四問“三明醫(yī)改”

費菲

2016年7月12日，燠熱夏日中難得的一個清涼雨天。在國家衛(wèi)生計生委例行發(fā)布會上，福建省醫(yī)改班子介紹了福建和三明市綜合醫(yī)改試點工作進展情況，并對眾多爭議性提問給予了正式回應(yīng)，給持續(xù)“戰(zhàn)高溫”的醫(yī)改攻堅來了一場及時雨。“福建省是2015年國家確定的4個省級綜合醫(yī)改試點之一，在一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了突破，創(chuàng)造了經(jīng)驗，比如說大家都知道的三明經(jīng)驗等?！眹倚l(wèi)生計生委宣傳司副司長、新聞發(fā)言人熊煌總結(jié)說。

問題一：三明經(jīng)驗是否成功、可復(fù)制？

國家衛(wèi)生計生委體改司副司長姚建紅——

“十三五”是深化醫(yī)改在新起點上取得新突破，實現(xiàn)2020年建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度目標的關(guān)鍵時期。

在基層綜合改革和縣級公立醫(yī)院綜合改革全面實施，城市公立醫(yī)院改革不斷拓展和深化的基礎(chǔ)上，開展省級綜合醫(yī)改試點，能夠更大程度地發(fā)揮良好的示范效應(yīng)，對全面實現(xiàn)整個醫(yī)改目標具有重要意義。

自2015年起，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組決定在江蘇、安徽、福建、青海四省開展綜合醫(yī)改試點，2016年新增上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西和寧夏7省區(qū)市作為試點省份，綜合醫(yī)改試點省份達到11個。福建作為第一批試點省，在綜合醫(yī)改試點中做出了很多新的探索。

一是省委省政府高度重視，省委書記擔任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，建立“三醫(yī)聯(lián)動”領(lǐng)導(dǎo)體制，將涉及醫(yī)改主要工作的衛(wèi)生計生、醫(yī)保、藥品流通等工作由一位政府領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一分管，加強對醫(yī)改工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。二是強化改革的系統(tǒng)性和聯(lián)動性，要求市縣醫(yī)療價格調(diào)整、醫(yī)保支付和財政補償政策“三合一”。三是明確改革四項任務(wù)：以“強基層”為重點，合理配置醫(yī)療資源；以“公益性”為主要目標，全面推進公立醫(yī)院改革；以“?；尽睘樵瓌t，統(tǒng)籌推進財政、醫(yī)保、醫(yī)藥、衛(wèi)生和價格等配套改革；以“多元化”為導(dǎo)向，加快推進社會資本辦醫(yī)。

四是實行五條差別化政策：實行差別化的財政投入政策，向縣級公立醫(yī)院傾斜；實行差別化的醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)合理就醫(yī)流向；實行差別化價格政策，遵循越往基層醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整幅度越小、財政投入越大、醫(yī)院分擔越少原則；實行差別化人事政策。第五實行差別化績效考評。五是福建扎實有序地推進公立醫(yī)院改革，穩(wěn)步提升全民基本醫(yī)保保障水平，建立科學合理的分級診療制度，持續(xù)深化基層綜合改革，社會辦醫(yī)取得新的突破。

其中三明市作為國家城市公立醫(yī)院綜合改革試點，在強化組織領(lǐng)導(dǎo)、創(chuàng)新體制機制等方面做了許多有益探索，也取得了許多寶貴經(jīng)驗，黨中央、國務(wù)院明確要求進一步推廣三明改革經(jīng)驗。下一步我們將進一步關(guān)注和全力支持福建省醫(yī)改工作，通過派駐駐省聯(lián)絡(luò)員和聯(lián)系專家，密切跟蹤試點進展情況，及時總結(jié)新經(jīng)驗，指導(dǎo)和協(xié)助福建開展工作。

福建省衛(wèi)生計生委主任朱淑芳——

福建作為全國首批醫(yī)改綜合試點省份，近年來以“三醫(yī)聯(lián)動”為抓手，以公立醫(yī)院改革為切入點，通過“三醫(yī)”聯(lián)動，福建省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革穩(wěn)步推進。2015年，公立醫(yī)院運行呈“三升、兩降、兩持平”態(tài)勢。“三升”：醫(yī)院技術(shù)勞務(wù)性收入、醫(yī)務(wù)人員人均工資性收入和群眾滿意度提升。2015年全省公立醫(yī)院技術(shù)勞務(wù)性收入占比為23.91%，較2014年增加5.06個百分點；在職職工人均工資性收入較2014年增加12.44個百分點；全省二級以上醫(yī)院總體滿意度為81.99%，較2014年提升2.79%。

“兩降”：藥占比明顯下降、醫(yī)療費用增幅下降。2015年全省公立醫(yī)院藥占比為38.02%，較2014年下降3.88%；醫(yī)療費用增長率10.85%，較2014年降低4%?！皟沙制健保簷z查、化驗和耗材占比基本持平。2015年全省公立醫(yī)院檢查化驗收入占比24.35%，較2014年降低0.13%；耗材占比11.97%，降低0.58%。初步達到了財政可持續(xù)、醫(yī)?；鹂沙惺?、醫(yī)院收入不降低、群眾就醫(yī)負擔有所減輕的改革預(yù)期。

