臨床實習帶教管理模式的探索與實踐

譚瓊+黃河清+劉剛+劉光瓊

摘要：臨床實習是整個醫(yī)學教育的重要階段，對醫(yī)學生來說，是其步入職業(yè)生涯及醫(yī)學實踐積累的開始。應該樹立一個什么樣的醫(yī)務工作者的形象和如何對待臨床實習，于醫(yī)學實習生而言是至關(guān)重要的。實習醫(yī)院在綜合實力、帶教能力、管理水平等方面會潛移默化的影響著實習生的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，特別是帶教老師的能力、作風和工作態(tài)度等都將直接影響到醫(yī)學實習生面對今后的工作態(tài)度和境遇。實習醫(yī)院肩負著向社會輸送高素質(zhì)的人才和合格的醫(yī)生，因此，必須要嚴格要求醫(yī)學實習生，做好整個實習過程的監(jiān)督和管理，全面的貫徹實習全程管理，即做好上崗前的崗前教育、實習中做好制度落實與監(jiān)察、實習結(jié)束做好考核評價，通過幾年來的摸索和實踐，結(jié)合我院在實習生管理工作中的經(jīng)驗，介紹一下實習管理工作中的幾點體會。

關(guān)鍵詞：臨床實習；醫(yī)學生；管理模式；醫(yī)學教育

臨床實習是醫(yī)學教育的重要組成部分，也是醫(yī)學生成才的重要過程，是醫(yī)學生將在學校所學的理論知識轉(zhuǎn)化為實踐技能的關(guān)鍵步驟。通過臨床實習階段的學習及實踐，醫(yī)學生可以親身接觸臨床病例，鞏固基礎(chǔ)醫(yī)學知識，初步學會臨床思維，掌握必要的操作技能，并在此基礎(chǔ)上逐步成長為一名合格的臨床醫(yī)師。臨床實習質(zhì)量的高低，不僅關(guān)系到醫(yī)學生本人的職業(yè)生涯和未來成長，更關(guān)系到人民的健康水平及醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展。近年來，隨著醫(yī)療資源供不應求、醫(yī)患沖突不斷升級的趨勢逐步擴大，醫(yī)學生的臨床實習質(zhì)量越來越難得到有效保障，其個人醫(yī)療水平的提升也受到了極大地限制。因此，改善臨床實習狀況，建立更為合理、科學、高效的新型醫(yī)學生臨床實習帶教管理模式迫在眉睫。本文擬就新形勢下開展建立醫(yī)學本科生臨床實習管理新模式所面對的具體問題及對策進行初步的分析。

1 樹立醫(yī)療風險意識，加強醫(yī)德醫(yī)風教育

隨著醫(yī)學模式的升級轉(zhuǎn)變和醫(yī)學科學的快速發(fā)展，醫(yī)德醫(yī)風教育越來越顯示出它在醫(yī)學發(fā)展過程中的重要作用。特別是隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的確立和高速發(fā)展，同其他行業(yè)一樣，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也發(fā)生了巨大的變化，制度和思想等的變革正嚴峻的考驗著傳統(tǒng)的醫(yī)德觀念，這就對新時期的醫(yī)德教育提出了新的要求。就目前的形勢來看，隨著市場經(jīng)濟的變化，醫(yī)療市場已經(jīng)發(fā)生了極大的變化?，F(xiàn)在隨著交通和信息的發(fā)展，患者就醫(yī)有了更大的選擇性和自主性，能夠自主的選擇醫(yī)院、醫(yī)生甚至診治方案。隨著人們的自我保護意識和法律意識的增強，醫(yī)療糾紛的案件增加，范圍也急劇擴展，處理方式也多種多這樣，這導致了醫(yī)療賠償額度的劇增，同時加上針對醫(yī)療訴訟而實施的的舉證責任倒置規(guī)定，使得醫(yī)療風險大大增加，這就必須在加強醫(yī)學實習生的醫(yī)德醫(yī)風教育的同時增強并樹立醫(yī)療風險意識。

醫(yī)學院校的教學醫(yī)院肩負著培育醫(yī)學事業(yè)接班人的重任，在新世紀新階段，如何克服市場經(jīng)濟給醫(yī)療行業(yè)帶來的負面效應，不斷加強醫(yī)德醫(yī)風教育，使我們的學生不忘初心、永遠秉持"防病治病、救死扶傷、全心全意為人民服務、實行社會主義人道主義"的宗旨。身為醫(yī)生，只有具備責任感、使命感和同情心，以良好的態(tài)度為患者服務，建立與患者之間的合作和信任，才能更好的完成診療工作，獲得事業(yè)的成功，實現(xiàn)自己人生的價值。在日常教學和醫(yī)療活動中，我們必須時刻尊重患者的隱私權(quán)、知情權(quán)和選擇權(quán)等權(quán)利，正確的處理醫(yī)療和臨床教學的關(guān)系，不僅有利于醫(yī)學教育和治療活動，避免產(chǎn)生一些不必要的醫(yī)療或者法律糾紛，也有利于提高醫(yī)生自身和醫(yī)院的聲譽，增強醫(yī)院在醫(yī)療市場中的競爭力。

