鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務包的構建①

陳穎，馬麗霞，裴慧麗，劉靈靈，張振香

鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務包的構建①

陳穎1，馬麗霞2，裴慧麗3，劉靈靈2，張振香2

目的構建鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務包，以滿足殘疾老年人照護需求，提高服務效率。方法2014年8月至10月，采用整群抽樣法，用自行編制的老年人居家養(yǎng)老照護服務項目需求調查表，對285名輕、中、重度殘疾老年人進行調查。將需求率＞40%的服務形成初步服務包，對15名專家進行Delphi咨詢，最終形成鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務包。結果輕、中、重度殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務包的服務項目分別為11項、19項、20項。結論基于殘疾老年人的基本照護需求，建立了鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務包。

殘疾；老年人；居家養(yǎng)老；服務包

[本文著錄格式] 陳穎，馬麗霞，裴慧麗，等.鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務包的構建[J].中國康復理論與實踐,2017, 23(1):118-122.

CITED AS:Chen Y,Ma LX,Pei HL,et al.Home-based care service package for urban disabled elderly in Zhengzhou,China[J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):118-122.

隨著我國老年人口的快速增長，殘疾老年人數(shù)量持續(xù)增加。截止2013年，我國殘疾老年人達3750萬[1]。老年人獨立生活能力的減弱或喪失，意味著社會照護負擔大量增加[2]。

居家養(yǎng)老服務是指由政府和社會力量依托社區(qū)，向居家老年人提供生活照護、康復護理和精神慰藉等方面服務的一種形式[3]。作為社會養(yǎng)老服務體系的基礎[4]，我國居家養(yǎng)老照護服務一方面存在政策制度不完善、供給方服務人員數(shù)量不足[5]、內容配置不合理等問題[6]；另一方面存在照護需求不夠明確和細分[7]、供給和需求錯位問題[8-10]。

服務包(service package)[11]是西方管理學領域對具有多個層次的服務產(chǎn)品進行設計而提出的概念，是指某種環(huán)境下提供的一系列產(chǎn)品和服務的組合。相關研究認為，我國服務包應以需求和供給為基礎指標，以滿足大多數(shù)人的基本需求、節(jié)約資源為目的[12]。眾數(shù)原則是指在一組數(shù)據(jù)集合中挑選出現(xiàn)次數(shù)最多的那個數(shù)據(jù)。根據(jù)眾數(shù)原則，可以得到使多數(shù)人接受的比較科學的結論[13]。本研究調查鄭州市殘疾老年人對居家養(yǎng)老照護服務項目的需求，運用眾數(shù)原則和Delphi專家咨詢法，構建輕、中、重度殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務包，以期滿足不同殘疾程度老年人的基本需求，提高養(yǎng)老照護資源使用效率。

1 對象與方法

1.1 調查對象

于2014年8月至10月進行隨機整群抽樣。首先采用隨機數(shù)字表法選取鄭州市6個市轄區(qū)中金水區(qū)、二七區(qū)、高新區(qū)3個市轄區(qū)，再用同樣方法從3個市轄區(qū)中抽取6個社區(qū)。查閱居民電子檔案后，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員協(xié)助，進行入戶調查，共調查300人。

納入標準：①年齡≥60歲；②Barthel指數(shù)評定為殘疾，其中61～99分為輕度殘疾，41～60分為中度殘疾，0～40分為重度殘疾[14]；③居住在鄭州市市區(qū)；④自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 成立課題小組

課題小組由7名成員組成，其中副高及以上職稱2名，中級職稱2名，在讀碩士生3名。課題負責人負責問卷設計和質量控制，課題小組成員負責問卷的發(fā)放、資料的收集和統(tǒng)計分析。

1.2.2 形成服務包草案

在實地調研居家養(yǎng)老服務機構，參考國內外相關文獻，通過以下步驟構建“鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務包”草案。

1.2.2.1 需求調查

于2014年5月至7月實地調研鄭州市18所提供居家養(yǎng)老照護服務的機構，收集居家養(yǎng)老護理員提供的照護服務項目。根據(jù)國務院《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃(2011-2015年)》[4]和國家養(yǎng)老護理員的工作內容[15]，在專家討論及預調查的基礎上，編制“鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務項目需求”問卷，包括生活照護、健康照護、精神慰藉3項一級指標，飲食照護、排泄照護、睡眠照護、清潔照護、活動照護、健康照護、陪同/陪伴、心理疏導8項二級指標，以及44項三級指標。預調查120名對象檢驗問卷的信效度，Cronbach α=0.913，內容效度指數(shù)為0.85。

