不同肺癌病例護(hù)理方案對(duì)比

王娟　王穎

【摘 要】肺癌是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的惡性腫瘤之一，不同體質(zhì)的患者其臨床表現(xiàn)會(huì)有所差別，與之對(duì)應(yīng)的護(hù)理過(guò)程必然就有所不同。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案及實(shí)施過(guò)程對(duì)術(shù)后恢復(fù)以及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等作用重大。本文在肺癌患者的臨床表現(xiàn)、診斷檢查、護(hù)理等環(huán)節(jié)進(jìn)行了總結(jié)的基礎(chǔ)上，以典型的4例肺癌患者的護(hù)理為例，提出了適宜的護(hù)理方案。

【關(guān)鍵詞】肺癌 診斷 護(hù)理 方案

肺癌是發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快，對(duì)人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。近50多年來(lái)，世界各國(guó)特別是工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家，肺癌的發(fā)病率和病死率均迅速上升，英固男性肺癌發(fā)病率增加了40倍，美國(guó)增加了28倍，已居男性癌癥死亡的首位。肺癌發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，多發(fā)于40歲以上成人，50～60歲上升特別顯著，男性高于女性，但近年來(lái)男女兩性發(fā)病比例有縮小趨勢(shì)。本文對(duì)該種疾病的臨床表現(xiàn)、診斷檢查、護(hù)理等方面進(jìn)行了總結(jié)，并通過(guò)對(duì)多名患者的長(zhǎng)期觀察，提出了適合每位病人的合理的護(hù)理方案，對(duì)不同情況的患者采取了針對(duì)性護(hù)理。最后，從職業(yè)特殊性的角度闡述了自己的認(rèn)識(shí)。

1 臨床表現(xiàn)

肺癌的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，癥狀和體征的有無(wú)、輕重以及出現(xiàn)的早晚，取決于腫瘤發(fā)生部位、病理類(lèi)型、有無(wú)轉(zhuǎn)移及有無(wú)并發(fā)癥，以及患者的反應(yīng)程度和耐受性的差異。肺癌早期癥狀常較輕微，甚至可無(wú)任何不適。中央型肺癌癥狀出現(xiàn)早且重，周?chē)头伟┌Y狀出現(xiàn)晚且較輕，甚至無(wú)癥狀，常在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。肺癌的癥狀大致分為：局部癥狀、全身癥狀、肺外癥狀、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移癥狀。

1.1 局部癥狀

局部癥狀是指由腫瘤本身在局部生長(zhǎng)時(shí)刺激、阻塞、浸潤(rùn)和壓迫組織所引起的癥狀。

咳嗽是最常見(jiàn)的癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，以咳嗽為首發(fā)癥狀者占35%～75%。肺癌所致的咳嗽可能與支氣管黏液分泌的改變、阻塞性肺炎、胸膜侵犯、肺不張及其他胸內(nèi)合并癥有關(guān)。

痰中帶血或咯血亦是肺癌的常見(jiàn)癥狀，以此為首發(fā)癥狀者約占30%。由于腫瘤組織血供豐富，質(zhì)地脆，劇咳時(shí)血管破裂而致出血，咳血也可能是由腫瘤局部壞死或者血管炎引起。

以胸痛為首發(fā)癥狀者約占25%。常表現(xiàn)為胸部不規(guī)則的隱痛或鈍痛。大多數(shù)情況下，周?chē)头伟┣址副趯有啬せ蛐乇?，可引起尖銳而斷續(xù)的胸膜性疼痛，若繼續(xù)發(fā)展，則演變?yōu)楹愣ǖ你@痛。

約有10%的患者以胸悶、氣急為首發(fā)癥狀，多見(jiàn)于中央型肺癌，特別是肺功能較差的病人。

有5%～18%的肺癌患者以聲嘶為第一主訴，通常伴隨有咳嗽。聲嘶一般提示直接的縱隔侵犯或淋巴結(jié)長(zhǎng)大累及同側(cè)喉返神經(jīng)而致左側(cè)聲帶麻痹。

