PBL—CBS雙軌式教學模式在胃腸腫瘤外科臨床實習教學中的實踐與探索

蔡昕怡+李云峰+楊之斌+張麗娟+董建華+沈燾

摘要：目的 探討PBL-CBS雙軌式教學模式在臨床胃腸腫瘤外科教學實踐中的應用效果。方法 將2012年8月～2014年8月到我院胃腸腫瘤外科實習的60例本科學生隨機分為LBL教學組和PBL-CBS雙軌式教學組。所有學生教學結束后進行問卷調查和出科考核。結果 出科考核結果顯示：PBL-CBS雙軌式教學組的平均成績高于LBL教學組（P<0.05）。問卷調查結果顯示：80%以上的學生認為：PBL-CBS雙軌式教學模式能加深臨床教學印象，活躍教學氣氛，激發(fā)探索問題的興趣，有助于建立良好的醫(yī)學思維方式。結論 PBL-CBS雙軌式教學模式對提高胃腸腫瘤外科教學質量和學生綜合素質具有積極意義。

關鍵詞：胃腸腫瘤外科；PBL教學法；CBS教學法；臨床教學

臨床實習是將醫(yī)學理論應用于臨床實踐的第一步，是醫(yī)學教育的重要組成部分，亦是醫(yī)學生接觸臨床工作的起點。在這個重要階段，如何培養(yǎng)醫(yī)學生的實際工作能力和進行角色轉變，使學生將醫(yī)學基礎理論良好地應用于臨床實踐，是我們每一位帶教老師所面臨的重要問題。長期以來，在我國傳統(tǒng)教育教學中，學生習慣了被動的教學模式，過分依賴老師，影響了學生獨立思考問題的能力。以授課為基礎的教學法（lecture based learning，LBL）仍然是大部分院校臨床教學的主要手段，這種教學模式限制了學生的自主思維和主觀能動性，使學生不能有效合理利用所學知識聯(lián)系臨床實際為患者服務。近年來，隨著對醫(yī)學教育的改革與探索，基于案例學習的CBS（Case Based Study）教學模式被廣泛應用于醫(yī)學教育中，學生通過對所提供的案例進行自主分析與討論，結合教師的講解，在一個模擬的醫(yī)療環(huán)境中掌握知識，充分培養(yǎng)學生的自主分析及決策能力，使學生的自主學習能力有一定程度的提高。但是，CBS教學所提供的模擬醫(yī)療環(huán)境單一、和諧，與現實醫(yī)學工作環(huán)境的復雜、多變不相符合，致使培養(yǎng)出的學生在個體化治療的臨床工作中效率低，實踐操作能力薄弱，創(chuàng)新能力不足。以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）模式采用以學生為中心的新型教學模式代替以教師為中心的傳統(tǒng)授課模式，重點強調基礎理論知識結合臨床實際，促進學生在解決問題的學習過程中臨床醫(yī)生所必需的能力，如終身學習能力、溝通交流能力以及團隊合作能力等，是一種較為徹底的自主學習法。國內多所醫(yī)學院校在嘗試PBL教學中獲得了良好的教學效果[1]。目前，在神經外科、眼科、消化內科等實習教學中已經證實，將CBS和PBL教學方法引入臨床帶教中，改變了傳統(tǒng)注入式教學方式，促使學生成為教學主體，不斷培養(yǎng)學生在臨床實際工作中分析問題、解決問題的能力，可以充分發(fā)揮學生的創(chuàng)造力和想象力，達到預期的臨床實習帶教目的。在此，我們嘗試通過采用PBL與CBS相結合的雙軌式教學模式對在我院胃腸腫瘤外科臨床實習的醫(yī)學生進行教學，以期探索出一種能促進胃腸腫瘤外科實習教學水平的新的教學模式。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年8月～2014年8月到我院胃腸腫瘤外科實習的本科五年制學生60例作為研究對象，隨機分為2組：LBL教學組30例，采用LBL教學模式進行教學，以教師為中心，教師授課、學生聽講的教學方式；PBL-CBS雙軌式教學組30例，分成5個小組，每組6例，由專人按照預先設計的方式采用PBL-CBS雙軌式教學模式進行教學。

