非缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞31例誤診原因探討

李 紅，曹 虹

非缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞31例誤診原因探討

李 紅，曹 虹

目的 探討非缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion, CRVO)的診斷及鑒別診斷要點(diǎn)和誤診原因，并提出防范誤診對(duì)策。方法 回顧分析2010年3月—2015年3月我院31例非缺血型CRVO誤診病例資料。結(jié)果 本組誤診為黃斑水腫9例，干性年齡相關(guān)性黃斑變性、眼部缺血綜合征各6例，糖尿病視網(wǎng)膜病變5例，前部缺血性視神經(jīng)病變3例，視盤水腫2例。誤診時(shí)間1周～3年。本組共誤診34例次，三級(jí)醫(yī)院誤診8例次，二級(jí)醫(yī)院誤診26例次。本組均經(jīng)視力、眼壓、房角、瞳孔光反射、眼底熒光造影、視野、光學(xué)相干斷層掃描等全面眼科檢查，以及頭顱影像學(xué)檢查和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合分析確診為非缺血型CRVO。結(jié)論 非缺血型CRVO臨床表現(xiàn)不典型，鑒別診斷困難，易誤診。加強(qiáng)綜合分析及鑒別診斷能力是避免本病誤診的關(guān)鍵。

視網(wǎng)膜疾?。灰暰W(wǎng)膜靜脈閉塞；誤診；視乳頭水腫；視神經(jīng)病變,缺血性

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion, CRVO)是引起視力障礙的常見(jiàn)視網(wǎng)膜血管病，其中54%～78%為非缺血型[1]。非缺血型CRVO任何年齡均可發(fā)病，以中老年患者多見(jiàn)[2]。非缺血型CRVO患者自覺(jué)癥狀輕微或全無(wú)癥狀，眼底檢查示視盤正?；蜉p度水腫，視網(wǎng)膜出血較少，水腫不明顯，極易誤診。2010年3月—2015年3月我院共診治109例非缺血型CRVO，其中31例誤診，誤診率28.44%，現(xiàn)回顧分析誤診病例資料如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例，男21例，女10例;發(fā)病年齡46～81歲，中位年齡62.7歲。合并高血壓病及糖尿病各5例，高脂血癥3例，顱內(nèi)占位性病變2例，高同型半胱氨酸血癥及再生障礙性貧血各1例；30例單眼發(fā)病，1例雙眼受累；1例隨訪期轉(zhuǎn)變?yōu)槿毖虲RVO。

1.2 臨床表現(xiàn)及誤診情況 本組誤診時(shí)間最短1周，最長(zhǎng)3年，誤診時(shí)間中位數(shù)5個(gè)月。共誤診34例次，三級(jí)醫(yī)院誤診8例次，二級(jí)醫(yī)院誤診26例次，其中3例分別在三級(jí)及二級(jí)醫(yī)院誤診。

1.2.1 誤診為黃斑水腫9例：均以單眼無(wú)痛性視力下降就診，對(duì)側(cè)眼正常。診斷“白內(nèi)障”，均在外院行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)，術(shù)后患眼視力提高不佳，行光學(xué)相干斷層掃描(OCT)示黃斑水腫，未行眼底檢查和眼底熒光血管造影(FFA)檢查，術(shù)后均誤診為黃斑水腫。

1.2.2 誤診為干性年齡相關(guān)性黃斑變性6例：5例以單眼無(wú)痛性視力下降就診，1例自覺(jué)視物發(fā)暗、變形1年就診，眼底檢查示患眼黃斑地圖樣萎縮。2例雙眼發(fā)病，其中1例對(duì)側(cè)眼患濕性年齡相關(guān)性黃斑變性2年，2例同時(shí)患雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障。3例有高血壓病史，4例曾行OCT檢查。6例均在二級(jí)醫(yī)院誤診為干性年齡相關(guān)性黃斑變性。

1.2.3 誤診為眼部缺血綜合征6例：3例以患眼一過(guò)性黑矇及不同程度視力下降就診，3例以視力下降伴眼痛就診。伴虹膜新生血管及低眼壓各1例。

1.2.4 誤診為糖尿病視網(wǎng)膜病變5例：5例均有糖尿病病史，4例血糖控制良好，1例血糖控制不佳。5例均單眼發(fā)病，2例以患眼輕度視力下降就診，3例為門診糖尿病常規(guī)眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。5例彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查大致正常。均誤診為糖尿病視網(wǎng)膜病變1期。

