種植失敗患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值

陳淼++邱志玲++陳雪梅

摘要：目的 探討子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)在反復(fù)種植失敗患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2014年1月～2016年5月在東莞第三人民醫(yī)院生殖中心就診，因?qū)m腔鏡檢查正常的宮腔，不明原因不孕的婦女，行IVF-ET治療反復(fù)種植失敗再次進(jìn)入新的IVF-ET周期的患者，把納入的46例患者隨機(jī)化分成實(shí)驗(yàn)組（n=26）和對(duì)照組（n=20），實(shí)驗(yàn)組在取卵周期前1個(gè)周期21～27 d進(jìn)行內(nèi)膜搔刮術(shù)，對(duì)照組行安慰性手術(shù)治療，結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組行 IVF-ET的臨床妊娠率為46.2%、種植率為34.6%，高于對(duì)照組IVF-E的臨床妊娠率為35%、種植率為20%。結(jié)論 可以改善子宮內(nèi)膜血流灌注和子宮內(nèi)膜容受性，宮內(nèi)膜搔刮有利于子宮內(nèi)膜與排卵的同步性，提高反復(fù)種植IVF-ET妊娠率。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)；反復(fù)種植失?。蛔訉m內(nèi)膜容受性；妊娠率

子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)改善反復(fù)種植失敗患者妊娠結(jié)局廣泛研究。potdar，et al[1]顯示：子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)改善反復(fù)種植失敗患者子宮內(nèi)膜容受性，從而提高妊娠結(jié)局。Baum，et al[2]并未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)能改善反復(fù)種植失敗婦女的妊娠結(jié)局。Wise，et al[3]最近基于非隨機(jī)meta分析認(rèn)為子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)能改善反復(fù)種植失敗后再次行IVF-ET婦女的妊娠結(jié)局。然而所納入的研究文獻(xiàn)質(zhì)量受到質(zhì)疑，未排除明確病因所引起的不孕和反復(fù)種植失敗的婦女進(jìn)行IVF。

在本次研究中，我們目的評(píng)估反復(fù)種植失敗、宮腔鏡檢查正常的宮腔、不明原因不孕的婦女再次行IVF-ET前行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)后是否能改善子宮內(nèi)膜容受性，從而改善臨床妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月～2016年5月在東莞第三人民醫(yī)院生殖中心就診，行IVF-ET治療后反復(fù)種植失敗再次進(jìn)入新的IVF-ET周期的患者，把納入的46例患者隨機(jī)化分成實(shí)驗(yàn)組（n=26）和對(duì)照組（n=20）。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)，對(duì)照組進(jìn)行安慰性手術(shù)。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，充分尊重患者的醫(yī)療知情權(quán)和自主選擇權(quán)，患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。納入患者標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡20～40歲；②宮腹腔檢查未見(jiàn)異常宮腔；③反復(fù)種植失敗的患者：經(jīng)過(guò)≥3個(gè)周期，共移植≥10個(gè)高質(zhì)量胚胎仍未妊娠；④沒(méi)有其他全身性疾病等；⑤移植優(yōu)質(zhì)胚胎；⑥夫妻雙方染色體正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸卵管積液；②之前周期卵巢低反應(yīng)（之前月經(jīng)周期的第3 d FSH>10 IU/mL或hCG促排卵時(shí)卵泡數(shù)目<4個(gè)）。

1.2方法

1.2.1子宮內(nèi)膜搔刮術(shù) 實(shí)驗(yàn)組患者在取卵前一個(gè)月經(jīng)周期，不使用激素避孕的第21～26 d進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)，患者排空尿液后，取膀胱截石位，行雙合診了解子宮的大小及位置；宮頸鉗夾持宮頸旁少量組織，用探針測(cè)量宮腔深度后，用小號(hào)刮匙輕柔、表淺并且均勻地搔刮子宮內(nèi)膜組織。對(duì)照組在取卵前一個(gè)月經(jīng)周期，不使用激素避孕的第21～26 d行相同的手術(shù)操作過(guò)程中，僅使用探針測(cè)量宮腔深度。

1.2.2超聲檢測(cè)內(nèi)膜下血流分布 于降調(diào)日和HCG注射日（注射前）經(jīng)陰道彩色能量多普勒超聲檢測(cè)患者子宮內(nèi)膜血流。子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流信號(hào)分布情況：A型：子宮內(nèi)膜見(jiàn)血流信號(hào)并靠近宮腔；B型：子宮內(nèi)膜見(jiàn)血流信號(hào)但未超過(guò)內(nèi)厚度的1/2；C型：檢查到的血流信號(hào)僅局限于子宮內(nèi)膜高回聲帶邊緣，未進(jìn)入子宮內(nèi)膜。

