癡呆的精神行為癥狀臨床特征、基礎(chǔ)及治療研究進(jìn)展

王雷宇

癡呆的精神行為癥狀（behavioural and psychological symptoms of demenda，BPSD）指的是癡呆患者常常出現(xiàn)的思維、感知覺、心境和行為障礙，其在疾病特定階段，發(fā)生率可高達(dá)70%～90%，最常見者為抑郁、人格改變、妄想、焦慮、幻覺、恐懼、睡眠障礙和行為紊亂等，在記憶力嚴(yán)重?fù)p害后，往往發(fā)生幻覺、妄想。國(guó)內(nèi)及國(guó)外很多研究發(fā)現(xiàn)：Hcy水平升高與阿爾茨海默?。ˋD）的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，目前已經(jīng)證實(shí)高HCY血癥是AD一個(gè)獨(dú)立的、重要的危險(xiǎn)因素，且與癡呆的精神行為癥狀，癡呆的核心癥狀是相關(guān)的認(rèn)知功能進(jìn)行性下降。癡呆的其他癥狀也嚴(yán)重影響著患者及其照料者，其中最為明顯的是癡呆的行為和精神癥狀（BPSD）。有80%～90%的癡呆患者，在病程某個(gè)階段會(huì)出現(xiàn)BPSD，BPSD已成為臨床實(shí)踐的獨(dú)立單元。

1癡呆的精神行為癥狀的臨床特征

不同病因癡呆引起的BPSD表現(xiàn)形式也各有不同。例如Lewy小體癡呆（Lewy body dementia，LBD）的突出癥狀為意識(shí)模糊和視幻覺，還有妄想、幻聽、抑郁等，尤其是快動(dòng)眼睡眠期睡眠障礙，是LBD的突出特征。額葉癡呆BPSD的突出表現(xiàn)為人格改變、淡漠、自知力缺失、注意力不集中和心境障礙。血管性癡呆（VD）患者的人格保持完整，但是抑郁較常見，重癥抑郁癥狀較多見，幻覺、妄想等的出現(xiàn)率與其他類型癡呆相差不多。AD的BPSD包括行為紊亂、視物注意及反應(yīng)過度，表現(xiàn)為對(duì)所有引起視覺刺激或在視野之內(nèi)的東西均要注意觀看或觸摸。有學(xué)者對(duì)60例AD患者進(jìn)行為期2年的隨訪，結(jié)果顯示在2年之內(nèi)患者均出現(xiàn)了BPSD，幾乎所有患者都有激越癥狀；2年之中激越與抑郁癥狀出現(xiàn)較多.焦慮和攻擊行為出現(xiàn)較少；非持續(xù)出現(xiàn)的幻覺和攻擊與認(rèn)知功能損害嚴(yán)重有關(guān)。

2 BPSD的生化基礎(chǔ)

2.1多巴胺（DA）和NE 大約1/4的癡呆患者存在帕金森病癥狀，而這與多巴胺的缺乏有關(guān)。在認(rèn)知功能方面，多巴胺也起一定作用。AD患者扣帶回處離香草酸的濃度在升高，而在尾狀核處減低。有學(xué)者報(bào)道，尾狀核離香草酸的濃度降低與認(rèn)知功能缺損密切相關(guān)。NE系統(tǒng)的不足比較復(fù)雜的。在尾狀核、海馬和扣帶回等地方患者[3]，甲氧基4-羥基苯二醇（MHPG）的明顯增加，MHPG水平在尾狀核和海馬極度升高，提示NE存在異常的高活性。

2.2 5-羥色胺（5-HT） 眾所周知，在維持正常腦功能方面，5-HT很重要，且在如焦慮障礙、心境障礙、恐懼癥、強(qiáng)迫障礙及沖動(dòng)行為等病理情況下也同樣重要。癡呆的一些精神行為癥狀可能與5-HT能系統(tǒng)的功能缺陷有關(guān)，如焦慮、激越、情緒低落、坐立不安及沖動(dòng)行為。有研究提示，應(yīng)用SSRI類藥物對(duì)中重度癡呆患者進(jìn)行一個(gè)月的治療，患者的焦慮、恐懼、情感淡漠、坐立不安和情緒低落等癥狀均得到相應(yīng)的改善。

2.3谷氨酸 AD患者往往谷氨酸缺乏相當(dāng)嚴(yán)重。谷氨酸與DA系統(tǒng)之間的不平衡，可能導(dǎo)致皮質(zhì)一新紋狀體-丘腦環(huán)路的功能障礙，從而出現(xiàn)精神癥狀。

3 PSD的識(shí)別和診斷

BPSD表現(xiàn)多樣，識(shí)別和診斷存在困難。有國(guó)外學(xué)者對(duì)231例患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%患者有癡呆，其中約4/5的患者具有非常顯著BPSD，但僅有約1/2的患者得到精神藥物治療。

4 BPSD的治療

目前BPSD的治療主要有藥物和非藥物治療。藥物治療可使用情緒穩(wěn)定劑、抗精神病藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、膽堿酯酶抑制劑和β受體阻滯劑等。利培酮是第一個(gè)被美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)治療BPSD的藥物，近年在臨床上奧氮平、奎硫平等亦較多使用。有研究發(fā)現(xiàn)，用利培酮治療具有明顯行為精神癥狀的600多例癡呆患者，治療12 w后患者的BEHAVE-AD總分以及精神病和攻擊性分量表分均有顯著降低。對(duì)大多數(shù)老年癡呆患者利培酮常用量為1 mg/d，但也有學(xué)者認(rèn)為0.25～0.5 mg/d是兼顧療效和安全性最適宜的劑量。有學(xué)者對(duì)伴有顯著攻擊性行為的癡呆患者使用不同劑量的利培酮口服液（0.5～2.0 mg/d）可顯著改善患者的攻擊性行為。情緒穩(wěn)定劑治療BPSD也有一定效果。以卡馬西平100 mg/d，每天遞增50 mg，直至血清濃度達(dá)到5～8 μg/ml，治療6 w后BPRS下降約8分。丙戊酸鈉也可顯著減少激越，但易引起呼吸問題和嗜睡等，臨床應(yīng)用相對(duì)較少。用膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊治療86例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)近1/2患者行為癥狀改善。國(guó)外有學(xué)者以加蘭他敏（galantamine）治療978例AD患者，經(jīng)過5個(gè)月安慰劑對(duì)照雙盲觀察，NPI評(píng)定的行為癥狀也得到顯著改善。根據(jù)BPSD的相關(guān)因素，采取相應(yīng)的非藥物治療，如消除疼痛，改善睡眠，改善社會(huì)接觸，增加刺激性活動(dòng)等，均可有利于BPSD的消除。

目前BPSD發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，發(fā)病因素多，單一作用點(diǎn)藥物很難取得滿意效果，且患者年老、機(jī)體代謝率低、對(duì)藥物的副反應(yīng)敏感，因此應(yīng)綜合考慮藥效和安全性，采用綜合治療的手段，多方式、多途徑、多靶點(diǎn)治療的新途徑。

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編輯/孫杰