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    職業(yè)性鉛接觸人群腎損傷調(diào)查分析

    2017-02-09 09:14沈杰周蓉徐雅虹韓琳沈悅恬姚峰
    上海預(yù)防醫(yī)學 2016年11期
    關(guān)鍵詞:鉛中毒腎小管肌酐

    沈杰+周蓉+徐雅虹+韓琳+沈悅恬+姚峰+陳希+馮雪芳

    摘要:目的探討職業(yè)性鉛接觸人群尿液中腎損傷情況。方法 以來我院體檢176名鉛作業(yè)個人作為鉛接觸組,按鉛接觸時間分為3個亞組;同時納入性別、年齡匹配的無鉛接觸的健康人群176名作為對照組;檢測腎功能、血電解質(zhì)、尿微量白蛋白、α1微球蛋白、β2微球蛋白、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶;進行分組比較分析。結(jié)果 四組人群相比年齡構(gòu)成無明顯差異(P>0.05);四組人群血鉛檢查水平均未達到鉛中毒的診斷標準,但鉛接觸人群的血鉛較對照組人群均有明顯升高(P<0.01);四組人群的血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、尿酸、尿微量白蛋白、α1微球蛋白均無明顯差異(P>0.05);鉛接觸人群的尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、β2微球蛋白明顯升高(P<0.05);鉛接觸人群中的血胱抑素C較對照組升高(P<0.05)。結(jié)論 輕度血鉛升高即可對腎臟造成損害,提醒我們應(yīng)加強防范。

    關(guān)鍵詞:鉛,腎損傷

    鉛是一種腎毒性物質(zhì),體內(nèi)的鉛主要由腎臟排出,近端腎小管上皮細胞是鉛毒性損害的主要靶點,早期為近曲腎小管重吸收功能障礙,中期則可出現(xiàn)腎小管萎縮,晚期可出現(xiàn)慢性腎功能衰竭[1,-2]。因此,應(yīng)及早明確鉛接觸人群有無腎損傷,及時停止接觸,阻止向慢性不可逆的腎損傷發(fā)展。但早期臨床表現(xiàn)隱匿,不易發(fā)現(xiàn),本文本研究通過研究職業(yè)性鉛接觸人群腎損傷情況,為臨床鉛性腎病的防治提供相關(guān)依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    本組資料文收集了2014年5月至—2016年5月來楊浦醫(yī)院我院體檢的176名鉛作業(yè)工人作為鉛接觸組,所有鉛作業(yè)嚴格按照《鉛作業(yè)安全衛(wèi)生規(guī)程》[3];鉛作業(yè)工齡1~48月;按鉛作業(yè)工齡分為鉛接觸1組(1~6個月),鉛接觸2組(6~12個月),鉛接觸3組(>12個月)。同時納入性別、年齡匹配的無鉛接觸的健康人群176名作為對照組。入選標準:(1)>18 歲以上成人,;(2)無急慢性腎損傷病史。排除標準:(1)有急性感染及炎癥表現(xiàn),有;(2)腫瘤病史,;(3)肝功能異常者,;(4)女性月經(jīng)期。

    1.2觀察指標:

    1.2.1對鉛接觸工人進行問卷調(diào)查,內(nèi)容包括性別、年齡、工種,預(yù)防情況,鉛接觸時間,職業(yè)病史,有無血尿鉛增高史、,驅(qū)鉛史,有無鉛中毒時各系統(tǒng)臨床癥狀、,慢性病史、吸煙史。

    1.2.2監(jiān)測指標包括:

    ①血鉛濃度;

    ②尿微量白蛋白(urinary mricoalbumin,UMA)、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-glucosaminidase, NAG)、α1-微球蛋白(α1–microglobulin, α1- MG)、β2-微球蛋白(β2–microglobulin,β2- MG),、上述指標均采用尿肌酐校正。

    ③血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、胱抑素C(Cystatin C)、血鉀、鈉、氯、鈣、磷、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)。

    1.3 標本留取

    1.3.1 尿樣標本收集和分析收集清晨第一次第1次尿液(中段尿)5 mLl,2000×g離心15 min后收集上清液,采用比色法測定尿NAG,免疫比濁法測定尿UMA、α1-MG、β2-MG,酶法測尿肌酐。