1.2.5 誤診為前部缺血性視神經(jīng)病變3例：1例因右眼前鼻側(cè)固定暗影遮擋1周入院，自覺(jué)視物模糊,不伴眼球轉(zhuǎn)動(dòng)疼痛、眼紅、眼脹及視物變形等癥狀,3 d后到某二級(jí)醫(yī)院就診,誤診為右眼前部缺血性視神經(jīng)病變。2例以患眼視力下降、視物遮擋為主訴，均有高血壓病史及降血壓藥物服用史，外院行眼底照相、眼球B超等檢查，誤診為前部缺血性視神經(jīng)病變、高血壓性視網(wǎng)膜病變。

1.2.6 誤診為視盤水腫2例：1例雙眼發(fā)病，3年前因左眼眼底出血在外院行“冷凍手術(shù)”(具體不詳)。半年前右眼視物模糊，曾就診于當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)院，診斷為右眼視盤水腫，疑及顱內(nèi)占位性病變所致，近半個(gè)月病情加重轉(zhuǎn)我院。頭顱CT、MRI檢查均提示顱內(nèi)占位性病變，仍誤診。1例男性因左眼視力下降3年，偶伴頭痛不適就診。曾在某三級(jí)醫(yī)院行CT檢查提示顱內(nèi)占位性病變，誤診為顱內(nèi)占位性病變致左眼視盤水腫。

2 結(jié)果

2.1 確診依據(jù) 本組均依據(jù)以下條件綜合分析診斷為非缺血型CRVO：①全面的眼科檢查：包括視力、眼壓、房角、瞳孔光反射、散瞳眼底檢查、FFA、視野檢查、OCT。眼底檢查示：視網(wǎng)膜中央靜脈迂曲、擴(kuò)張，伴各象限視網(wǎng)膜出血斑點(diǎn)；FFA示視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)總面積≤10個(gè)視盤面積。②影像學(xué)檢查：行胸部X線及腹部彩色多普勒超聲檢查除外全身疾病，頭顱CT和MRI檢查除外顱內(nèi)占位性病變，CDFI檢查了解眼動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈有無(wú)狹窄或阻塞。③實(shí)驗(yàn)室檢查：行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、免疫全項(xiàng)等檢查查找病因，檢查是否伴有動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高脂血癥等全身疾病。④相關(guān)科室會(huì)診：請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)外科、內(nèi)分泌科、血液科等科室會(huì)診，排除或明確病因。本組誤診為顱內(nèi)占位性病變所致視盤水腫2例，經(jīng)神經(jīng)科會(huì)診均認(rèn)為顱內(nèi)占位性病變暫未能引起對(duì)視神經(jīng)的壓迫癥狀，遂綜合分析眼科檢查結(jié)果(圖1)確診。誤診為眼部缺血綜合征6例入我院后行CDFI檢查，2例示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，雙側(cè)眼動(dòng)脈收縮期峰值血流速度(PSV)和阻力指數(shù)(RI)增高；1例患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，但PSV較對(duì)側(cè)無(wú)明顯增高。其中1例接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，但術(shù)后視力無(wú)改善。此6例經(jīng)內(nèi)科會(huì)診并結(jié)合各項(xiàng)檢查結(jié)果綜合分析后確診。

圖1 非缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者眼科檢查所示

1a.眼底照相示：右眼視盤輕度水腫，靜 脈輕微迂曲、擴(kuò)張，鼻側(cè)靜脈遠(yuǎn)端呈白 鞘樣改變， 后極部視網(wǎng)膜散在圓片狀 出血。1b.眼底熒光血管造影示：視網(wǎng) 膜循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)， 靜脈管壁輕度熒光 素滲漏， 毛細(xì)血管輕度擴(kuò)張及少量微 血管瘤形成； 出血斑表現(xiàn)為圓塊狀遮 蔽熒光；視盤水腫，視盤表面毛細(xì)血管 擴(kuò)張，熒光素滲漏；晚期無(wú)視盤滲漏或 強(qiáng)熒光

