經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)腦卒中后手功能的康復(fù)效果①

丁麗君，榮積峰，王衛(wèi)寧，熊莉，蘇琳，賈杰

經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)腦卒中后手功能的康復(fù)效果①

丁麗君1，榮積峰1，王衛(wèi)寧1，熊莉1，蘇琳2，賈杰3

目的評(píng)價(jià)經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)腦卒中后手功能障礙者的康復(fù)療效。方法2013年3月至2015年6月，56例腦卒中手功能障礙者分成A組(n=28)和B組(n=28)，A組接受基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，B組接受經(jīng)皮穴位電刺激和基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，共6周。治療后采用Brunnstrom偏癱手功能分級(jí)、徒手肌力檢查(MMT)、Fugl-Meyer評(píng)定(FMA)手指運(yùn)動(dòng)功能部分、運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)量表(MSS)、改良Ashworth量表(MAS)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)、手運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)評(píng)分和Barthel指數(shù)(BI)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果治療后，B組FMA評(píng)分、Brunnstrom上肢和手分級(jí)、MMT腕關(guān)節(jié)掌屈肌力、MSS評(píng)分、MAS評(píng)分及BI評(píng)分均高于A組(t＞2.2527,P＜0.05)，NIHSS評(píng)分顯著低于A組(t=3.5559,P＜0.001)；手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和MMT腕關(guān)節(jié)背屈肌力兩組間無(wú)顯著性差異(t＜0.3095,P＞0.05)。結(jié)論經(jīng)皮穴位電刺激能促進(jìn)腦卒中后手功能恢復(fù)，提高腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力。

腦卒中；手功能障礙；經(jīng)皮穴位電刺激；運(yùn)動(dòng)功能；肌力；痙攣；日常生活活動(dòng)；康復(fù)

[本文著錄格式] 丁麗君，榮積峰，王衛(wèi)寧，等.經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)腦卒中后手功能的康復(fù)效果[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2017,23(1):10-13.

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腦卒中偏癱后手功能障礙是腦血管意外常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)病率12.5%～61%[1]。手的活動(dòng)精細(xì)，一旦受損恢復(fù)困難。研究顯示，早期手功能訓(xùn)練后，25%～45%偏癱患者手功能有不同程度恢復(fù)[2-3]。

目前腦卒中后手功能康復(fù)治療有神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、功能性電刺激、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激(transcuta-neous electrical acupoint stimulation,TEAS)、作業(yè)療法、藥物治療等。其中中醫(yī)康復(fù)，如針灸、TEAS等，操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，效果顯著，在手功能恢復(fù)過(guò)程中發(fā)揮重要作用[4-5]。TEAS屬于經(jīng)皮神經(jīng)電刺激范疇，是通過(guò)低頻脈沖直流電刺激外周腧穴及其周圍組織，達(dá)到治療目的[6]。本研究采用TEAS治療腦卒中偏癱患者的手功能障礙，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月至2015年6月上海市第一康復(fù)醫(yī)院收治的腦卒中后手功能障礙患者56例。診斷符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的各類腦血管病診斷要點(diǎn)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲；②首次發(fā)生腦卒中，或既往發(fā)生過(guò)腔隙性腦梗死而無(wú)后遺癥；③病程2周～1年，存在手功能障礙；④患側(cè)肢體Brunnstrom分期Ⅰ～Ⅴ期；⑤臨床試驗(yàn)前未接受過(guò)正規(guī)康復(fù)治療；⑥患者本人或其直系親屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查提示癡呆、并發(fā)感覺(jué)性失語(yǔ)或精神障礙等，不能配合檢查及治療；②并發(fā)心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；③上肢伴骨關(guān)節(jié)疾病所致的運(yùn)動(dòng)功能障礙，上肢有金屬物植入；④既往有認(rèn)知障礙、神經(jīng)精神病史，藥物濫用史；⑤重要臟器功能衰竭或病情危重，并發(fā)癌癥等嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的疾病或狀態(tài)；⑥不能完成基本療程、不能堅(jiān)持治療及難以隨訪。