1.2 全身癥狀

發(fā)熱。肺癌所致的發(fā)熱原因有兩種，一為炎性發(fā)熱，中央型肺癌腫瘤生長(zhǎng)時(shí)，常先阻塞段或支氣管開(kāi)口，引起相應(yīng)的肺葉或肺段阻塞性肺炎或不張而出現(xiàn)發(fā)熱。二為癌性發(fā)熱，多由腫瘤壞死組織被機(jī)體吸收所致。

消瘦和惡病質(zhì)。肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲減退，腫瘤生長(zhǎng)和毒素引起消耗增加，以及體內(nèi)TNF、Leptin等細(xì)胞因子水平增高，可引起嚴(yán)重的消瘦、貧血、惡病質(zhì)等。

1.3 肺外癥狀

由于肺癌所產(chǎn)生的某些特殊活性物質(zhì)（包括激素、抗原、酶等），患者會(huì)出現(xiàn)一種或多種肺外癥狀，常常會(huì)出現(xiàn)在其他癥狀之前，并且可隨腫瘤的消長(zhǎng)而消退或出現(xiàn)，臨床上以肺源性骨關(guān)節(jié)增生癥較多見(jiàn)。

2 肺癌的診斷檢查

對(duì)于肺癌的診斷檢查，臨床上常用的方法有X線檢查、支氣管鏡檢查、放射性核素檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、剖胸探查術(shù)、ECT檢查、縱隔鏡檢查。

2.1 X線檢查

X線檢查是診斷肺癌最常用的重要手段。包括后前位、側(cè)位平片，體層攝片，支氣管傾斜體層片，CT片。注意有無(wú)肺門(mén)腫塊或肺門(mén)影變濃增大；有無(wú)肺葉內(nèi)分葉狀邊緣毛刺或內(nèi)有空泡征或蠶蝕樣偏心空洞的腫塊影；有無(wú)兩肺彌漫性結(jié)節(jié)影；有無(wú)肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大等。通過(guò)X線檢查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X線檢查雖尚未能顯現(xiàn)腫塊，但可看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤(rùn)性病變或肺部炎變。

2.2 支氣管鏡檢查

支氣管鏡檢查是診斷肺癌的一個(gè)重要措施。通過(guò)支氣管鏡可直接窺察支氣管內(nèi)膜及管腔的病理變化情況。窺見(jiàn)癌腫或癌性浸潤(rùn)者，可采取組織供病理切片檢查，或吸取支氣管分泌物作細(xì)胞學(xué)檢查，以明確診斷和判定組織學(xué)類(lèi)型。

2.3 放射性核素檢查

放射性核素檢查：67Ga-枸櫞酸鹽等放射性藥物對(duì)肺癌及其轉(zhuǎn)移病灶有親和力，靜脈注射后能在癌腫中濃聚，可用于肺癌的定位，顯示癌病的范圍，陽(yáng)性率可達(dá)90%左右。

2.4 細(xì)胞學(xué)檢查

肺癌患者如果屬于原發(fā)性的，在其痰液中大多數(shù)情況下是可以找到脫落的癌細(xì)胞，并可以此判定癌細(xì)胞的組織學(xué)類(lèi)型。因此痰細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌普查和診斷的一種簡(jiǎn)便有效的方法。檢查時(shí)痰液要求新鮮和用力咳出，須連續(xù)多次送檢。大量的臨床研究表明：中央型肺癌痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率可高達(dá)70～90%左右，而周?chē)头伟┨禉z的陽(yáng)性率則僅約50%左右，因此，痰細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為陰性者不能排除其已患肺癌的可能性。

2.5 剖胸探查術(shù)

剖胸探查手術(shù)一般在患側(cè)肺不能膨脹、雙側(cè)性氣胸實(shí)施胸腔鏡手術(shù)有困難、曾有剖胸手術(shù)史、肺功能?chē)?yán)重受損術(shù)且術(shù)中不能耐受單肺通氣而又不宜進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)等情況下采取的檢查措施。手術(shù)時(shí)要根據(jù)腫瘤的部位、范圍及患者心肺功能情況經(jīng)多學(xué)科專(zhuān)家會(huì)診來(lái)確定手術(shù)切除部位。原則是既要徹底干凈地切除病變，又要最大限度地保留健康肺組織。