2.2 治療與轉(zhuǎn)歸 有高血壓病、高脂血癥、糖尿病、血液病等系統(tǒng)疾病患者積極控制原發(fā)病，眼壓增高者給予降眼壓藥物治療。25例接受擴(kuò)血管、改善微循環(huán)等單純藥物治療，予血栓通注射液0.6 g每日1次靜脈滴注，2周后改復(fù)方血栓通滴丸30粒每日3次口服，治療3個(gè)月，視力提高≥2行者18例，6例視力未繼續(xù)下降，1例視力下降。5例黃斑水腫持續(xù)3～6個(gè)月不消退，視力<4.7者給予玻璃體腔注射曲安奈德或康柏西普治療，視力提高≥2行者3例。1例出現(xiàn)虹膜及前房角新生血管者行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，虹膜新生血管消退，視力無(wú)提高。門診隨訪6個(gè)月，1例轉(zhuǎn)變?yōu)槿毖虲RVO及繼發(fā)性青光眼，降壓治療效果不佳，行康柏西普玻璃體腔注藥術(shù)+全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療后，眼壓控制正常，虹膜新生血管消退，視力無(wú)提高。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 CRVO病因復(fù)雜，包括全身和局部危險(xiǎn)因素，全身危險(xiǎn)因素有動(dòng)脈性高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、肥胖、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥和吸煙；局部危險(xiǎn)因素有青光眼、創(chuàng)傷和炎癥。

CRVO的發(fā)病機(jī)制：①各種原因?qū)е碌撵o脈流出減少：中央靜脈狹窄，血流動(dòng)力學(xué)異常，血栓形成狀態(tài)。②視網(wǎng)膜病變：靜脈血管壁損傷，影響血視網(wǎng)膜屏障中內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫；血液淤滯和小靜脈阻塞導(dǎo)致棉絨斑形成和視網(wǎng)膜缺血性改變。③嚴(yán)重的新生血管性疾病：視網(wǎng)膜缺血、缺氧導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的釋放，繼而出現(xiàn)虹膜和視網(wǎng)膜新生血管性疾病[3-4]。

3.2 臨床特點(diǎn) CRVO可發(fā)生于任何年齡段人群，人群平均年齡60～70歲，男性多于女性。本病雙眼均可受累，5%～11%的單眼CRVO患者對(duì)側(cè)眼于5年內(nèi)發(fā)病[5]。非缺血型CRVO又稱輕型CRVO，自覺(jué)癥狀輕微或全無(wú)癥狀，患者典型主訴為晨起時(shí)患眼視物模糊，日間癥狀逐漸減退或消失，而在次日晨起時(shí)再次出現(xiàn)，數(shù)天后視力惡化，且視物模糊不會(huì)在日間恢復(fù)。其他癥狀還包括眼前出現(xiàn)漂浮物、黑點(diǎn)，少數(shù)患者出現(xiàn)視物變形。根據(jù)黃斑受損程度，視力可正常或輕度減退。70%～80%的非缺血型患者可以達(dá)到4.0及其以上視力，而達(dá)到此視力的缺血型患者僅占7%～14%[6-7]。本病無(wú)明顯瞳孔傳入障礙。本病早期視盤正?；蜉p度水腫，眼底出血較少，水腫不明顯，無(wú)或偶有棉絮狀斑；晚期視網(wǎng)膜出血逐漸吸收，最后完全消失，視盤和視網(wǎng)膜水腫消退，黃斑區(qū)恢復(fù)正常或有輕度色素紊亂，少數(shù)患者黃斑呈暗紅色囊樣水腫，最后形成囊樣瘢痕，致視力下降。部分患者視盤有睫狀視網(wǎng)膜血管側(cè)支形成，形態(tài)如瓣?duì)罨蚧ㄈ?，靜脈淤滯擴(kuò)張或完全恢復(fù)，但有白鞘伴隨，視力正?；蜉p度減退。約20%的非缺血型CRVO最終發(fā)展為缺血型，本組有1例。

3.3 診斷要點(diǎn)