1.2研究方法 實驗組采用PBL-CBS雙軌式教學模式進行教學。具體步驟如下：①教學組以現行腫學教學大綱為基礎，帶教老師詳細講解胃腸腫瘤外科相關的理論知識，結合病房典型病例提出問題，讓學生參與患者診治過程，鼓勵學生檢索學習文獻資料解決所提出的問題。②根據提出的問題分析病例，組織學生集中討論，鼓勵學生發(fā)表自己不同觀點，針對有爭議的觀點，再次鼓勵學生查閱相關文獻。③再次集中討論，最后由帶教老師總結、點評，強調關鍵知識點，提出進一步學習要求，指導學生進行臨床實踐。

對照組采用LBL教學模式進行教學。具體教學內容同實驗組，以傳統(tǒng)的教師授課、學生聽講的面對面講授方式進行教學。

教學結束后對兩組學生從病例分析、理論知識、外科基本操作技能等三個方面進行考核，以百分制計，分為3部分：①病例分析：占總成績的30%；②理論知識：占總成績的40%；③外科基本操作技能：占總成績的30%。另外出科考核后向學生發(fā)放調查問卷表進行調查。

1.3統(tǒng)計方法 研究數據應用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計分析，學生病例分析、基礎理論知識和外科基本操作技能測試成績采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；學生對教學滿意度調查采用？字2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

PBL-CBS組學生病例分析能力與基礎理論知識測試成績明顯高于LBL組（P<0.05）。PBL-CBS和LBL兩組學生在外科基本操作技能方面比較，無顯著性差異（P>0.05）。

PBL-CBS組教學模式下學生滿意度達93.33%， LBL組教學模式下學生滿意度僅為76.67%。與PBL-CBS組比較，有顯著性差異（P<0.05）。

問卷調查顯示：80%以上的學生認為，PBL-CBS雙軌式教學模式能提高胃腸腫瘤外科的臨床教學質量，更好的培養(yǎng)學生良好的醫(yī)學思維方式，提高檢索查閱資料能力、發(fā)現及解決問題能力，加深學生對理論知識的理解，激發(fā)學習興趣，拓寬學生思路，繼而提高學生的臨床思維能力、自學能力和溝通表達能力，同時亦培養(yǎng)了學生們的團隊精神，該教學法值得推廣。

3討論

胃腸腫瘤外科作為腫瘤外科的一門分支，專業(yè)性強，涉及面廣，實踐性強，急危重癥患者多，常用的診療操作技術豐富、臨床教學內容多。胃腸腫瘤外科所面臨的是一群特殊的病患，這就決定了進入臨床實習的每一位實習生不僅要具備扎實的理論基礎，還要掌握嚴格的術前準備、精確的手術操作、完善的術后處理，以期為其他?？萍夹g的學習打下基礎。用嚴謹、科學的態(tài)度去對待所學的專業(yè)知識和病患，是每一位腫瘤醫(yī)學生的義務。為此，我們只有應用更具實用性、系統(tǒng)性的教學方法才能完成教學任務。

PBL（problem-based learning，PBL）教學法由McMaster大學首創(chuàng)，強調以學生為教學活動的主體，以教師為主導，以問題為中心，具有開放式、探索式等特點，在培養(yǎng)學生獨立解決實際問題的能力和開發(fā)創(chuàng)造性思維等方面具有顯著優(yōu)勢[2-4]。國外研究表明[3]：PBL教學法在臨床教學中優(yōu)于傳統(tǒng)的講授教學法，有助于克服傳統(tǒng)醫(yī)學教育分割基礎知識與臨床技能的弊端[5]。與傳統(tǒng)教學方法相比，PBL教學法在拓寬教師和學生知識面，培養(yǎng)學生自主學習能力及互助、合作的團隊精神等方面都有獨到之處，特別適合臨床教學[6-7]。PBL要求學生在課外搜集相關資料，其傳授的知識量明顯少于傳統(tǒng)教學法，對臨床技能和臨床思維的訓練、針對復雜的具體病例橫向思維的培養(yǎng)不足。CBS（Case Based Study）教學法是在一個可控制的環(huán)境中對現實醫(yī)療環(huán)境的部分模擬。強調以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導的小組討論式教學。在CBS教學法提供的模擬環(huán)境中，學生通過模擬醫(yī)生的身份直接面對患者，充分運用所掌握的知識，自主地分析問題或決策[8-9]。CBS仍然強調以學生為主體進行啟發(fā)式教學，具有縱向挖掘知識、學生耗時較少、節(jié)奏易于掌控等特點。然而，CBS教學缺乏傳統(tǒng)教學的系統(tǒng)性，在不具備一定專業(yè)基礎知識的前提下，學生的自主學習能力受到限制，從而影響教學效果。PBL和CBS教學具有極強的互補性，CBS教學的每一個案例都包含著若干個疑難問題，而問題則是PBL的核心。將PBL與CBS兩種教學模式相結合不失為一種可探索的教學手段。PBL-CBS雙軌式教學模式可以利用PBL教學幫助學生獲得新的知識，培養(yǎng)學生解決新問題的能力，同時，通過CBS教學給學生真實的病例，可以提高學生的積極性，培養(yǎng)學生的自學能力和臨床思維能力。