問卷調查殘疾老年人，計算需求率

調查由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調查員進行，采用面對面調查。無法自行填寫者，由調查員對條目逐一解釋說明后代為填寫。所有調查員采用統(tǒng)一調查標準，問卷當場收回。

共發(fā)放問卷300份，回收300份，有效問卷285份，有效回收率95%。其中輕度殘疾人197人(69.1%)、中度殘疾人49人(17.2%)、重度殘疾人39人(13.7%)；年齡65～95歲；94.7%患有一種或多種慢性病，如高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死、腦出血等。

1.2.2.2 形成“鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務包”草案

根據(jù)需求率形成“鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務包”草案。需求率≥60%的項目為服務包確定項目，40%～＜60%者為待定項目，＜40%為排除項目。確定項目和待定項目納入“鄭州市殘疾老年人居家照護服務包”草案。

三級指標中，輕度殘疾人需求率≥60%的有6項，40%～＜60%的有13項；中度殘疾人需求率≥60%的有17項，40%～＜60%的有11項；重度殘疾人需求率≥60%的有18項，40%～＜60%的有11項。

1.2.3 Delphi專家咨詢

1.2.3.1 專家選擇

Delphi法要求遴選專家在本專業(yè)具有權威性、較高的實踐經(jīng)驗或理論水平，以15～50名為宜[16]。經(jīng)課題小組評議，制定專家入選標準：①從事居家照護、老年護理或公共衛(wèi)生領域10年以上；②中級職稱以上；③自愿參與本研究，具有較高的積極性；④能夠持續(xù)參與兩輪及以上咨詢。最終確定15名專家。老年護理7人，社區(qū)居家養(yǎng)老5人，公共衛(wèi)生管理3人；正高級職稱2人，副高級8人，中級5人；工作年限10～19年4人，20～29年7人，30～40年4人；來自高等院校4人，醫(yī)院6人，社區(qū)居家照護服務中心5人。

1.2.3.2 專家咨詢表的設計

專家咨詢表分為三部分：①專家基本信息；②“鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務包”咨詢的主體內容；③專家的熟悉程度與判斷依據(jù)。

專家基本信息包括姓名、職業(yè)、工作單位、最高學歷、工作年限、技術職稱及職務等。

咨詢主體內容為“鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務包”草案中的待定項目，即各殘疾等級老年人需求的三級指標。項目以條目形式呈現(xiàn)，專家填寫內容分為兩個部分：指標重要性賦值，項目修改意見及理由。專家對項目重要性的評價采用Likert 5級評分法，很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要依次賦分5～1分。專家咨詢結果進行處理后作為下一輪咨詢內容修正的依據(jù)。

專家對項目熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉，分別賦分1.0、0.75、0.5、0.25、0；判斷依據(jù)的評價標準見表1。

表1 專家判斷的依據(jù)及其對專家的影響程度

1.2.3.3 實施

面對面向專家發(fā)放及回收咨詢表，2周內回收完成。發(fā)放前，向專家介紹Delphi法的定義與研究方法、本課題的研究目的、研究流程以及專家在本研究中的重要作用。本研究共完成兩輪專家咨詢。第一輪問卷全部收回后，根據(jù)專家對項目重要性的評價及修改意見，結合老年人對該項目的需求率及課題組的討論意見，對相應條目進行增加、修改或刪除。第二輪，在原有咨詢表的基礎上附上第一輪專家意見匯總表，形成第二輪專家咨詢表，請專家評定，再次進行統(tǒng)計分析。專家意見基本趨于一致，結束咨詢。

1.2.4 服務包項目納入標準

項目納入滿足項目重要性賦值均數(shù)≥4.0且變異系數(shù)≤0.25[17]，并結合專家的修改意見，老年人對該項目的需求率及課題組的討論意見形成。

1.3 統(tǒng)計學分析

殘疾老年人對項目的需求采用頻數(shù)和率進行描述。專家咨詢結果采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，專家可靠性分析采用專家的積極性、權威系數(shù)和意見協(xié)調性程度進行評價。專家對項目的重要性評價采用變異系數(shù)進行評價。專家的積極性采用專家咨詢問卷回收率表示，回收率越高表明專家的積極程度越高。一般認為，回收率≥70%表示結果較好[18]。專家權威性用專家權威系數(shù)表示，為專家判斷依據(jù)和熟悉程度評分的平均值。權威系數(shù)大于0.8為滿意[18]。專家意見協(xié)調性主要用協(xié)調系數(shù)表示，協(xié)調系數(shù)越大說明協(xié)調程度越高。