    1.3.2 血樣標本收集和分析取受試者清晨空腹靜脈血,用石墨爐原子吸收光譜法測定血鉛濃度,采用酶法測Scr、BUN、UA,采用免疫透射比濁法測定CysC,采用離子選擇電極法測K+、Na+、Cl-、Ca++、P、CO2CP。

    1.4統(tǒng)計學分析

    所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS1 9. 0 統(tǒng)計軟件處理,正態(tài)分布的計量資料采用( ±s)表示,非正態(tài)分布資料采用M(1/4,3/4)表示;正態(tài)分布資料組間比較采用t檢驗,構(gòu)成比之間比較采用卡方檢驗,非正態(tài)分布資料組間比較采用秩和檢驗,檢驗水準α=0.05。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 各組人群基線值比較

    鉛接觸者人群176例,其中鉛接觸1組62人,鉛接觸2組58人,鉛接觸3組56例,對照組176例。鉛接觸人群各亞組之間及與對照組相比年齡構(gòu)成無明顯差異(P>0.05);性別構(gòu)成無明顯差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),(P>0.05,F(xiàn)=0.950,F(xiàn)a/b=0.403,F(xiàn)a/c=0.279,F(xiàn)a/d=0.721,F(xiàn)b/d=1.044,F(xiàn)b/c=0.024,F(xiàn)c/d=0.787);性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,2=0.011,2a/b=0.031,2a/c=0.0004,2a/d=0.02,2b/c=0.036,2b/d=0.006,2c/d=0.025),見表1。鉛接觸人群接觸鉛時間1~~48月。

    2.2 各組人群的血鉛情況

    四組人群血鉛均未達到鉛中毒的診斷標準[54];鉛接觸人群各亞組的血鉛較對照組均有明顯升高(P<0.01,Z=-8.269,Za/d=-5.358,Zb/d=-6.518,Zc/d=-5.750)(P<0.01),但隨著鉛接觸時間增加,血鉛濃度無明顯差異差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,Za/b=-1.331,Za/c=-0.469,Zb/c=-0.792)(P>0.05),;見表2。

    鉛接觸各亞組與對照組相比,血肌酐、尿酸、尿素差異無統(tǒng)計學意義無明顯差異(P>0.05,F(xiàn)肌酐=0.006,F(xiàn)尿酸=1.341,F(xiàn)尿素=0.003)(P>0.05);鉛接觸各組血胱抑素C較對照組明顯升高(P<0.01,F(xiàn)=200.286,F(xiàn)a/d=211.341,F(xiàn)b/d=192.767,F(xiàn)c/d=62.528)(P<0.01),各亞組之間胱抑素C無明顯差異(Fa/b=0.382,F(xiàn)a/c=9.813,F(xiàn)b/c=7.006),見表3。見表3。

    2.4 各組人群的電解質(zhì)指標

    鉛接觸各亞組與對照組相比及各亞組間,血鉀、鈉、氯、鈣、磷、二氧化碳結(jié)合力差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    2.5各組人群尿中腎損傷標志物(尿肌酐校正后)

    鉛接觸各亞組與對照組比較,尿NAG明顯升高(P<0.01),尿β2-MG升高(P<0.05)但各亞組之間無明顯差異;尿微量白蛋白、α1-MG差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。鉛接觸各亞組與對照組比較,尿NAG明顯升高(P<0.01,Z=-7.563,Za/d=-6.694,Zb/d=-5.766,Zc/d=-3.634),尿β2-MG升高(P<0.05, Z=-4.039,Za/d=-3.162,Zb/d=-2.582,Zc/d=-2.850)但各亞組之間無明顯差異(NAG Za/b=-1.766,Za/c=-1.620,Zb/c=-1.452,β2-MG Za/b=-0.117,Za/c=-0.369,Zb/c=-0.138);尿微量白蛋白、α1-MG差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,微量白蛋白 Z=-1.576,Za/d=-1.624,Zb/d=-0.974,Zc/d=-1.889,Za/b=-0.337,Za/c=-0.115, Zb/c=-0.323,α1-MG Z=-0.232,Za/d=-0.822,Zb/d=-0.712,Zc/d=-0.610,Za/b=-1.267,Za/c=-1.007, Zb/c=-0.061),見表5。