2.6 ECT檢查

ECT骨顯像比普通X線片提早3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)病灶，可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。如病變已達(dá)中期骨病灶部脫鈣達(dá)其含量的30%～50%以上，X線片與骨顯像都有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如病灶部成骨反應(yīng)靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性，X線片為陽(yáng)性，二者互補(bǔ)，可以提高診斷的準(zhǔn)確率。

2.7 縱隔鏡檢查

當(dāng)CT可見(jiàn)氣管前、旁及隆突下等（2，4，7）組淋巴結(jié)腫大時(shí)應(yīng)全麻下行縱隔鏡檢查。在胸骨上凹部做橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達(dá)氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過(guò)無(wú)名動(dòng)脈的后方，觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結(jié)，用特制活檢鉗解剖剝離取得活組織。臨床資料顯示總的陽(yáng)性率約為39%，死亡率約占0.04%，1.2%發(fā)生并發(fā)癥如氣胸、喉返神經(jīng)麻痹、出血、發(fā)熱等。

3 護(hù)理

3.1 日常護(hù)理

3.1.1 褥瘡預(yù)防

肺癌晚期患者營(yíng)養(yǎng)狀況一般較差，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)全身水腫，極易產(chǎn)生褥瘡，且迅速擴(kuò)展，難以治愈，預(yù)防褥瘡發(fā)生尤為重要。減輕局部壓力，按時(shí)更換體位，身體易受壓部位用氣圈、軟枕等墊起，避免長(zhǎng)期受壓。保持皮膚清潔，尤其對(duì)于大小便失禁的患者，保持床鋪清潔、平整，對(duì)已破潰皮膚應(yīng)采用烤燈照射，保持局部干燥。

3.1.2 緩解癥狀

發(fā)熱為肺癌的主要癥狀之一，應(yīng)做好患者的保暖，預(yù)防感冒，以免發(fā)生肺炎。對(duì)于刺激性咳嗽，可給予鎮(zhèn)咳劑。患者在夜間如果出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽，可多飲熱水，以減輕咽喉部的刺激。如有咳血應(yīng)給止血藥，大量咳血時(shí)，立即通知醫(yī)生，同時(shí)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)積血防止窒息，并協(xié)助醫(yī)生實(shí)施及時(shí)搶救。

3.1.3 病情觀察及護(hù)理

肺癌晚期患者常有腫瘤不同部位的轉(zhuǎn)移，引發(fā)各種癥狀，應(yīng)注意觀察給予相應(yīng)的護(hù)理。如肝、腦轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)突然昏迷、抽搐、視物不清，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予對(duì)癥處理。骨轉(zhuǎn)移者應(yīng)加強(qiáng)肢體保護(hù)，腹部轉(zhuǎn)移常發(fā)生腸梗阻，應(yīng)注意觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛等癥狀，由于衰弱、乏力、活動(dòng)減少等原因，患者常出現(xiàn)便秘，應(yīng)及時(shí)給予開(kāi)塞露或緩瀉藥通便。因營(yíng)養(yǎng)不良、血漿蛋白低下均可出現(xiàn)水腫，應(yīng)通過(guò)增加營(yíng)養(yǎng)、抬高患者肢體等措施以減輕水腫。

3.1.4 心理護(hù)理

肺癌晚期的患者不同程度地會(huì)存在比如焦慮、恐懼、悲傷等心理問(wèn)題，也常出現(xiàn)冷漠、孤獨(dú)，我們要有高度的同情心和責(zé)任感，努力為患者創(chuàng)造一個(gè)溫暖和諧的修養(yǎng)環(huán)境。比如盡可能地將其安置于單人病房，交流時(shí)語(yǔ)言親切，態(tài)度誠(chéng)懇，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的心理感受，及時(shí)開(kāi)導(dǎo)，主動(dòng)向患者介紹病情好轉(zhuǎn)的信息。這樣，可以給患者最大的精神支持和心理安慰。此外還可用抗癌中藥進(jìn)行調(diào)理，雖然西藥效果快，但極不穩(wěn)定，容易復(fù)發(fā)，而且副作用大，易產(chǎn)生耐藥性，有時(shí)只治標(biāo)不治本。

