錢(qián)傳云：如何準(zhǔn)確評(píng)估急重癥患者的容量及其反應(yīng)性？

蘇暄

“在重癥患者的循環(huán)支持中，準(zhǔn)確地判斷容量狀態(tài)非常重要。林林總總的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)用到臨床是否多多益善？可能并非如此。尤其急診科醫(yī)生忙于搶救患者，要在短時(shí)間內(nèi)做出迅速判斷，如何在紛繁復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中找到關(guān)鍵Jf生的容量及容量反應(yīng)性的評(píng)估指標(biāo)就變得非常重要?！痹?016協(xié)和急診醫(yī)學(xué)大會(huì)上，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部主任、急診與危重病教研室主任錢(qián)傳云教授分析了急重癥患者的容量及其反應(yīng)性的評(píng)估。

在急診及ICU，我們面對(duì)的患者與其他科室的患者有很大不同，往往存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要及時(shí)治療，而這些患者往往是在其他科室“復(fù)蘇”治療過(guò)的（很可能液體復(fù)蘇并不恰當(dāng)），這時(shí)給予擴(kuò)容患者往往沒(méi)有確定的容量反應(yīng)；同時(shí)又存在潛在的肺水腫和（或）液體潴留的風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)這樣的兩難治療困境，急診科醫(yī)生選擇繼續(xù)液體復(fù)蘇，還是評(píng)估容量反應(yīng)？錢(qián)傳云教授表示，應(yīng)該先做容量反應(yīng)性評(píng)估。給予液體治療要有良好的反應(yīng)性，否則就要停止補(bǔ)液。根據(jù)教科書(shū)上的循環(huán)（血壓）支持金三角理論，首先要有合適的循環(huán)血量，其次要有良好心臟泵功能，還要有恰當(dāng)?shù)难h(huán)阻力。三個(gè)要素缺一不可，結(jié)合臨床治療措施就是要使用擴(kuò)容、強(qiáng)心和血管活性藥物。

容量反應(yīng)性指標(biāo)，誰(shuí)更有指導(dǎo)性？

急診科醫(yī)生希望得到能直接預(yù)測(cè)液體治療反應(yīng)性的指標(biāo)，最好是可逆性的，但實(shí)際上液體治療不可逆，容量過(guò)負(fù)荷易導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫等疾病。我們對(duì)容量評(píng)估曾寄予希望的有兩大指標(biāo)，一是壓力指標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈阻斷壓（PAOP）、肺小動(dòng)脈楔壓（PCAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）等；二是容積指標(biāo)：左心室舒張末期容積（LVEDV）、右心室舒張末期容積（RVEDV）、右心室舒張末期容積指數(shù)（RVEDVI）、左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVi）等。

如何評(píng)估前負(fù)荷依賴(lài)和由此產(chǎn)生的容量反應(yīng)？通過(guò)估測(cè)心臟前負(fù)荷的指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)，CVP（中心靜脈壓）經(jīng)常用于評(píng)估心臟的充盈情況，是反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)，但實(shí)際上它給我們提供的臨床參考價(jià)值相當(dāng)有限，不能用來(lái)判斷容量指導(dǎo)擴(kuò)容。那么，右房壓（RAP）或是肺動(dòng)脈阻斷壓（PAOP）指標(biāo)能否起到預(yù)測(cè)心臟前負(fù)荷的作用？

從容量反應(yīng)改變之前右房壓的變化對(duì)比來(lái)看，根據(jù)Calvinl981，Schneiderl988，Reusel990，Wagnerl998等綜述文獻(xiàn)顯示，CVP既不能良好地反映前負(fù)荷，也不能預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。2006年，文森特（Jean-LouisVincent）等主持的一項(xiàng)對(duì)歐洲24國(guó)、198個(gè)ICU現(xiàn)況調(diào)查研究（SOAP）顯示，在膿毒癥休克治療中液體過(guò)負(fù)荷十分普遍。