1.3臨床資料收集 患者的年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、LH、 E2、P；降調(diào)前內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流信號(hào)分布?？梢浦才咛?shù)、妊娠結(jié)局等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用spss 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1兩組患者年齡、不孕時(shí)間、IVF周期數(shù)、BMI、基礎(chǔ)激素（E2、P、LH、FSH）、降調(diào)前內(nèi)膜厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組中降調(diào)日子宮內(nèi)膜血流信號(hào)分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），HCG日子宮內(nèi)膜血流信號(hào)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。內(nèi)膜搔刮組：降調(diào)日子宮內(nèi)膜下血流分布類型：A型13例，B型5例，C型8例；HCG日子宮內(nèi)膜下血流分布類型：A型16例，B型8例，C型2例。對(duì)照組：降調(diào)日子宮內(nèi)膜下血流分布類型：A型10例，B型4例，C型6例；HCG日子宮內(nèi)膜下血流分布類型：A型11例，B型5例，C型4例。

2.3兩組移植周期臨床結(jié)局比較 內(nèi)膜搔刮組中種植率、臨床妊娠率、多胎妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。內(nèi)膜搔刮組：臨床妊娠率46.2%（12例），種植率34.6%（9例），多胎妊娠率25%（3例）。對(duì)照組：臨床妊娠率35%（7例），種植率20%（5例），多胎妊娠率14.3%（1例）。

3 討論

子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)是一種局部機(jī)械刺激方法，Kalma，et al[4]經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在月經(jīng)的早期輕刮子宮內(nèi)膜各壁，可以改善子宮內(nèi)膜容受性，同樣在行IVF-ET助孕反復(fù)失敗的患者中行內(nèi)膜搔刮術(shù)可以提高胚胎的植入率、臨床妊娠率，內(nèi)膜搔刮的刺激促進(jìn)新的周期子宮內(nèi)膜上皮和基質(zhì)細(xì)胞增生和分化，提高與內(nèi)膜容受性有關(guān)的細(xì)胞因子或生長(zhǎng)因子的分泌和表達(dá)，子宮內(nèi)膜愈合的過(guò)程中，細(xì)胞因子、白介素、生長(zhǎng)因子、巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞增強(qiáng)釋放，這些都是有利于改善子宮內(nèi)膜容受性，有利于提高胚胎的著床率。Barash，et al[5]認(rèn)為子宮內(nèi)膜容性與子宮內(nèi)膜蛻膜化相關(guān)，首先提出子宮內(nèi)膜搔刮誘導(dǎo)適當(dāng)?shù)淖訉m內(nèi)膜蛻膜化，提高子宮內(nèi)膜容受性，從而提高植入能力。在他們的研究中，在行IVF-ET之前月經(jīng)周期的第8、12、21 d，行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)后，植入率（28%）、臨床妊娠率（67%）、出生率（49%）相比對(duì)照組植入率（14%）、臨床妊娠率（30%）、出生率（23%），明顯升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨后他們的研究也證實(shí)子宮內(nèi)膜搔刮能改善子宮內(nèi)膜容性，從而改善妊娠結(jié)局，在動(dòng)物模型中，類似的子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)能引起假蛻膜反應(yīng)。Li和Hao[6]研究顯示：子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)能刺激子宮內(nèi)膜間質(zhì)雌激素受體的表達(dá)，誘導(dǎo)內(nèi)膜蛻膜化。子宮內(nèi)膜的血流灌注反映子宮內(nèi)膜的容受性，內(nèi)膜的血流灌注對(duì)囊胚的植入至關(guān)重要，子宮內(nèi)膜的血流低灌注會(huì)引起不孕，在卵泡期和黃體期，內(nèi)膜新生毛細(xì)血管明顯增多，提示子宮內(nèi)膜的血流灌注改變能影響內(nèi)膜的生長(zhǎng)與種植。我們的研究顯示：行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)后，HCG日子宮內(nèi)膜血流信號(hào)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，子宮內(nèi)膜的血流灌注明顯增多，內(nèi)膜厚度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)組行 IVF-E的臨床妊娠率為46.7%、種植率為35.6%，高于對(duì)照組IVF-ET的臨床妊娠率為37.5%、種植率為25%?？赡艿脑?yàn)閮?nèi)膜搔刮術(shù)能改善子宮的血流灌注，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，改善反復(fù)種植失敗患者妊娠結(jié)局。同樣，許多學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度能影響受孕。過(guò)去認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度為5～8 mm， Check，et al[7]研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度≥10 mm有利于胚胎的植入。然而子宮內(nèi)膜厚度對(duì)IVF-ET妊娠結(jié)局的影響具有爭(zhēng)議性。我們的研究中，子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)有利于子宮內(nèi)膜厚度與促排卵的同步性，搔刮組與對(duì)照組中的植入率和臨床妊娠率差異常有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，我們認(rèn)為通過(guò)對(duì)子宮內(nèi)膜搔刮可以改善子宮內(nèi)膜血流灌注和子宮內(nèi)膜容受性，有利于子宮內(nèi)膜與排卵的同步性。提高反復(fù)種植失敗患者妊娠率。因此，對(duì)于不明原因、反復(fù)種植失敗的患者，再次進(jìn)入新的IVF-ET周期前，行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)，損傷小且易于操作實(shí)施，顯著改變子宮內(nèi)膜容受性，提高IVF-ET周期妊娠率，在臨床上具有可行性。

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編輯/張燕