3.2 術(shù)后護(hù)理

肺癌手術(shù)后，要禁止患者吸煙，以免引誘復(fù)發(fā)。對(duì)于肺功能減退的，要指導(dǎo)患者逐步增加運(yùn)動(dòng)量。術(shù)后要經(jīng)常注意患者恢復(fù)情況，若有復(fù)發(fā)，應(yīng)立即到醫(yī)院請(qǐng)醫(yī)師會(huì)診，決定是否進(jìn)行放射治療或化療。肺癌手術(shù)后易侵犯局部造成胸腔內(nèi)復(fù)發(fā)。肺腺癌或未分化癌容易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)、骨、肝、腦及對(duì)側(cè)肺。要經(jīng)常注意患者有無(wú)發(fā)熱、劇咳、痰血、氣急、胸痛、頭痛、視力改變、肝痛、骨痛、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝腫大等，發(fā)現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。同時(shí)，患者應(yīng)定期去醫(yī)院作胸透視檢查，并留新鮮痰液以備查癌細(xì)胞。

3.3 飲食護(hù)理

肺癌患者無(wú)吞咽困難時(shí)，應(yīng)自由擇食，在不影響治療的情況下，應(yīng)多吃一些含蛋白質(zhì)、碳水化合物豐富的食品，提高膳食質(zhì)量，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。如果營(yíng)養(yǎng)狀況較差，很難耐受手術(shù)的創(chuàng)傷，術(shù)后愈合慢，易感染，對(duì)手術(shù)康復(fù)不利。

要求飲食含有人體必需的各種營(yíng)養(yǎng)成分。在保證足夠的熱量供應(yīng)時(shí)，可以補(bǔ)充蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)肌肉蛋白的合成，在熱量供應(yīng)不足時(shí)，支鏈氨基酸也能提供更多的熱能。要素膳的種類(lèi)很多，應(yīng)用時(shí)，要從低濃度開(kāi)始，若口服應(yīng)注意慢飲，由于要素膳為高滲液，引用過(guò)快易產(chǎn)生腹瀉和嘔吐。

術(shù)后飲食調(diào)配：術(shù)后根據(jù)病情來(lái)調(diào)配飲食。因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起消化系統(tǒng)的功能障礙，所以在食物選擇與進(jìn)補(bǔ)時(shí)，不要急于求成。要多吃新鮮蔬菜和水果，果蔬中含有豐富的維生素C，是抑癌物質(zhì)，能夠阻斷癌細(xì)胞的生成，另外大蒜也含有抗癌物質(zhì)。養(yǎng)成良好的生活和飲食習(xí)慣，定期體格檢查，及時(shí)診斷和治療。

4 病例舉例

筆者對(duì)五十多位患者入院時(shí)癥狀仔細(xì)觀察、入院記錄反復(fù)研究、治療期間的臨床表現(xiàn)等均做了詳細(xì)記錄，在進(jìn)行了認(rèn)真分析的基礎(chǔ)上，對(duì)不同患者制定了不同的護(hù)理方案，成效顯著。下面以4位患者為例，闡述各自的護(hù)理過(guò)程。

4.1 病例1

患者女，57歲，已進(jìn)行右肺癌手術(shù)，并化療5個(gè)療程。主要癥狀有間斷性咳嗽，咳痰伴胸部隱痛，無(wú)胸悶、氣短，納眠尚可，體重?zé)o明顯變化。無(wú)其他病史。在護(hù)理方面醫(yī)生要求腫瘤科常規(guī)護(hù)理，低鹽低脂飲食。在針對(duì)該病患護(hù)理時(shí)，我們特別注意了患者的術(shù)后恢復(fù)情況，并且適當(dāng)采用止咳方法緊急處理刺激性咳嗽和咳痰堵塞現(xiàn)象，防止患者出現(xiàn)窒息等危險(xiǎn)情況。