在液體復(fù)蘇過(guò)程中一系列監(jiān)測(cè)指標(biāo)發(fā)生了什么變化？如何評(píng)價(jià)前負(fù)荷依賴(lài)性和由此產(chǎn)生的容量反應(yīng)？心臟前負(fù)荷容易評(píng)估，而心臟前負(fù)荷引起的容量反應(yīng)不容易評(píng)估。無(wú)論通過(guò)壓力指標(biāo)（CVP、RAP、PAOP），還是利用容積指標(biāo)（RVEDVi、LVEDVi等）都只能反映心臟的前負(fù)荷，并不能反映由前負(fù)荷引起的心臟容量反應(yīng)性。為什么？不同的心功能曲線產(chǎn)生的心臟每搏輸出量是截然不同的，在一定范圍內(nèi)（前負(fù)荷依賴(lài)區(qū)）隨著心臟前負(fù)荷的增加，心輸出量會(huì)隨之增加；但超出一定范圍后，心功能的曲線或心輸出量不僅不升還可能要下降，導(dǎo)致心衰出現(xiàn)。由于不知道不同患者心功能曲線處于何處，對(duì)前負(fù)荷的評(píng)估并不完全等同于對(duì)前負(fù)荷依賴(lài)性（容量反應(yīng)性）的評(píng)估。

那么是否可以應(yīng)用液體沖擊試驗(yàn)來(lái)評(píng)估容量反應(yīng)？這項(xiàng)十分古老的試驗(yàn)方法是否安全有效？法國(guó)巴黎一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，液體沖擊療法只有52%的成功率。這就意味著還有48%的患者面臨著液體沖擊療法帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)（Frederic Miehard，et al.Chest，2002，121：2000-2008）。Vincent等研究者在2006年再次進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)，輸入液體速度是30分鐘內(nèi)500-1000mL晶體液或300-500mL膠體液。目標(biāo)是以迅速的液體沖擊治療來(lái)逆轉(zhuǎn)早期的組織灌注不足的指標(biāo)（例如低血壓，心動(dòng)過(guò)速，少尿等），研究設(shè)立的安全范圍是控制CVP不超過(guò)15mm Hg，每10分鐘監(jiān)測(cè)一次。那么這項(xiàng)研究中的觀察分析獲益，風(fēng)險(xiǎn)的比率究竟如何？液體沖擊療法潛在的風(fēng)險(xiǎn)是肺水腫還是心衰？CVP不高于15mm Hg是否就是安全的范圍？研究結(jié)果顯示，由于肺毛細(xì)血管的通透性經(jīng)常改變，因此用CVP評(píng)價(jià)患者肺水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也是不可靠的，用CVP作為沖擊療法的終點(diǎn)也同樣不可靠（Jcan-Louis Vincent，et a1，Crit Care Med，2006，34：1333-1337）。

錢(qián)傳云教授指出，設(shè)定CVP不超過(guò)15ram Hg有其生理學(xué)依據(jù)，隨著肺毛細(xì)血管靜水壓增高，血管外肺水（EVLV）可能會(huì)增加，從而可能產(chǎn)生肺水腫。液體輸入的生理學(xué)表現(xiàn)有一個(gè)平臺(tái)期，當(dāng)肺毛細(xì)血管通透性正常時(shí)，一定范圍內(nèi)的肺毛細(xì)血管靜水壓增高并不會(huì)引起肺水增加，這個(gè)界限值就是CVP不高于15mmHg；但當(dāng)肺毛細(xì)血管的通透性不正常時(shí)，15mm Hg的界限值可能就不可靠。

中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（2014）中指出，初始復(fù)蘇的最初6h內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)的中心靜脈壓（CVP）為8-12mm Hg。但臨床上也有報(bào)道說(shuō)明了CVP值預(yù)測(cè)液體復(fù)蘇容量反應(yīng)的安全性不夠。有文獻(xiàn)報(bào)道，2015年3月?lián)尵纫粋€(gè)嚴(yán)重膿毒性休克患者時(shí)，起初認(rèn)為低血壓狀態(tài)是因擴(kuò)容不夠，按照指南補(bǔ)液至CVP 12mm Hg時(shí)，患者卻出現(xiàn)了急性肺水腫。