患者分成A組和B組各28例。兩組患者性別、年齡、腦卒中類型、病程方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.2 方法

兩組均接受基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，主要采用Bobath技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、功能性作業(yè)活動(dòng)、精細(xì)活動(dòng)及協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練。B組采用120Z型TEAS治療儀進(jìn)行治療。主穴取手三里、外關(guān)。配穴根據(jù)腦卒中后手Brunnstrom分期選取不同的穴位。軟癱期(BrunnstromⅠ～Ⅱ期)選擇受累側(cè)上肢屈肌上穴位為主，包括極泉、天府、尺澤、少海、曲澤、郗門、內(nèi)關(guān)、魚際?；謴?fù)期(BrunnstromⅢ～Ⅳ期)選擇受累側(cè)上肢拮抗肌群穴位，包括肩腧、臂臑、手五里、合谷、陽(yáng)池。后遺癥期(BrunnstromⅤ期)同時(shí)針刺拮抗肌群和屈肌群，并配伍補(bǔ)益穴位，取受累側(cè)上肢肩腧、臂臑、手五里、合谷、曲澤、內(nèi)關(guān)、足三里、氣海穴。參數(shù)設(shè)置：軟癱期頻率2 Hz，連續(xù)波；恢復(fù)期頻率4～15 Hz，痙攣嚴(yán)重者根據(jù)痙攣程度選擇10～15 Hz，連續(xù)波；后遺癥期頻率4 Hz，連續(xù)波。刺激時(shí)間：軟癱期25～30 min；恢復(fù)期30 min，痙攣嚴(yán)重者20～25 min；后遺癥期30 min。

刺激頻率和時(shí)間根據(jù)患者所處分期靈活選擇，以患者能耐受為度?；謴?fù)期刺激目的為降低肌張力，若出現(xiàn)肌張力突然增高，可縮短刺激時(shí)間至15 min。

每周5 d，2周為1個(gè)療程，療程間休息3 d，治療3個(gè)療程，共6周。

1.3 療效評(píng)價(jià)

①Brunnstrom分期：采用上肢及手部分，分5期，以0～4分表示，0分為無(wú)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，4分為受檢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)達(dá)到正?；顒?dòng)全范圍。②徒手肌力測(cè)試(manunl muscle test,MMT)：測(cè)量腕掌屈、背屈力量，以0～5分表示。③簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)：采用手指運(yùn)動(dòng)功能部分。④運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)量表(Motor Status Scale,MSS)：包括肩、肘、腕及手4個(gè)部分，肩和肘總分40分，腕和手總分42分。⑤改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale, MAS)：評(píng)定肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)屈肌張力，分0、1、1+、2、3、4六個(gè)等級(jí)。⑥美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中分級(jí)量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)：總分42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重。⑦手運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)評(píng)分：分4級(jí)，計(jì)為0、1、2、3分。⑧Barthel指數(shù)：共10項(xiàng)，總分100分。

功能評(píng)價(jià)由不知道試驗(yàn)分組情況的專人負(fù)責(zé)。在治療前及治療6周后行Brunnstrom分期、MMT評(píng)定，治療6周后行FMA、MSS、MAS、NIHSS、手運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)和Barthel指數(shù)評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組Brunnstrom分期、MMT分級(jí)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，見(jiàn)表2。治療后與A組比較，B組Brunnstrom分期顯著升高(P＜0.001)；MMT腕關(guān)節(jié)掌屈肌力顯著升高(P＜0.001)，背屈肌力無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；FMA、MSS、MAS、NIHSS及Barthel指數(shù)評(píng)分均改善(P＜0.05)；手運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前Brunnstrom分期、MMT分級(jí)比較