2 結果

2.1 專家咨詢的可靠性

2.1.1 專家的積極性

兩輪專家咨詢問卷的有效回收率分別是93.3%、92.8%，專家積極程度較高。

2.1.2 專家的權威性

兩輪的權威系數(shù)分別是0.87、0.93，說明專家對本課題非常熟悉，對咨詢內容有較大把握，可有效保證咨詢結果的可靠性。

2.1.3 專家意見的協(xié)調性

兩輪咨詢的協(xié)調系數(shù)分別為0.286和0.333(P＜0.001)。

2.2 專家咨詢結果

第一輪咨詢，專家對輕、中、重度殘疾老年人需求待定項目重要性評價變異系數(shù)為0.11～0.64、0.11～0.52、0.06～0.52。其中CV≤0.25，重要性賦值均分≥4.0的項目，輕度殘疾有3項，陪同就醫(yī)、事項提醒、協(xié)助洗澡；中度殘疾有3項，更換被服、配合功能鍛煉、陪同外出；重度殘疾有4項，配合功能鍛煉、協(xié)助翻身、協(xié)助使用健身器材、陪同散步。將其納入服務包。

第二輪咨詢，專家對待定項目重要性再次進行評價，其中CV≤0.25，重要性賦值均分≥4.0的項目，輕度殘疾有5項，中度和重度殘疾老年人各有2項。本輪專家給出的建議是，在第一輪納入項目的基礎上，增加2個項目：為輕度殘疾老人測量血壓、更換被服。刪除中度殘疾老人陪同外出，及重度殘疾老人協(xié)助使用健身器材、陪同散步。

經(jīng)過兩輪Delphi專家咨詢和課題小組討論，共9項待定項目納入服務包。輕度殘疾5項，陪同就醫(yī)、事項提醒、協(xié)助洗澡、更換被服、測量血壓；中度殘疾2項，更換被服、配合功能鍛煉；重度殘疾2項，配合功能鍛煉、協(xié)助翻身。

最終形成的“鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務包”中，為輕度、中度和重度殘疾老人服務的項目分別有11項、19項和20項。見表2。

表2 鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務包

3 討論

自理能力的不同，雖然使老年人對居家養(yǎng)老照護服務具體項目的需求存在差異，但不同殘疾程度老年人均有生活照護、健康照護和精神慰藉服務需求，在服務項目上，不同殘疾程度老年人也有趨同的傾向。這是本研究服務包設計的理論基礎。

羅樂宣等[19]認為，服務包的內容設計應具備通用性和個性化。本服務包考慮大多數(shù)殘疾老年人的基本需求，同時兼顧不同殘疾程度老年人需求的差異性。殘疾老年人由于身體功能下降、患有慢性病等，迫切需要生活照護和健康照護；同時，由于參與社會活動減少和家庭結構的核心化，殘疾老年人的心理問題也十分突出，尤其是中度和重度殘疾老年人，一半以上常感到孤獨[20]，需要精神慰藉。

老年人隨殘疾程度加重，所需服務項目的數(shù)量呈增加趨勢。本研究中，與輕度殘疾老年人相比，中度殘疾人對生活照護、健康照護和精神慰藉三個方面的服務需求均有增加；而相較于輕度和中度殘疾人，重度殘疾老年人在生活照護和健康照護中的需求明顯增加，對精神慰藉項目的需求降低。這符合馬斯洛的需求層次論，即人類一般在滿足生理需求的基礎上才有更高層次的需求。

本研究構建的服務包優(yōu)先納入需求率在60%以上的項目，部分納入需求率40%～＜60%的項目，對不同殘疾程度多數(shù)老年人最基本的需求，有較強的適用性。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展水平和政府養(yǎng)老投入的變化，服務包可進行適應性調整，具有良好的“彈性”。這與其他領域服務包設計，如基本醫(yī)療服務包[21]、居家新生兒照護包[22]的設計理念一致。

我國基本衛(wèi)生服務包[23]和國外如荷蘭老年人居家護理服務包[24]、澳大利亞居家照護服務包[25]、美國退伍軍人照護服務包等[26]的研究，均以需求為基礎指標。在需求導向原則[12]的基礎上，為了使鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務包反映鄭州市大多數(shù)老年人對居家養(yǎng)老照護服務項目的需求，本研究在問卷調查基礎上，優(yōu)先納入需求率60%以上的項目，再納入需求率40%～＜60%中專家認為比較重要的項目。