醫(yī)學臨床實習是實習者由學生到醫(yī)生的過渡階段，是他們步入醫(yī)療行業(yè)的起點，個人醫(yī)療工作習慣和行醫(yī)處世的方式也基本上是從此刻開始逐漸養(yǎng)成。帶隊教師的言行舉止、醫(yī)療行為的正規(guī)與否以及醫(yī)療風險意識的強弱都將對學生產(chǎn)生很大的影響，甚至影響其一生。作為醫(yī)學教育工作者，不能停留在過去的思維定勢上，應該在給學生傳授專業(yè)知識技能的同時兼顧教導學生畢業(yè)后去適應未來社會的能力，面對患者及其親屬，怎樣去當好一名醫(yī)生。

目前我國的醫(yī)學生在實習階段面臨著任務多，壓力大，工作難尋等諸多問題，多數(shù)學生沒有主動意識到培養(yǎng)醫(yī)德的重要性。要想當一名好醫(yī)生，首先應具備良好的做學問、做人和做事品格：把學問做好了，才能真正為患者解除疾苦；把"人"做好了，才能真正的尊重患者；把事做好了，才能處理好醫(yī)患關(guān)系，解決好醫(yī)患矛盾。其次，帶教老師必須重視和加強對學生的醫(yī)德教育，通多個環(huán)節(jié)的臨床實踐，融合醫(yī)德醫(yī)風教育在專業(yè)教育中，是學生身體力行的遵守醫(yī)德規(guī)范和原則，從而內(nèi)化為醫(yī)德行為[1]。

2 重視理論實踐相結(jié)合，培養(yǎng)正確的臨床思維

客觀而言，在現(xiàn)行的教育體系和制度下，學生最擅長的學習模式就是記憶式理論學習，就這種學習方式而言理論學習和實踐操作是脫節(jié)的。為此，我校將理論課學習和臨床實踐均安排在附屬醫(yī)院進行，目的之一正是為了革除這種弊病。通過日常教學管理工作中的觀察，我們發(fā)現(xiàn)，每當集中完成大班課教學任務時，同學們對理論記憶一般都很清楚，但在下到科室實習時，所學過的理論知識往往遺忘較多。應該說，這一現(xiàn)象是正常的。

理論與實踐的結(jié)合是一個需要反復錘煉的過程，從理論到實踐，再從實踐回到理論，通過不斷地磨合達到新的高度，從而對疾病的認識不斷深入。在開展臨床教學時，我們從主觀意識上不斷地重復講授相關(guān)重點理論，采取靈活多變的講授方式，將重要知識點與臨床病例相結(jié)合，使理論知識形象化、教學內(nèi)容具體化，避免了枯燥單一的理論學習，收到了非常好的教學效果。這一過程既要靈活，又要有所規(guī)劃：帶教老師講授之前先讓同學做好預習工作，做到有所準備、心中有數(shù)；傳授之后要注意檢查學習效果，對其掌握程度進行考察。這樣就使臨床技能的掌握與理論學習能夠更加緊密地結(jié)合。正確的治療來源于準確的診斷，準確的診斷來源于翔實的病史采集、查體、必要的輔助檢查和對輔助檢查的正確分析，這也是教學的重點。每一項臨床基本功都需要帶教老師孜孜不倦反復示教。對于床邊教學，除了示教外，還要將對同學們所掌握知識的檢查當做常態(tài)化工作來抓，及時糾正他們的錯誤和不足之處。

在科學不斷進步，技術(shù)不斷發(fā)展的今天，輔助檢查的內(nèi)容和形式日益豐富，這對于疾病的診斷和治療有著極其深遠的意義和影響。因此，如何使學生更好的掌握這些輔助檢查手段并將其更加嫻熟地運用于對臨床疾病的認識、分析、判斷中去，是每個老師必須著重考慮的問題。在臨床工作中往往會出現(xiàn)這樣的情況，我們的實習生視各種化驗結(jié)果如天書，對基本的輔助檢查也是一知半解。在這種情況下，即使能看懂一兩個數(shù)據(jù)也不能對患者的整體情況有一個主觀充分的了解，也就不能給出正確的診斷以及為治療疾病帶來幫助，這是目前實習生對于輔助檢查結(jié)合分析判斷能力較弱的一個具體表現(xiàn)。因此，教師在帶教中應密切注意培養(yǎng)學生這一方面的能力，讓他們學會認識疾病的本質(zhì)，要學會分析判斷輔助檢查結(jié)果，而不是盲目過分的依賴輔助檢查的結(jié)果，同時能夠進行橫向聯(lián)系和比較各種輔助檢查的結(jié)果，從中找出最有參考意義、最可信的結(jié)果來，培養(yǎng)出認真、專業(yè)、負責的能力來。這對日后走上工作崗位的他們，快速的適應臨床診療工作是非常有好處的[2]。