PBL-CBS雙軌式教學模式改變了過去簡單的以教師一課堂一教材為中心的教學模式，將理論知識與臨床實踐相結合，提高學生主動學習的積極性，培養(yǎng)學生自我發(fā)現和解決問題的能力，提高了學習效率。而在實施PBL-CBS雙軌教學模式時，教師要引導學生根據臨床問題中的可能病因、癥狀、體征、實驗室檢驗和輔助檢查結果進行資料查找，并在討論中充分運用橫向思維的能力，將這些信息與各種可能性聯(lián)系起來，有助于提高學生診斷和鑒別診斷的能力，培養(yǎng)學生綜合運用所學知識解決臨床問題的能力[10-11]。在此，我們嘗試將CBS教學法和PBL教學法有效的結合起來，并將這種，PBL-CBS雙軌式教學模式應用到胃腸腫瘤外科臨床教學中去。

本研究選擇到我院胃腸腫瘤外科實習的本科學生60例作為研究對象，隨機分為2組：對照組30例，采用LBL教學法；實驗組30例，采用PBL-CBS雙軌式教學模式進行教學。比較運用PBL-CBS雙軌式教學模式與運用LBL教學法對胃腸腫瘤外科實習生病歷分析能力、理論知識和外科基本操作技能的提高以及對胃腸腫瘤外科實習生學習積極性、主動性和臨床思維等能力的提高有無區(qū)別。其目的是希望通過將PBL與CBS相結合的教學方法，針對胃腸腫瘤外科的內容對學生進行了詳細講解。以一種新的教學模式為學生搭建了-個自主分析、解決問題的學習平臺。同時，結合帶教老師的講授，使每位學生在較短的時間里對胃腸道腫瘤的病因、病理生理、檢查方式、診斷、鑒別診斷、外科治療重點以及最新研究動向有了較為系統(tǒng)的認識。結合臨床的實際問題，每位學生通過主動探索，極大地增強了學習的積極性與主動性[12]。研究結果顯示，PBL與CBS相結合的教學模式在增強學生對理論知識的理解、提高臨床思維能力方面明顯優(yōu)于LBL教學組（P<0.05）。PBL-CBS組學生病例分析能力與基礎理論知識測試成績明顯高于LBL組（P<0.05）。這與龐在林等[13]在普外科實習教學中的研究結論一致。PBL-CBS和LBL兩組學生在外科基本操作技能方面比較，無顯著性差異（P>0.05）。分析原因可能是因為學生在胃腸外科實習時間短，在外科基本操作技能方面的積極性高，自主學習的主動性強，且研究樣本量小，因此導致對比結果無顯著性差異。通過課后對學生進行教學效果滿意度調查顯示，PBL-CBS組教學模式下學生滿意度明顯高于LBL組教學組 （P<0.05）。我們的研究結果認為：PBL與CBS相結合的雙軌教學模式為學生創(chuàng)造了充分發(fā)揮個人學習自主性的空間，對各種問題可以不受拘束地進行各種角度的探討形成多角度、多側面解決問題的思維方式，培養(yǎng)學生思維的獨立性、靈活性和創(chuàng)造性。PBL-CBS雙軌式教學模式能提高胃腸腫瘤外科的臨床教學質量，更好的培養(yǎng)學生的臨床思維能力，拓寬學生思路，增加理論講解的真實感，同時亦可鍛煉學生的表達能力和分析、解決問題的能力，深受學生們的歡迎。