3.3.1 全面的眼科檢查：①視力檢查：視力可以正常或輕度減退。②裂隙燈和前房角鏡檢查：以排除虹膜和前房角新生血管。③瞳孔光反射：無(wú)明顯瞳孔傳入障礙。④FFA：視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間正?；蛏匝娱L(zhǎng)，靜脈管壁輕度熒光素滲漏，毛細(xì)血管輕度擴(kuò)張及少量微血管瘤形成；出血斑表現(xiàn)為圓塊狀遮蔽熒光；出血分布范圍多見(jiàn)于視盤周圍及后極部；視盤水腫，視盤表面毛細(xì)血管擴(kuò)張，熒光素滲漏；發(fā)病早期無(wú)或很少有毛細(xì)血管灌注；黃斑正?；蛴休p度點(diǎn)狀熒光素滲漏，少數(shù)患者黃斑拱環(huán)破壞及囊樣變，呈花瓣?duì)顭晒馑貪B漏。晚期視網(wǎng)膜出血逐漸吸收，最后完全消失，視盤和視網(wǎng)膜水腫消退，黃斑區(qū)恢復(fù)正?；蛴休p度色素紊亂，少數(shù)患者黃斑呈暗紅色囊樣水腫，最后形成囊樣瘢痕，致視力下降。⑤視野檢查：幾乎所有的CRVO患者均有中心暗點(diǎn)，缺血型患者在動(dòng)態(tài)視野檢查中常顯示大量的周邊視野缺損，而71%的非缺血型患者視野無(wú)明顯改變[8]。⑥視網(wǎng)膜電圖：波幅正?；蚪档?，可隨缺血增加而發(fā)生。

3.3.2 全身檢查：篩查是否有動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)因素。超聲多普勒檢查眼動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的血流及其周圍情況，對(duì)照檢查雙臂血壓差異。排除血管自身或其周圍炎癥、腫物、附壁血栓硬化斑塊等造成的狹窄或阻塞。有其他部位靜脈血栓形成病史者應(yīng)行相關(guān)系統(tǒng)檢查[9]。

3.4 誤診原因分析

3.4.1 病史詢問(wèn)不詳細(xì)：非缺血型CRVO患者多單眼發(fā)病，但5%～11%的單眼發(fā)病患者對(duì)側(cè)眼于5年內(nèi)發(fā)病[5]。對(duì)于本病患者應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)高血壓病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、血液病及其他全身系統(tǒng)疾病史，是否有長(zhǎng)期服藥史。未能仔細(xì)詢問(wèn)系統(tǒng)性疾病史，或是對(duì)側(cè)眼病史，易導(dǎo)致誤診。本組1例合并高同型半胱氨酸血癥即因未詳細(xì)詢問(wèn)病史導(dǎo)致誤診。1例合并顱內(nèi)占位性病變患者對(duì)側(cè)眼失明多年，3年前因左眼眼底出血在外院行手術(shù)治療，推測(cè)對(duì)側(cè)眼可能患視網(wǎng)膜血管疾病，后繼發(fā)新生血管性青光眼行視網(wǎng)膜冷凝術(shù)。若接診醫(yī)師能詳細(xì)詢問(wèn)全身性疾病史及對(duì)側(cè)眼病史，可能早期避免誤診。

3.4.2 專科檢查不細(xì)致：?？茩z查時(shí)若醫(yī)師只注意到視盤改變，而未注意到眼部其他體征，遺漏特征性表現(xiàn)，極易導(dǎo)致誤診。雖然非缺血型CRVO與前部缺血性視神經(jīng)病變?cè)缙谂R床表現(xiàn)及眼底檢查有相似之處,但是前者為視網(wǎng)膜中央靜脈主干阻塞,阻塞部位在篩板或篩板后,壓迫點(diǎn)在動(dòng)靜脈交叉處。眼部缺血綜合征無(wú)顯著的視盤水腫，但視網(wǎng)膜出血表現(xiàn)為更深的點(diǎn)狀和墨跡狀出血，視網(wǎng)膜出血較少且多分布在中周部；有明顯的硬性滲出(CRVO中極少出現(xiàn))，有較CRVO更多的微血管瘤；雖然眼底改變有視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，但視網(wǎng)膜靜脈阻塞消失后視網(wǎng)膜靜脈迂曲明顯。本組多因未接受詳細(xì)的眼底檢查，以至遺漏最重要的體征，導(dǎo)致誤診。