在服務包的設計方法上，何寒青等[27]采用成本測算法和Delphi專家咨詢法，界定了農村公共衛(wèi)生服務包的項目；王躍平等[28]采用調查法和召開專家咨詢會，根據(jù)服務項目的優(yōu)先序列形成了深圳市福田區(qū)社區(qū)公共衛(wèi)生服務包。本研究調查問卷的設計，經(jīng)過實地調研、專家討論和預調查；問卷調查采用整群抽樣方法，并經(jīng)過兩輪Delphi專家咨詢，構建了鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務包。

目前，我國居家養(yǎng)老照護服務還處于發(fā)展階段，尚存在政策制度不完善、配套硬件設施短缺、服務人員數(shù)量不足等問題[5]。既要滿足老年人的照護需求，又要兼顧資源的有效性，照護資源的優(yōu)化成為必須考慮的問題。本研究以不同殘疾程度老年人的居家養(yǎng)老照護需求為基礎，形成不同殘疾程度老年人居家養(yǎng)老照護服務包，一方面可以滿足不同殘疾程度老年人的照護基本需求，解決服務的靶向性問題，提高養(yǎng)老照護服務水平，減輕照護者負擔[29]；另一方面，考慮政府財力、老年人的經(jīng)濟收入水平和機構服務供給能力，使老年人的服務需求具象為可供居家養(yǎng)老照護服務機構參考選擇的產(chǎn)品，解決服務的可及性和可獲得性問題，提高養(yǎng)老資源使用效率。

鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務包建立在不同殘疾程度老年人的基本需求基礎上，充分考慮居家養(yǎng)老服務機構的服務供給狀況，結合專家意見，方法科學，具有較強適用性，且隨著社會經(jīng)濟發(fā)展水平和政府養(yǎng)老投入的變化，服務包可進行適應性調整。本服務包的建立可為政府進一步明確養(yǎng)老服務的投入重點和優(yōu)先人群、提高居家養(yǎng)老照護服務的利用度、節(jié)約社會照護資源提供參考。

[1]全國老齡工作委員會辦公室.中國老齡事業(yè)發(fā)展報告(2013)[EB/OL].(2013-02-28).http://www.cncaprc.gov.cn/contents/7/4881.html.

[2]張文娟,魏蒙.中國老年人的失能水平到底有多高？——多個數(shù)據(jù)來源的比較[J].人口研究,2015,39(3):34-47.

[3]吳玉韶,李偉,孔偉,等.居家養(yǎng)老的實踐難題與對策建議[C].?？?中國老年保健協(xié)會2009中國老年保健暨產(chǎn)業(yè)高峰論壇,2009:99-105.

[4]國務院辦公廳.社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃(2011-2015年)[EB/OL].(2011-12-16).http://www.gov.cn/xxgk/pub/govpublic/mrlm/201112/t20111227_64699.html.

[5]于彬彬,柳韋華.老年人居家照護現(xiàn)狀影響因素的研究進展[J].中華護理雜志,2013,48(8):764-766.

[6]史薇.城市老年人健康對居家養(yǎng)老服務需求的影響[J].老齡科學研究,2014(8):68-77.

[7]董紅亞.我國社會養(yǎng)老服務體系的解析和重構[J].社會科學, 2012(3):68-75.

[8]陳穎,馬麗霞,裴慧麗,等.鄭州市不同失能程度居家老年人生活護理項目現(xiàn)況與需求調查[J].廣東醫(yī)學,2016,37(3): 425-428.

[9]袁妙彧.社區(qū)居家養(yǎng)老服務困境與多元共治發(fā)展路徑——基于武漢七個城市社區(qū)的調查[J].江漢大學學報(社會科學版),2015,32(4):29-33.

[10]潘奎瓊,姜繼紅.四川養(yǎng)老服務需求及其長期護理服務對策[J].西部醫(yī)學,2013,25(1):148-150.

[11]Fitzsimmons JA,Fitzsimmons MJ.服務管理：運作、戰(zhàn)略與信息技術[M].張金成,范秀成,譯.北京:機械工業(yè)出版社,2007: 15-16.

[12]楊莉,王靜,曹志輝,等.國外基本衛(wèi)生服務內涵、服務包與遴選原則研究[J].中國循證醫(yī)學雜志,2009,9(6):599-609.

[13]海兵,俞麗亞.未雨綢繆——宏觀經(jīng)濟問題預警研究[M].北京:經(jīng)濟日報出版社,1993:203.

[14]凡蕓,杜兆輝,丁燕.Barthel指數(shù)在老年分級護理評估中的應用[J].中國老年學雜志,2012,32(20):4545-4546.