4.2 病例2

患者男，76歲，兩年前已確診為左肺癌。入院時(shí)無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶心悸，納眠均可。有高血壓、糖尿病病史。同時(shí)對(duì)護(hù)理采取腫瘤科常規(guī)護(hù)理，鑒于糖尿病病史要求低鹽低脂低糖飲食。鑒于患者的高血壓病史，護(hù)理時(shí)特別提醒家屬飲食，預(yù)防引發(fā)其他疾病加重患者痛苦。早晚控制測(cè)量患者血壓，必要時(shí)服用少量降壓藥以穩(wěn)定病情。

4.3 病例3

患者男，63歲，已確認(rèn)肺癌腦轉(zhuǎn)移1年。入院時(shí)主要癥狀為胸背部脹痛，偶有心慌氣短。無(wú)頭暈惡心嘔吐等癥狀，納眠尚可。有高血壓病史?；颊呷朐汉鬄榫徑獗巢棵浲窗Y狀配合中醫(yī)推拿按摩，由于癌癥腦轉(zhuǎn)移，特別在護(hù)理時(shí)注意患者的精神狀況。適當(dāng)時(shí)增加患者吸氧次數(shù)或增加時(shí)長(zhǎng)以緩解心慌氣短現(xiàn)象。時(shí)刻關(guān)注患者心理狀況，及時(shí)疏導(dǎo)，用心交流。

4.4 病例4

患者男，57歲，肺癌手術(shù)3月余，化療已進(jìn)行3個(gè)療程。主見(jiàn)癥狀為間斷性咳嗽，右側(cè)胸痛，偶爾胸悶。無(wú)其他病史。由于術(shù)后時(shí)間較短，護(hù)理患者特別注意術(shù)后恢復(fù)及刀口狀況。及時(shí)關(guān)照患者飲食情況，推薦合理膳食，化療期間注意提供其他輔助藥品，減輕化療副作用并保護(hù)其他器官。

5 結(jié)語(yǔ)

作為醫(yī)護(hù)工作者，在針對(duì)不同病患采取專(zhuān)業(yè)護(hù)理措施時(shí)，重點(diǎn)考慮以下幾個(gè)方面：

（1）仔細(xì)閱讀病患病歷，了解患者病史和體質(zhì)，針對(duì)患者病史及身體條件制定相適應(yīng)的護(hù)理方法，提示親屬各類(lèi)禁忌及注意事項(xiàng)。

（2）密切觀察患者的呼吸、血壓、脈搏、體溫、神志的變化。如有異常，馬上報(bào)告醫(yī)師，對(duì)癥處理。肺癌多伴有咳痰癥狀，如咳嗽有痰，鼓勵(lì)患者自行咯出，排痰困難者，可拍背助其排痰，必要時(shí)用吸痰器，休息睡眠時(shí)注意頭偏向一側(cè)臥位，以防痰涎窒息。若發(fā)現(xiàn)患者突然失語(yǔ)、面色改變、呼吸急促，必須馬上報(bào)告醫(yī)生，緊急搶救。

（3）重視對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，消除患者的生疏感和緊張感，減輕患者對(duì)住院的懼怕心理，幫助患者結(jié)識(shí)病友，指導(dǎo)家屬在精神上和生活上給予大力支持，及時(shí)把握患者的心理變化，采取各種形式做好患者心理疏導(dǎo)。對(duì)于消極治療的患者，要鼓勵(lì)患者，激發(fā)其求生欲望。

（4）護(hù)理工作是對(duì)患者實(shí)施救治方案中非常重要的環(huán)節(jié)，無(wú)論針對(duì)哪一類(lèi)患者，護(hù)理工作者必須將責(zé)任心、愛(ài)心、耐心、細(xì)心融為一體，具備過(guò)硬的護(hù)理工作基本功和視患者為親人的素養(yǎng)，無(wú)愧于白衣天使這一神圣的職業(yè)使命。

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