PBL、CBS教學法作為兩種新的教學方式引入我國，通過部分醫(yī)學院校的逐步實施.與傳統(tǒng)LBL教學相比較，顯示出了無可比擬的優(yōu)點[14]，但在實施過程中亦存在諸多問題：在我國多層次醫(yī)學教育的基本國情之下，其學習背景及習慣與外國存在很大差異[15]。學生的自主探索、學習能力普遍偏低，主動參與意識較弱；教學改變了傳統(tǒng)講授程序，學生對理論知識掌握不易保證[16]。在臨床教學實踐中我們發(fā)現，PBL-CBS雙軌式教學模式對教師和學生都提出了較高的要求。首先，PBL-CBS雙軌式教學模式的應用需要學生積極的配合，從準備資料開始就需要開始查閱大量的相關文獻，此后更需要與同學積極的展開討論與交流，并通過合作找出最佳答案。因此，與傳統(tǒng)的教學模式相比，同學們在課前準備中就需要付出更多的時間和精力。其次，對所學知識的討論需要在指導教師有意識的的引導下展開，指導教師必須對PBL和CBS兩種模式都掌握，并且能夠靈活地聯(lián)合應用。對于PBL和CBS教學環(huán)節(jié)中的問題和病例準備要充分。教師提出的問題既要從實際臨床出發(fā)，又要符合臨床的診斷思路，既有縱向引導，又有橫向聯(lián)系，充分熟悉討論的病例，從中找出重點和難點，并在討論中適時的進行引導，協(xié)助學生發(fā)現問題，解決問題，這是教學模式成功與否的關鍵。為此，指導教師必須在授課前和討論前做好充分的準備，對所講授的知識能夠充分把握，同時還要求授課教師要具備良好的溝通技巧。最后，當前對學生的評價仍是傳統(tǒng)的考試機制，這跟不上新的教學模式，如何改進和采用新的學生評價機制也是我們面臨的難點。

綜上所述，PBL-CBS雙軌式教學模式能夠有效的培養(yǎng)學生的臨床思維能力、綜合分析能力，促使其更好的掌握相關知識，提高學生的團隊協(xié)作能力，是一種值得推廣的教學模式。然而，這種教學模式還存在有很多需要進一步改進和完善的地方，這就需要我們在以后的教學過程中不斷的摸索前進。

參考文獻：

[1]牛建華，王偉，劉仕琪.PBL教學法在普通外科臨床教學中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2009（3）：110-111.

[2]Woloschwkw， Harasymp， Mandinh， et al.Use of schemebased problm solving：an evaluation on the implementation and utilization of schemes in a clinical presentation curriculum[J].Med Educ，2000，34（6）：437-442.

[3]Mcparlandm， Noble LM， Livingstong.The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J].Med Educ，2004，38（8）：859-867.

[4]Kingsburymp， Lymnjs.Problem based learning and larger student groups：mutualy exclusive or compatible concepts apilot study[J].BMC Med Educ，2008（8）：35-45.

[5]王晶桐.以問題為中心的教學法在醫(yī)學教育中的地位[J].中國高等醫(yī)學教育，2006（10）：69-71.

[6]華子瑜，張琴，彭東紅，等.PBL教學法在兒科學教程中的實踐比較[J].醫(yī)學教育探索，2006，5（3）：229-231.

[7]沈建新，王海燕，王海江.PBL：一種新型的教學模式[J].國外醫(yī)學（醫(yī)學教育分冊）.2001，22（2）：36-38.

[8]Williams B.Case-based learning a review of the literature：is there scope for this educational paradigm in prehospital education[J].Emer Med J，2005，22（8）：577-581.

[9]Srinivasan M，Wilkes M，Stevenson F，et al. Comparing problem-based learning with case-based learning：effect of a major currieular shift attwoins-titutions[J]. AcadMed，2007，82（1）：74-82.

[10]Gongora Ortega J， Segovia Bernal Y， Valdivia Martinez JD， et al. Educational interventions to improve the effectiveness in clinical competence of gengeral practitioners：problem-based versus critical reading-based learning[J]. BMC Med Educ，2012（1）：53-65.

[11]Klegeris A， Hurren H. Impact of problem-based learning in a large classroom secing： student perception and problem-solving skills[J]. Adv-Physiol Educ，2011，35（4）：408-415.

[12]何世偉，苗潤芝.PBL教學模式在普外科臨床實習的經驗體會[J].中國現代藥物應用，2012，6（2）：129-130.

[13]龐再林，簡斌，溫澤霖，等. PBL與CBL相結合教學法在普外科臨床實習中的應用研究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（10）：103-105.

[14]陸清聲，王志農，景在平，等.PBL教學法在八年制外科理論教學中應用的調查研究[J].醫(yī)學教育探索，2009，8（6）：605-607.

[15]于波，王雅潔，李陽，等.PBL教學法在我國醫(yī)學教育應用中存在的問題[J].醫(yī)學教育探索，2009，8（1）：61-63.

[16]金麟毅.高俊濤，駱曉峰.醫(yī)學院校進行PBL教學的利與弊[J].吉林醫(yī)藥學院學報，2012，33（1）：59-60.

編輯/申磊