表3 兩組治療后各項(xiàng)評(píng)定結(jié)果比較

3 討論

參照美國(guó)永久性功能障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，人的上肢功能占全身功能60%，手指功能占上肢功能90%，如果單手功能完全喪失，可導(dǎo)致全身功能喪失27%[7]。上肢和手精細(xì)動(dòng)作控制障礙將直接影響患者的日常生活質(zhì)量[8-9]，腦卒中偏癱上肢及手的康復(fù)具有重要意義。

鑒于手具有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，其基本的提物、夾物、鉗捏、握擰等動(dòng)作既精細(xì)又繁多，相應(yīng)的康復(fù)各有特點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)腦卒中康復(fù)主要采取中西醫(yī)結(jié)合的工作模式[10-11]，中醫(yī)康復(fù)療法因效果顯著、操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，受到患者及家屬的青睞[12]。針灸和電針在腦卒中后手功能康復(fù)中的效果尤為顯著，但易出現(xiàn)出血、感染、暈針、疼痛等副作用[13-14]，在一定程度上影響患者的依從性。TEAS將電刺激和穴位刺激相結(jié)合，則避免針刺的缺陷。

根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)原理和偏癱的恢復(fù)規(guī)律，痙攣癱瘓的治療應(yīng)以協(xié)調(diào)肌群間肌張力平衡，即注重強(qiáng)化上肢伸肌、下肢屈肌運(yùn)動(dòng)，拮抗上肢屈肌、下肢伸肌運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)和平衡主動(dòng)肌和拮抗肌之肌張力，促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化，抑制和控制痙攣，建立正常運(yùn)動(dòng)模式為重點(diǎn)[15]。

本研究采取分期TEAS，主穴為手三里和外關(guān)兩穴，配穴根據(jù)腦卒中后手所處分期選穴。軟癱期主要刺激受累側(cè)優(yōu)勢(shì)肌(主動(dòng)肌)上的穴位，盡快促進(jìn)患者肌張力和感覺(jué)功能的恢復(fù)，促進(jìn)主動(dòng)活動(dòng)出現(xiàn)，縮短軟癱期。TEAS不僅能刺激運(yùn)動(dòng)纖維產(chǎn)生肌肉收縮，還能刺激感覺(jué)神經(jīng)纖維向中樞輸入感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和本體感覺(jué)信號(hào)，從而加強(qiáng)感覺(jué)網(wǎng)絡(luò)的功能連接[16]?；謴?fù)期為了抑制屈肌痙攣模式出現(xiàn)，刺激拮抗肌，抑制屈肌過(guò)高的肌張力。TEAS能發(fā)揮電刺激與穴位的功效，促進(jìn)腦卒中后肢體功能的恢復(fù)[17]。Kim等[18]的研究表明，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可顯著改善腦卒中患者痙攣情況。后遺癥期治療目的是增強(qiáng)肌力，同時(shí)協(xié)調(diào)及平衡主動(dòng)肌與拮抗肌的肌張力。

配穴方案要靈活運(yùn)用，如從軟癱期進(jìn)入痙攣期，痙攣期進(jìn)入恢復(fù)期，方案要隨之調(diào)整。特殊情況還可以根據(jù)患者所處分期，在配伍穴位處采取適宜的推拿手法。本研究顯示，TEAS能有效協(xié)調(diào)和平衡痙攣肌與拮抗肌的肌張力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有效緩解肢體痙攣，提高肌力。