3.4.3 醫(yī)技檢查不完善：由于非缺血型CRVO臨床表現(xiàn)不典型，如不結(jié)合FFA、視野、CDFI等檢查結(jié)果，會(huì)導(dǎo)致鑒別診斷困難。FFA檢查在非缺血型CRVO的鑒別診斷中有重要價(jià)值。美國(guó)CRVO研究組制定的非缺血型CRVO診斷標(biāo)準(zhǔn)為：視網(wǎng)膜中央靜脈迂曲，擴(kuò)張，伴各象限視網(wǎng)膜出血斑點(diǎn)，F(xiàn)FA顯示視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)總面積≤10個(gè)視盤面積[10]。非缺血型CRVO和視盤水腫患者行FFA檢查均可顯示視盤毛細(xì)血管擴(kuò)張，熒光素滲漏，但前者視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間正?；蛏匝娱L(zhǎng)，靜脈管壁輕度熒光素滲漏，出血斑表現(xiàn)為圓塊狀遮蔽熒光；后者FFA顯示熒光素滲漏至視盤周緣以外，多無(wú)靜脈充盈延遲，管壁著染及周邊部出血遮蔽熒光。視野檢查也是鑒別缺血性視神經(jīng)病變和視盤水腫的重要方法。若需與眼部缺血綜合征鑒別，除行CDFI檢查外，還要結(jié)合FFA檢查綜合分析。如發(fā)現(xiàn)頭顱影像學(xué)檢查異常，應(yīng)仔細(xì)分析檢查結(jié)果，并請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診，以協(xié)助診斷。本組1例外院誤診為視盤水腫，在我院行頭顱CT、MRI檢查均提示：顱內(nèi)占位性病變，雙側(cè)腦室多發(fā)腫瘤性病變，并雙側(cè)側(cè)腦室及半卵圓中心脫髓鞘改變。因未及時(shí)行FFA檢查，且對(duì)頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果分析不足，誤診為顱內(nèi)占位性病變導(dǎo)致右眼視盤水腫。但請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)、外科會(huì)診認(rèn)為患者顱內(nèi)占位性病變暫未引起對(duì)視神經(jīng)的壓迫癥狀，進(jìn)一步完善FFA檢查，綜合分析確診為非缺血型CRVO。

3.5 防范誤診對(duì)策

3.5.1 詳細(xì)詢問(wèn)病史：大多數(shù)非缺血型CRVO患者首診主訴多為眼部癥狀，臨床醫(yī)師除仔細(xì)詢問(wèn)視力下降嚴(yán)重程度，病程發(fā)展的急緩，對(duì)側(cè)眼病史，治療史，還要仔細(xì)詢問(wèn)是否有其他伴發(fā)癥狀及全身性疾病史。注意詢問(wèn)高血壓病、糖尿病及其他心血管、血液疾病史和用藥史，并注意有無(wú)血液高凝狀態(tài)。

3.5.2 認(rèn)真查體：除了視力、眼壓、裂隙燈、前房角鏡檢查外，非散瞳眼底檢查可除外虹膜和房角新生血管形成。散瞳眼底檢查應(yīng)仔細(xì)觀察是否伴視盤周圍出血、滲出及視網(wǎng)膜血管迂曲、擴(kuò)張，周邊部是否存在出血，黃斑部有無(wú)水腫。特別要仔細(xì)檢查對(duì)側(cè)眼的情況。

3.5.3 及早行FFA等專科檢查：非缺血型CRVO有特征性的FFA表現(xiàn)，對(duì)于鑒別診斷有疑問(wèn)者，應(yīng)結(jié)合視野檢查、OCT、視覺(jué)誘發(fā)電位等專科檢查。頭顱CT或MRI檢查可以排除顱內(nèi)占位性病變，眼眶超聲檢查能可靠地確定視神經(jīng)直徑是否增加，如果增加，應(yīng)明確是否為視神經(jīng)周圍腦脊液所引起。CDFI檢查可了解頸部動(dòng)脈阻塞情況、有無(wú)粥樣斑塊等。此外，重視對(duì)檢查結(jié)果的綜合分析，并及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，多可避免誤診。

3.5.4 提高鑒別診斷能力：非缺血型CRVO臨床表現(xiàn)不典型，臨床上和視盤水腫、前部缺血性視神經(jīng)病變、眼部缺血綜合征等多種疾病表現(xiàn)相似，鑒別診斷困難。