    3 討論

    鉛廣泛應(yīng)用于日常生活許多領(lǐng)域,在環(huán)境中可長期蓄積,是常見的工業(yè)毒物和重要的環(huán)境污染物,這一問題在快速發(fā)展中國家尤為突出,隨著個體新建或承包冶煉廠逐漸增多,鉛中毒發(fā)生率有逐年增加趨勢,在職業(yè)鉛接觸人群鉛中毒的預(yù)防控制的現(xiàn)狀不容樂觀 [3,45-、6]。

    鉛中毒的診斷依賴于血鉛、尿鉛的測定,血鉛、尿鉛的升高可診斷為鉛中毒〔5〕。由于尿鉛檢測易受到分析方法、儀器等多種因素影響,結(jié)果不穩(wěn)定,因此一般檢測血鉛來評估是否有鉛中毒[4]。本研究中,鉛接觸人群的血鉛較對照組明顯升高,各亞組之間血鉛濃度無明顯差異,這與血鉛濃度在職業(yè)接觸鉛后很快升高,在接觸數(shù)周至數(shù)月后逐漸達到并保持一定水平有關(guān)[4]〔45〕。鉛接觸人群及對照組血鉛均未達到鉛中毒診斷標準〔4〕。

    研究證實鉛可對腎臟造成損害,由此導(dǎo)致的慢性腎衰已成為鉛作業(yè)工人的主要死因。但血鉛濃度改變并不一定與腎小管損傷及其功能變化相平行,有資料顯示,低劑量接觸和血鉛濃度正常的人群(〈5mg/dl)即有可能出現(xiàn)腎損傷[6-77、8]。目前認為經(jīng)腎排泄的過量鉛在腎小管重吸收并造成腎小管上皮細胞損害,可影響腎小管上皮細胞線粒體的功能,抑制ATP酶活性,引起腎小管功能障礙,其中近端腎小管上皮細胞是鉛毒性損害的主要靶點。鉛性腎病一般分為3期:第一期,鉛對腎小管的可逆作用,主要表現(xiàn)為近曲小管功能不全的Fanconi綜合征;第二期,形成慢性不可恢復(fù)腎??;第三期,腎功能衰竭〔8〕。這一過程的病變特點:早期腎小管功能改變是可逆的,但可很快逐步發(fā)展為不可逆性腎小管萎縮【9】;臨床癥狀隱匿。因此應(yīng)及早明確鉛接觸人群有無腎損傷,及時停止接觸,阻止向慢性不可逆的腎損傷發(fā)展。但早期臨床表現(xiàn)隱匿,不易發(fā)現(xiàn),所以研究鉛致腎損傷的早期檢測指標極為重要。

    血肌酐、尿素、尿酸是常用的腎功能的檢測指標,能反映腎小球功能,但敏感性差,即使腎功能已明顯受損,血肌酐、尿素等水平仍可在正常范圍,由于腎臟有強大的儲備能力,只有當腎小球濾過率下降到正常的50%以下時,血肌酐則才出現(xiàn)增高,當人體血肌酐水平發(fā)生明顯變化時,腎臟損傷往往已到了不可逆轉(zhuǎn)的地步〔109〕。本研究中,鉛接觸組人群與對照組的血肌酐、尿酸、尿素等檢查均正常,相比無明顯變化,說明上述常用的腎功能指標無法提示鉛接觸人群的早期腎損傷。血CysC是近年來發(fā)現(xiàn)能較為理想的反映腎小球濾過功能的一項新指標,體內(nèi)以恒定速度產(chǎn)生,合成不受肌肉量和急性反應(yīng)等因素的影響,且腎臟是其清除的唯一臟器,它可通過腎小球濾過膜自由濾過,在近曲小管幾乎全部被重吸收并完全降解,腎小管不分泌CysC,故其血清濃度主要由GFR決定,所以血清CysC是以一種目前能理想反應(yīng)GFR變化的內(nèi)源性標記物〔101〕。本研究中鉛接觸組人群的血CysC明顯升高,CysC主要反映的是腎小球的損傷,我們推測CysC升高是否與鉛致腎臟血管收縮、腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)活力增加導(dǎo)致腎小球濾過受損有關(guān)[121],有待于進一步研究以明確。