TEAS在中醫(yī)針刺循經(jīng)取穴的基礎(chǔ)上，與西醫(yī)的電刺激結(jié)合[19]，不僅通過(guò)軀體感覺(jué)系統(tǒng)傳入沖動(dòng)，使大腦相應(yīng)部位興奮，還可通過(guò)刺激外周神經(jīng)，誘發(fā)大腦進(jìn)行功能重建，進(jìn)一步改善感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能[20-21]。TEAS的持續(xù)刺激能促使病灶鄰近相對(duì)完好的神經(jīng)元功能重建，促進(jìn)中樞運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)和正常運(yùn)動(dòng)模式的建立[22]。TEAS可以明顯改善腦卒中患者患側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，推測(cè)與TEAS通過(guò)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)傳導(dǎo)通路增強(qiáng)局部大腦皮質(zhì)興奮性有關(guān)[23]。也有研究表明[24]，TEAS能很好模擬傳統(tǒng)針刺對(duì)中樞的調(diào)節(jié)作用，發(fā)揮相應(yīng)的生理學(xué)效應(yīng)，激活基底核，同時(shí)激活軀體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)系統(tǒng)、島葉和小腦。

手三里穴下主要肌肉為橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌、旋后肌。外關(guān)穴下主要肌肉為小指伸肌、指伸肌、示指伸肌。TEAS作用于手三里、外關(guān)兩穴，穴下肌肉收縮，引起手背屈[25]。但本研究顯示，TEAS組腕關(guān)節(jié)背屈肌力與對(duì)照組并無(wú)顯著性差異。提示治療機(jī)制不是簡(jiǎn)單的刺激肌肉收縮。

TEAS設(shè)備價(jià)格相對(duì)低廉，操作簡(jiǎn)便，占用場(chǎng)地少，對(duì)腦卒中后手功能康復(fù)有一定作用。本研究樣本量較少，還需擴(kuò)大樣本，對(duì)不同層次、不同時(shí)期患者進(jìn)一步研究；同時(shí)應(yīng)著重于研究TEAS的規(guī)范操作和最佳適應(yīng)癥，讓更多的患者受益。

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Effects of Transcutaneous ElectricalAcupoint Stimulation on Hand Dysfunction after Stroke

DING Li-jun1,RONG Ji-feng1,WANG Wei-ning1,XIONG Li1,SU Lin2,JIA Jie3
1.Therapy Centre,the First Rehabilitation Hospital of Shanghai,Shanghai 200090,China;2.Bengbu Medical College,Bengbu,Anhui 233030,China;3.Department of Rehabilitation,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China

JIA Jie.E-mail:shannonjj@126.com

ObjectiveTo observe the effects of transcutaneous electrical acupoint stimulation(TEAS)on hand dysfunction after stroke.MethodsFrom March,2013 to June,2015,56 cases of stroke with hand dysfunction were divided into group A(n=28)and group B(n=28). Both groups received basic rehabilitation,while group B received TEAS in addition,for six weeks.They were evaluated with Brunnstrom Grades,Manunl Muscle Test(MMT),Fugl-Meyer Assessment(FMA)of fingers,Motor Status Scale(MSS),modified Ashworth Scale (MAS),National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS),Motor Hand Functional Status Score and Barthel Index(BI).ResultsThe scores of FMAof fingers,MMT of wrist flexion,MSS,MAS and BI were more in group B than in groupA(t＞2.2527,P＜0.05),and the score of NIHSS was less in group B(t=3.556,P＜0.001).There was no significant difference between two groups in the score of Motor Hand Functional Status Score and MMT of wrist extension(t＜0.310,P＞0.05).ConclusionTEAS can promote the recovery of hand function and the activities of daily living in patients after stroke.

stroke;hand dysfunction;transcutaneous accupoint electrical stimulation;motor function;muscle strength;spasm;activities of daily living;rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.003

R743.3

A

1006-9771(2017)01-0010-04

2016-09-09

2016-10-26)

“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(No.2013BAI10B03)。

1.上海市第一康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療中心，上海市200090；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽蚌埠市233030；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040。作者簡(jiǎn)介：丁麗君(1963-)，女，漢族，安徽濉溪縣人，主管治療師，主要研究方向：腦卒中后作業(yè)治療。通訊作者：賈杰，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：手功能康復(fù)。E-mail:shannonjj@126.com。