3.5.4.1 視盤水腫：視盤水腫多由顱內(nèi)占位性病變、腦脊液循環(huán)障礙、顱內(nèi)壓增高綜合征等病因造成?；颊叨嚯p眼發(fā)病，常首診于眼科，視力正?；蜉p度下降，部分患者可伴頭痛、耳鳴及復(fù)視。眼底檢查可見(jiàn)視盤腫脹、充血，視網(wǎng)膜出血圍繞視盤，但不擴(kuò)展到周邊部視網(wǎng)膜，火焰狀神經(jīng)纖維層出血，棉絮狀斑以及視盤上、視盤周邊區(qū)血管迂曲。視盤周邊區(qū)神經(jīng)纖維層少量出血可能是早期視盤水腫的一個(gè)極為重要的征象[11]。而非缺血型CRVO的眼底改變多為輕度的視盤水腫，視網(wǎng)膜出血較少，出血為圓片狀，多見(jiàn)于后極部，無(wú)或偶有棉絮狀斑。FFA檢查對(duì)二者鑒別十分重要。視盤水腫患者造影早期顯示視盤毛細(xì)血管擴(kuò)張、熒光素滲漏及微動(dòng)脈瘤，而晚期顯示為熒光素滲漏至視盤周緣以外。而非缺血型CRVO造影表現(xiàn)為視盤表面毛細(xì)血管擴(kuò)張，熒光素滲漏，視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間正?；蛏匝娱L(zhǎng)，靜脈管壁輕度熒光素滲漏，毛細(xì)血管輕度擴(kuò)張及少量微血管瘤形成，出血斑表現(xiàn)為圓塊狀遮蔽熒光。生理盲點(diǎn)向心性擴(kuò)大是視盤水腫最常見(jiàn)的，也常是唯一的視野缺損。而非缺血型CRVO視野檢查多表現(xiàn)為中心暗點(diǎn)或視野正常。眼眶超聲檢查能可靠地確定視神經(jīng)的直徑是否增加，如果增加，應(yīng)明確是否為視神經(jīng)周圍的腦脊液所引起。如果與視盤水腫仍不能鑒別，可通過(guò)腰椎穿刺顱內(nèi)壓檢測(cè)助診，但僅宜在神經(jīng)影像學(xué)檢查確定無(wú)顱內(nèi)占位性病變后方可進(jìn)行[12]

3.5.4.2 前部缺血性視神經(jīng)病變：前部缺血性視神經(jīng)病變有典型的視盤水腫，與非缺血型CRVO表現(xiàn)相似，但該病具有與生理盲點(diǎn)相連接的象限性或半側(cè)視野缺損(水平或垂直性偏盲)。盡管嚴(yán)重的視盤水腫也可以引起靜脈充血，但是視網(wǎng)膜出血蔓延到中周部常提示CRVO[13]。非缺血型CRVO與前部缺血性視神經(jīng)病變?cè)缙谂R床表現(xiàn)及眼底檢查有相似之處,但前者是視網(wǎng)膜中央靜脈主干阻塞,阻塞部位在篩板或篩板后,壓迫點(diǎn)在動(dòng)靜脈交叉處，F(xiàn)FA檢查示視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng),靜脈管壁輕度熒光素滲漏，毛細(xì)血管輕度擴(kuò)張,出血區(qū)有熒光遮蔽，黃斑正?；蛴休p度熒光素滲漏；視野檢查可見(jiàn)部分視野缺損，周邊正常,中心有或無(wú)相對(duì)暗點(diǎn)[14]。

3.5.4.3 眼部缺血綜合征: 眼部缺血綜合征是由于頸動(dòng)脈嚴(yán)重閉塞引起，由于患側(cè)眼部血液循環(huán)供應(yīng)障礙，可因缺氧導(dǎo)致一系列眼部病變。短暫性發(fā)作的同側(cè)視力喪失(一過(guò)性黑矇)是最常見(jiàn)的眼部癥狀，隨后出現(xiàn)視力漸進(jìn)性下降。眼及眶周疼痛是該病另一常見(jiàn)癥狀。眼部缺血綜合征無(wú)顯著的視盤水腫，出血表現(xiàn)為更深的點(diǎn)狀和墨跡狀出血，視網(wǎng)膜出血較少且多分布在中周部，有明顯的硬性滲出(CRVO極少出現(xiàn))，有比CRVO更多的微血管瘤。前房閃輝、虹膜紅變和較好的視力均提示眼部缺血綜合征。常見(jiàn)眼底改變有視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，但視網(wǎng)膜靜脈阻塞消失后視網(wǎng)膜靜脈迂曲明顯。FFA檢查提示臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間及視網(wǎng)膜動(dòng)-靜脈循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，視網(wǎng)膜血管著染，而非缺血型CRVO只有靜脈管壁染色。頸動(dòng)脈閉塞患者首發(fā)癥狀是眼部缺血綜合征，故CDFI檢查提示頸動(dòng)脈狹窄或RI增高也是診斷眼部缺血綜合征的一個(gè)重要指標(biāo)。本組誤診為眼部缺血綜合征1例，CDFI檢查雖有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，但患側(cè)RI較對(duì)側(cè)無(wú)明顯升高，眼動(dòng)脈PSV較對(duì)側(cè)無(wú)明顯減慢。