國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員、福建醫(yī)改顧問應(yīng)亞珍——

從我?guī)啄陙砀櫢＝ㄡt(yī)改以及三明醫(yī)改的體會來說，福建醫(yī)改走到現(xiàn)在，可以用這樣幾句話來概括。一是高位推動，改革動作非常迅速。二是動真格，體制機制的改革頗有深度。三是求實效，各項改革政策措施取得顯著績效。福建全省的公立醫(yī)院改革以三明為典型，闖出了一條頗具典型意義的、有推廣價值的同時也是令人信服的改革經(jīng)驗，改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性是得到各方高度認可的。

福建全省醫(yī)改的主要成效很多，我簡單點出幾點，從改革工作組織推動來講，福建省的高位推動，創(chuàng)新的這一整套組織管理體制是最為引人注目的，也是確保我們公立醫(yī)院改革乃至綜合改革能夠按預(yù)期目標完成任務(wù)的重要保障。這一點，全國各省正在逐步借鑒推廣，主要領(lǐng)導(dǎo)負總責，分管領(lǐng)導(dǎo)具體負責這樣一個組織推動模式。

體現(xiàn)在“三醫(yī)聯(lián)動”上，這些改革成效是非常顯著的，包括醫(yī)藥流通領(lǐng)域，不光是藥品，還有衛(wèi)生材料，這些流通領(lǐng)域價格虛高的問題，在福建省已經(jīng)被盯牢，動用了實質(zhì)性的手段，擠壓流通領(lǐng)域的水分，由此改革的成績就體現(xiàn)在全省醫(yī)藥費用的增速出現(xiàn)明顯下降。醫(yī)藥費用增速明顯下降的背后，其實也是體現(xiàn)了我們醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為的更加規(guī)范，整個公立醫(yī)院的補償機制得到健全。從醫(yī)保來說，福建省醫(yī)保體制改革也是頗為引人注目和值得期待的。迄今為止，以三明為典型，在醫(yī)保體制改革上取得了非常實質(zhì)性的效果，把醫(yī)保管理部門的一些職責與從“三醫(yī)聯(lián)動”的要求出發(fā)做了很好的融合。同時，醫(yī)院從院長到職工的績效考核、收入分配以及年薪制也是在福建得到了突破。

通過前段時間我國公立醫(yī)院綜合改革效果的評價，我們對公立醫(yī)院改革總體形勢做了一個判斷，處在“快速覆蓋、持續(xù)深化、攻堅克難”這樣一個階段。福建同樣面臨這樣的形勢，各地市之間改革進展、效果還是有差異的，所以下一步改革難點以及主要障礙可能都會進一步浮出水面，改革面臨新的挑戰(zhàn)。作為福建醫(yī)改顧問，我期望福建醫(yī)改能夠持之以恒，齊心協(xié)力，不斷深化，為全國公立醫(yī)院改革再創(chuàng)新的經(jīng)驗，也為保護全國老百姓的健康做出貢獻。

福建省衛(wèi)生計生委醫(yī)管局局長明強——

首先，三明改革緊抓醫(yī)改過程中最艱難、最重要的體制機制問題。在改革過程中，既改醫(yī)院，又改政府，關(guān)鍵是改政府。整個改革過程，需要有強有力的領(lǐng)導(dǎo)班子和強有力的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，三明在這一點上做得非常出色，黨委、政府是對整個醫(yī)改承擔著主要責任，敢于探索，敢于擔當，敢于創(chuàng)新。同時，還建立了一個非常精干的工作團隊。這是三明醫(yī)改有今天這樣成績的關(guān)鍵所在。

第二，堅持問題導(dǎo)向。整個改革應(yīng)該圍繞什么？整個改革始終把處理好各方利益擺在首位，提出了醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的聯(lián)動改革；聯(lián)動改革不是單方面的、不是單兵突進，而是圍繞百姓可接受、財政可承擔、醫(yī)保資金可運行、醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞的目標，來解決好政府、百姓、醫(yī)保、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員等各方利益，如果沒有這個思路，僅僅是哪一方去解決，都有可能陷入困境。

第三，因地制宜。每個地區(qū)都有不同的省情、市情，三明抓住了因地制宜這一點，針對三明實際，設(shè)計改革路徑、改革方法，從醫(yī)保人手，集中從藥品招標人手，騰出空間，為之后的系列改革創(chuàng)造條件。

對于能不能復(fù)制的問題，應(yīng)該說，任何一個經(jīng)驗都不可能照搬照抄，應(yīng)該是通過它的工作思路，制定切合自己的改革方案，所以福建省的改革方案，是吸收了三明、廈門等本省各地經(jīng)驗，以及全國各地的經(jīng)驗形成。2016年，我省是在上一年實行藥品、耗材零差率，推進醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付方式和財政補償機制等改革的基礎(chǔ)上，進一步推行了以院長目標年薪制為切人點的管理體制、人事薪酬、績效考核、目標管理和內(nèi)部運行機制等改革。