在醫(yī)學生的培養(yǎng)過程中，特別容易忽視臨床醫(yī)學思維方式的培養(yǎng)。臨床實習是他們從學校步入醫(yī)院，由醫(yī)學生轉(zhuǎn)變成一個實習醫(yī)生的必不可少的學習階段。自開始來，由于學生的思維方式大多比較局限、單一、往往總是被動的等待老師多講解，而不會去提出問題，解決問題，過分的依賴于帶教老師。

對于一個醫(yī)學生來說，無論其具有如何豐富理論知識和如何嫻熟基礎(chǔ)操作，如果沒有經(jīng)過系統(tǒng)的臨床訓練，當他接觸患者時，都會有一種束手無策的感覺，這是由于他不能理論結(jié)合實際，融會貫通并運用到實際工作中去，從而為能建立起臨床思維方法。因此，這就提示了我們，教學的重點就是教會學生建立正確的臨床思維方式，使他們能夠終生受益。通過我們在帶教過程中的啟發(fā)和誘導，讓他們獲得足夠的思維空間，學會全方位多角度的看問題。勇于提出不同的看法，并根據(jù)病情和實際情況制定出一套既正確又合理的診斷和治療方案，這個過程大大促進了培養(yǎng)學生臨床綜合思維能力的水平。我科習慣通過安排實習同學在科室大查房和討論疑難病例時率先發(fā)言，就是為了培養(yǎng)他們獨立思考的能力和習慣，啟發(fā)創(chuàng)新思維，提高邏輯思維能力，從而具備嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L和靈活的診療思路。

3 以技能訓練為重點，培養(yǎng)獨立工作能力

臨床醫(yī)學是一門以臨床實踐性為最主要特征的實踐醫(yī)學教育學科，學生必須在實踐中提高臨床水平河鞏固所學的理論知識，這是衡量一個臨床醫(yī)師臨床實踐能力的高低的綜合素質(zhì)的核心因素。臨床實踐能力具體講來，就是指詢問病史、醫(yī)療文書的書寫、系統(tǒng)查體，接待處置患者，語言表達能力及手術(shù)基本操作能力。在我校本科教育教學水平的評估中，教育部的評估方案涉及的重要指標有11項，臨床技能考核就包含在其中。因此臨床技能的培養(yǎng)，必須被高度重視[3]。

進入臨床教學階段，學生獲取臨床經(jīng)驗、豐富臨床知識的方法不再是簡單地聽講授，看教材，而是要從患者一入院，就開始親身切實地參與和具體實踐，書寫病歷，負責的執(zhí)行每一項診療計劃，通過帶教老師的指導，認真的總結(jié)、評價、修正，不斷地改進，然后再實踐，并通過這一過程得到不斷地強化鞏固和提升。當前，因為醫(yī)療風險的增加和醫(yī)患關(guān)系的緊張，許多實習醫(yī)院不敢輕易放手，實習生得不到應有的實習床位保證，造成大多數(shù)時候是帶教老師再做示范，而學生在旁邊看，實際動手的機會少，從而大大減少了一些常用的技能訓練和操作，限制了學生基本操作能力的提高。

對于這種情況，我們打破常規(guī)大膽放手，安排學生積極主動地參與一線工作，為每個學生安排5～6張病床的管理任務，包括對所管患者的病歷書寫、分析病情、處方開具、日常查房及提出處理意見等。強烈的激發(fā)了學生的使命感和責任感，提高了他們的主動性、積極性。與此同時，我們要求帶教老師認真負責的對待每次教學查房，學生提出問題，查閱資料，老師必須給予及時指導，并能夠快速的糾正和補充。要求學生能夠以精煉和重點突出的語言匯報病史；要求學生能夠以和藹的態(tài)度、輕柔的動作、準確的手法對待檢查患者；要求學生能夠在詢問病史時做到一環(huán)扣一環(huán)、緊緊抓住主題、不得遺漏重要的陽性病史。及時發(fā)現(xiàn)糾正學生不正確的體格檢查方法，并給與講解和再次示范。通過明確各項要求，著力提升醫(yī)學生規(guī)范化培訓水平。