3.5.4.4 糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變多雙眼發(fā)病，無(wú)明顯的視盤水腫，靜脈迂曲、擴(kuò)張較不明顯，一般不會(huì)有明顯的淺層火焰狀出血[15]。而且硬性滲出在糖尿病視網(wǎng)膜病變中很常見(jiàn)，但在非缺血型CRVO中少見(jiàn)。當(dāng)出現(xiàn)明顯的糖尿病視網(wǎng)膜病變時(shí)，可以通過(guò)FFA檢查來(lái)排除是否患有CRVO。糖尿病視網(wǎng)膜病變相較于非缺血型CRVO有更多的微血管瘤，而CRVO有明顯的靜脈充盈延遲。

3.5.4.5 黃斑水腫：黃斑水腫無(wú)或僅有少量的出血提示陳舊性非缺血型CRVO。白內(nèi)障摘除術(shù)后發(fā)現(xiàn)黃斑水腫常容易誤診。如果出現(xiàn)黃斑中心凹下伴色素沉著和視盤旁側(cè)支循環(huán)提示CRVO，F(xiàn)FA結(jié)合眼底檢查多可鑒別。

3.5.4.6 年齡相關(guān)性黃斑變性：非缺血型CRVO發(fā)病幾年后可以引起黃斑區(qū)瘢痕，有時(shí)會(huì)誤診為年齡相關(guān)性黃斑變性(干性)。出現(xiàn)視盤充血、視盤旁側(cè)支循環(huán)，并結(jié)合FFA檢查結(jié)果可以排除年齡相關(guān)性黃斑變性引起的黃斑區(qū)瘢痕。

綜上，非缺血型CRVO臨床表現(xiàn)不典型，鑒別診斷困難，易誤診。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真查體，完善相關(guān)醫(yī)技檢查，加強(qiáng)綜合分析及鑒別診斷能力，以避免誤診誤治。

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Causes Analysis for 31 Misdiagnosed Patients with Nonischemic Central Retinal Vein Occlusion

LI Hong, CAO Hong

(Department of Ophthalmology， Lanzhou General Hospital Lanzhou Military Area Command， Lanzhou 730050， China)

Objective To investigate key points of diagnosis and differential diagnosis, and misdiagnosed causes of nonischemic central retinal vein occlusion (CRVO), and to propose the possible measures to avoid misdiagnosis. Methods Clinical data of 31 misdiagnosed patients with nonischemic CRVO during March 2010 and 2015 was retrospectively analyzed. Results Among the patients, 9 patients were misdiagnosed as having macular edema， 6 patients as having dry age-related macular degeneration, 6 patients as having ocular ischemic syndrome， 5 patients as having diabetic retinopathy， 3 patients as having anterior ischemic optic neuropathy and 2 patients as having optic disk edema. Misdiagnosed time was 1 week to 3 years. All the 31 patients were misdiagnosed for 34 times, 8 times occurred in three-level hospitals, and 26 cases occurred in two-level hospitals. All the patients were confirmed the diagnosis of nonischemic CRVO by comprehensive analysis after overall eye examinations such as visual acuity, intra-ocular tension, anterior chamber angle, pupillary light reflex, fundus fluorescein angiography, visual field and optical coherence tomography, skull imaging information (CT or MRI) and related laboratory examinations. Conclusion Clinical manifestations of nonischemic CRVO lack specificity, and therefore differential diagnosis is difficult, and it is easily misdiagnosed. Improving the ability of comprehensive analysis and differential diagnosis are the key points to avoid misdiagnosis and mistreatment.

Retinal diseases; Retinal vein occlusion； Misdiagnosis; Papilledema; Optic neuropathy, ischemic

國(guó)家自然科學(xué)基金(81500748)

730050 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院眼科

R774.1

A

1002-3429(2017)01-0048-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.016

2016-09-30 修回時(shí)間：2016-11-13)