[15]中國就業(yè)培訓技術指導中心,人力資源和社會保障部社會保障能力建設中心.養(yǎng)老護理員(初級)[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2013.

[16]曾光.現(xiàn)代流行病學方法與應用[M].北京:北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1994:250-270.

[17]程書肖.教育評價方法技術[M].北京:北京師范大學出版社,2004:47-59.

[18]Wilson S,Ramelet AS,Zuiderduyn S.Research priorities for nursing care of infants,children and adolescents:a WestAustralian Delphi study[J].J Clin Nurs,2010,19(13-14):1919-1928.

[19]羅樂宣,林漢城.國內外基本公共衛(wèi)生服務包的研究及其對制定社區(qū)公共衛(wèi)生服務包的研究[J].中國全科醫(yī)學,2008,11 (12):2195-2197.

[20]景躍軍,李元.中國失能老年人構成及長期護理需求分析[J].人口學刊,2014,36(2):55-63.

[21]王憲祥,馬安寧,李長祥,等.基本醫(yī)療衛(wèi)生服務包的設計研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2010,29(10):24-25.

[22]Black RE,Laxminarayan R,Temmerman M,et al.Reproductive,Maternal,Newborn,and Child Health:Disease Control Priorities[M].3rd ed.Washington(DC):The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank, 2016:335-344.

[23]蔣文俊,薛軍,張翔,等.農村公共衛(wèi)生服務包的籌資與提供策略[J].醫(yī)學與社會,2009,22(12):23-24,26.

[24]de Blok C,Luijkx K,Meijboo B.Improving long-term care provision:towards demand-based care by means of modularity[J].BMC Health Serv Res,2010,10:278.

[25]Australian Government Department of Social Services.My Aged Care[EB/OL].(2015-6-30).http://www.myagedcare.gov. au/#!/aged-care-services/home-care-packages/home-care-packages-care-and-services.

[26]U.S.Department of Veterans Affairs.Home and Community Based Services[EB/OL].http://www.va.gov/GERIATRICS/ Guide/LongTermCare/Home_and_Community_Based_Services.asp.

[27]何寒青,顧亞明,朱敏潔,等.農村公共衛(wèi)生服務包的構建研究[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,28(10):741-744.

[28]王躍平,周勇,羅樂宣,等.深圳市福田區(qū)社區(qū)公共衛(wèi)生服務包界定及財政投入測算[J].中國全科醫(yī)學,2009,12(1): 67-70.

[29]Low LF,Fletcher J,Gresham M,et al.Community Care for the Elderly:Needs and Service Use Study(CENSUS):Who receives home care packages and what are the outcomes?[J]. Australas JAgeing,2015,34(3):E1-E8.

Home-based Care Service Package for Urban Disabled Elderly in Zhengzhou,China

CHEN Ying1,MA Li-xia2,PEI Hui-li3,LIU Ling-ling2,ZHANG Zhen-xiang2
1.The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450014,China;2.The Nursing School of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450001,China;3.Henan Medical College,Zhengzhou,Henan 451191,China

ZHANG Zhen-xiang.E-mail:chen99ying@163.com

ObjectiveTo construct a home-care service package for the urban disabled elderly that satisfy their demands and improve the efficiency of service.MethodsFrom August to October,2014,a total of 285 disabled(mild,medium and severe)elderly from a cluster sampling were investigated with the self-designed questionnaire about home-care demands among them.An initiatory service package was drawn to meet the demands reported by 40%of them or above.The package was consulted by a group of 15 experts using Delphi method.ResultsThe final service package included 11,19,20 items of care for the mild,medium and severe disabled elderly,respectively.Conclusion The disabled elderly home-care package in Zhengzhou has been created based on the demands among disabled elderly.

disability;elderly;home-based care;service package

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.028

R492

A

1006-9771(2017)01-0118-05

2016-07-25

2016-08-30)

1.鄭州市科技攻關計劃項目(No.141PPTGG447)；2.河南省科技創(chuàng)新人才計劃項目(No.134200510018)。

1.鄭州大學第二附屬醫(yī)院感染性疾病科，河南鄭州市450014；2.鄭州大學護理學院，河南鄭州市450001；3.河南醫(yī)學高等?？茖W?？祻妥o理教研室，河南鄭州市451191。作者簡介：陳穎(1967-)，女，漢族，河南鄭州市人，碩士，副教授，主要研究方向：社區(qū)與老年護理。通訊作者：張振香(1961-)，女，河南鄭州市人，教授，博士生導師，主要研究方向：社區(qū)護理研究。E-mail:chen99ying@163.com。