    正常人β2-MG的合成率及從細胞膜上的釋放量相當恒定。近端腎小管是β2-MG在體內(nèi)處理的唯一場所,當近端腎小管輕度受損時,血β2-MG還在正常范圍,而尿β2-MG已明顯增加,且尿β2-MG與腎小管重吸收率呈負相關(guān)。尿β2-MG已明顯增加,且尿β2-MG與腎小管重吸收率呈負相關(guān)。因此,尿β2-MG水平是評價近端腎小管功能的特異指標,并且能反映近端腎小管損傷的程度,是腎小管損害特異且敏感的指標[132]。有文獻報道鉛作業(yè)工人的血清肌酐、轉(zhuǎn)鐵蛋白和IgG等15種反映腎損害常規(guī)指標無變化時,30%的接鉛工人尿β2-MG等反映近曲腎小管的指標出現(xiàn)異常改變[134]。本研究中,鉛接觸人群中尿β2-MG較對照組明顯升高,與文獻報道一致。

    NAG是細胞溶酶體的水解酶之一,尿中NAG主要來源于腎小管上皮細胞,當腎近曲小管上皮細胞受損時,尿NAG活性明顯升高[15]〔145〕。國內(nèi)外多項研究證實,尿NAG可反應(yīng)鉛性腎損傷[16]〔156〕。本研究中,鉛接觸1組的尿NAG即已較對照組明顯升高,說明提示鉛接觸早期即有腎小管上皮細胞的受損。

    關(guān)于鉛接觸早期腎損傷指標的研究,目前所見報道不多。田麗婷等[17]〔167〕通過測量尿NAG估算致腎功能損害的血鉛的基準劑量為362.56μg/L;其他多項研究報道,尿NAG、β2- MG等與鉛性腎損傷有關(guān),但這些研究中,病例均達到鉛中毒標準[13,18]〔123,178〕,而對于鉛接觸人群早期腎損傷的標記物沒有提及。在本研究中,鉛接觸人群與對照組的血鉛未達到鉛中毒的診斷標準。但各組人群的血肌酐、尿素、尿酸無明顯差異,尿微量白蛋白、α1-MG均無明顯差異,表明上述腎損傷指標檢測對發(fā)現(xiàn)鉛接觸人群的早期腎損傷欠敏感。本研究中,鉛接觸組人群與對照組的尿β2- MG、NAG明顯升高,提示這些指標能敏感地敏感地反映鉛接觸的早期腎損傷。

    綜上所述,血鉛輕度升高,即出現(xiàn)早期腎損傷標志物尿NAG、β2- MG等異常升高,提示對于鉛接觸的高危人群,應(yīng)及早監(jiān)測上述腎損傷標志物,以早期篩選鉛接觸人群中出現(xiàn)腎損傷者。在出現(xiàn)腎損傷的鉛接觸人群中給予停止接觸,并給予適當?shù)谋Wo腎功能治療。參考文獻

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    3

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    18 【基金項目】上海市衛(wèi)計委資助項目(20114299,20134y091)

    19 【作者簡介】沈杰(1977—),男,主治醫(yī)師,學士

    20 【通信作者】周蓉, E-mail: zhourongyp@126.com (收稿日期:2016-09-27)

    21 建議作者對鉛接觸人群的接觸狀況和防護標準有一簡述,以表示他們鉛接觸情況類似,然后以鉛接觸時間分組,可能更好些。由于所得異常結(jié)果均與接觸時間無顯著差異,所以應(yīng)考慮與暴露劑量和防護方面有無關(guān)聯(lián)。

    22 是否測定一下尿鉛更好些(如果未測,在討論里可以提一句)。

    23 建議進一步研究時增加血β2-MG指標(在討論里提一下)。

    24 本研究提示暴露人群均呈現(xiàn)尿NAG、尿β2-MG和血CysC增高,可以提示存在腎損傷,但是應(yīng)當如何處置,包括是否應(yīng)當停止接觸等,值得繼續(xù)深入研究,建議在討論里說明。

    25 討論中基礎(chǔ)知識內(nèi)容可精煉些,不必詳述。

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