問題二：三明藥價改革，價降質(zhì)不降？

福建省三明市衛(wèi)生計生委副主任于修芹——

藥品價格和藥品療效之間存在多少的正比關(guān)系，目前還無法確定。從目前市場來看，藥品虛高價格，價格嚴重背離價值，從這一點來說貴藥不一定是好藥。三明從2013年10月份開始采取了藥品聯(lián)合限價采購方式，我們總共采購了1859個品規(guī)，其中進口藥品就有262個品規(guī)。而且我們還賦予醫(yī)院可以根據(jù)臨床急救用藥需求和?？朴盟幮枨螅瑢嵭袀浒覆少?，或先采購使用，再進行報備。

福建省衛(wèi)生計生委醫(yī)政處處長楊閩紅——

三明藥品質(zhì)價格低是否代表質(zhì)量差？實際上不一定。我省食品藥品監(jiān)督管理部門，對全省的中標藥品都實行非常嚴格的質(zhì)量監(jiān)督，而且采取的是飛行檢查的方式。根據(jù)他們檢查的結(jié)果，目前這些藥品的質(zhì)量都是合格的，可信賴的。

問題三：三明醫(yī)改，醫(yī)務(wù)人員流動未加大？

福建省衛(wèi)生計生委醫(yī)管局局長明強——

醫(yī)改既要考慮到群眾利益，也要考慮到醫(yī)務(wù)人員這支隊伍的利益，因為他們是醫(yī)改的主力軍。如果在醫(yī)改過程中，沒有醫(yī)務(wù)人員參與，這種醫(yī)改肯定是不成功的。福建省通過四個手段調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，第一，宣傳。我們告訴醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)改涉及的是每位公民的切身利益，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當責無旁貸成為醫(yī)改的主動參與者。第二，注重提升全省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)水平，通過高水平醫(yī)院建設(shè)、重點專科建設(shè)、縣級醫(yī)院能力提升工程和提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，放寬基層醫(yī)務(wù)人員職稱評定的條件，為醫(yī)務(wù)人員搭建一個很好的職業(yè)發(fā)展平臺。第三，通過人事薪酬制度的改革，完善醫(yī)院內(nèi)部績效考核分配制度，向臨床一線醫(yī)務(wù)人員、重點崗位傾斜，同時實行工資總額管理，提高醫(yī)務(wù)人員的待遇。2015年三明市實行醫(yī)生年薪制。參照國際慣例，對全市22家縣級以上公立醫(yī)院的臨床醫(yī)師類、技師類醫(yī)務(wù)人員，按照級別和崗位實行不同等級年薪，住院醫(yī)生、主治醫(yī)生、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師封頂年薪分到為10萬元、15萬元、20萬元、25萬元。2015年，主任醫(yī)師年薪一般達到20萬元以上。第四，強調(diào)配足配齊醫(yī)務(wù)人員。省里已出臺政策，三級醫(yī)院每張床位必須按照1.7-1.8，二級醫(yī)院按照1.4、1.6，各級編制部門要按照政策配足配齊醫(yī)務(wù)人員和工作人員，減輕醫(yī)務(wù)人員長期處于超負荷工作的壓力。同時，省里已建立了五位一體的處理醫(yī)療糾紛體系，使醫(yī)務(wù)人員有個更寬松的執(zhí)業(yè)環(huán)境。從這兩年的實踐看，福建省醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性還是比較高的。

福建省三明市衛(wèi)生計生委副主任于修芹——

關(guān)于大家關(guān)心的人員流失問題，三明是地處福建省中西部，屬于山區(qū)，區(qū)位上沒有什么優(yōu)勢。三明市的經(jīng)濟發(fā)展水平在福建省9個設(shè)區(qū)市當中位置靠后，福州是福建省省會城市，廈門是特區(qū)城市，人才的流動對我們?nèi)魇衼碇v是個常態(tài)，改革之前有，改革當中有，將來還會有，人才流動不是醫(yī)改帶來的產(chǎn)物。

國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員、福建醫(yī)改顧問應(yīng)亞珍——

我們要調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員的人才隊伍，這一系列的思路、政策、做法，不僅僅是三明，全國各地都一樣，醫(yī)務(wù)人員適度的流動，跟這種現(xiàn)象并不矛盾。

問題四：三明醫(yī)改，地方財政能否支撐？

福建省三明市衛(wèi)生計生委副主任于修芹——

這幾年財政對于醫(yī)療的投入，除了中央和省里的項目補助以外，地方的本級財政承擔比例也就是在2%-3%之間，加上省一級跟中央的專項補助，大概在5.1%左右，三明是這個情況。醫(yī)改是民生工程，政府應(yīng)該承擔投入責任。按照我們現(xiàn)在的要求，政府對公立醫(yī)療機構(gòu)的硬件建設(shè)承擔全額投人責任，如基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型設(shè)備購置等。就三明這個山區(qū)城市的醫(yī)療投入來講，財政也能承擔得起。