在臨床實習中，還要注重培養(yǎng)實習醫(yī)生的動手能力。要求做到熟悉操作步驟和提前預習，再教師現(xiàn)場指導時，學生必須仔細認真操作，從而鍛煉和培養(yǎng)他們在實際工作中的基本技能。通過觀察我們還發(fā)現(xiàn)，在實習過程，一些不規(guī)范的醫(yī)療行為時有發(fā)生。學生往往容易滿足于診斷出某一病變、陽性體征或發(fā)現(xiàn)某一癥狀，而忽視全面體格檢查、詳細追問病史等收集臨床資料的正規(guī)方式方法以及通過正確的臨床思維方法認知疾病。為了避免對未來的不利影響，我們需要及時糾正并規(guī)范這些行為。因此，在平時的教學工作中既要注重規(guī)范化和全面性，同時又要突出每個患者、每種病癥應當注意觀察的重點，根據(jù)實際情況作出準確分析[4]。

4 嚴格把握考核關(guān)，加強實習生管理

要提高臨床教學質(zhì)量，強化對實習學員的臨床學習管理是為實現(xiàn)這一目標的不可或缺的重要環(huán)節(jié)。為確保實習生臨床教學管理工作開展有序、高效，我院嚴格按照實習大綱要求，制訂科學合理的輪轉(zhuǎn)計劃，狠抓實習制度的落實，扎實推進實習管理工作。實習生科室輪轉(zhuǎn)期間，安排各個科室責任心強、業(yè)務水平較全面的高年資醫(yī)師擔任帶教工作，施行"一對一"專人帶教模式；建立健全實習教學質(zhì)量監(jiān)控體系，實施責任到人、層層負責的制度。進一步強化勞動紀律教育、實習管理教育；對組織紀律管理條例、醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)療質(zhì)量、病歷文書書寫質(zhì)量等進行定期的組織培訓；加強日?？记冢瑖栏裾埣僦贫?，明確請假流程，對確需請假的同學，要求其寫出書面請假材料說明情況，征得帶教老師、科主任、教務處同意后方能準假。重點建設臨床考核新模式，對畢業(yè)實習生實開展科臨床技能綜合考核，并在實施過程中不斷加以完善。臨床實習考核采用綜合考試法，根據(jù)教學大綱的要求，采取理論（含病例分析）、操作（體格檢查）、平時成績綜合評和定病歷書寫的方法。

我們通過制定和細化題型比例細則及評分標準來保證試題合理以及質(zhì)量。理論考試中的病例分析目的是為了考查學生的綜合運用能力，這不僅僅就要求學生掌握全面的理論知識，而且需要其將已有知識活學活用、融會貫通，與臨床工作緊密結(jié)合起來，這對于醫(yī)學生的培養(yǎng)和發(fā)展是極為有利的。操作考試主要考查學生的技能，通過將隨機抽取考核內(nèi)容、各步驟實施情況系統(tǒng)評估、考核現(xiàn)場糾正指導等環(huán)節(jié)一一相扣，并加以有的放矢地提問和答疑，達到進一步鞏固知識、加深印象的目的[5]。

作為軍隊醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院，只有不斷進取、開拓創(chuàng)新，對實習教學內(nèi)容和方法進行多層次、多角度的全面革新，不斷深化教學改革程度、提高臨床帶教質(zhì)量，才能為部隊和社會培養(yǎng)出能力強、素質(zhì)高的綜合型醫(yī)學人才、為實現(xiàn)教學評估的總體目標提供有力支撐，為建立健全新形勢下的醫(yī)學生實習培訓管理體系作出軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院應有的貢獻。

參考文獻：

[1]應可滿，夏繼斌，陳戰(zhàn)，等.軍隊綜合性醫(yī)院臨床教學管理工作思考[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，12：1179-1180.

[2]唐梅文，辛寧，李衛(wèi)紅，等.規(guī)范臨床教學管理提高臨床教學質(zhì)量[J].廣西中醫(yī)學院學報，2008，11：3.

[3]李春梅，楊柳明，吳彩新，等.臨床教學管理模式的探討[J].右江民族醫(yī)學院學，2009，6：1088-1089.

[4]劉丹丹，孟秀香，蘇紅，等.臨床實習前對醫(yī)學生進行臨床技能集中強化訓練的探討[J].中國科技信息，2012，09：198-199.

[5]季紅，蔣犁，陳洪，劉平，等.臨床實習量化管理和考核的研究與探討[J]. 中國高等醫(yī)學教育，2007，05：3-5.

編輯/蔡睿琳