液體沖擊試驗(yàn)既然并不可靠，我們還可以尋找一些其他的容量反應(yīng)性評(píng)估方法，近兩年較受關(guān)注的是功能性容量反應(yīng)性評(píng)估。錢(qián)傳云教授所在科室已將功能性容量反應(yīng)性評(píng)估作為常規(guī)應(yīng)用方法。功能性容量反應(yīng)性評(píng)估即通過(guò)心肺相互影響，如每搏量變化率（SVV）、收縮壓變異率（SPV）、脈壓變異率（PPV）、右房壓（RAP）、呼氣末閉塞試驗(yàn)（EEO）和被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）試驗(yàn)對(duì)容量反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估。其特點(diǎn)一是無(wú)損性，二是可逆性（并非真正輸液）。如何評(píng)估液體容量反應(yīng)？患者是否發(fā)生循環(huán)衰竭或低血壓？是否需要補(bǔ)液？是否心律失常？有沒(méi)有自主呼吸？是否發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）？如果患者沒(méi)有自主呼吸，需要使用機(jī)械通氣（MV），則可以通過(guò)測(cè)定SPV、PPV，SVV等參數(shù)來(lái)評(píng)估容量反應(yīng)，應(yīng)用EEO試驗(yàn)和被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）；如果患者有自主呼吸，則應(yīng)用PLR試驗(yàn)。

容量反應(yīng)值的生理學(xué)意義

右心室和左心室在機(jī)械通氣和自主呼吸的情況下，心肺交互的血流動(dòng)力學(xué)完全相反。呼吸機(jī)正壓通氣時(shí)，肺毛細(xì)血管血流被擠到左心室，射血分?jǐn)?shù)可能會(huì)增加，心排出量增多；但在吸氣末期，流回右心的血量（靜脈回流）會(huì)下降，進(jìn)而影響心輸出量，隨著血容量的逐漸不足而影響更大。

機(jī)械通氣時(shí)呼吸周期中血壓是波動(dòng)的，在吸氣早期，胸腔內(nèi)壓升高，肺血流增加，左心室前負(fù)荷增加，左心室每搏量和動(dòng)脈收縮壓均升高（Reuter，et al，Antsthesist，2003，52：1005-1013）。動(dòng)態(tài)（功能）參數(shù)如收縮壓變異率（SPV）/呼氣末血壓與最低壓差（dDown），脈壓變異率（PPV），每搏量變化率（SVV）等，對(duì)于容量反應(yīng)具有一定的預(yù)測(cè)意義。

SPV、PPV和SVV等參數(shù)也存在四個(gè)缺陷，一是只有在機(jī)械控制通氣（CMV）模式下可以準(zhǔn)確測(cè)量，有潮氣量（TV）依賴(lài)性，而TV沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)量；二是心律失?；颊卟荒軠?zhǔn)確測(cè)量；三是受胸壁順應(yīng)性降低的影響（受肺順應(yīng)性的改變影響?。?；四是右心衰竭時(shí)也影響準(zhǔn)確性，包含dUp和dDown雙方面的影響。這些缺陷對(duì)臨床應(yīng)用這些功能參數(shù)具有一定的影響。

EEO：適用機(jī)械呼吸患者

呼氣末閉塞試驗(yàn)（EEO）的目的，是在正壓機(jī)械通氣過(guò)程中，吸氣周期時(shí)可減少左心前負(fù)荷，因此在呼氣周期末期時(shí)進(jìn)行屏氣處理，可以阻止氣流進(jìn)入呼氣循環(huán)而減少左心前負(fù)荷，相當(dāng)于一次小的補(bǔ)液試驗(yàn)。法國(guó)巴黎Xavier Monnet等研究者對(duì)34例機(jī)械通氣患者給予脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測(cè)，對(duì)比研究了EEO、PLR及液體沖擊試驗(yàn)對(duì)容量反應(yīng)性的影響。記錄進(jìn)行PLR之后，呼氣末阻斷后15秒以及快速擴(kuò)容之后的心臟指數(shù)（CI）的變化。以心臟指數(shù)（CI）差值≥5%作為臨界值。

呼氣末閉塞（EEO）和被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）的容量負(fù)荷試驗(yàn)，對(duì)改善心臟指數(shù)（CI）敏感性和特異性一致，均為91%和100%，臨界值分別為5%和10%，ROC曲線下的面積（AUC）分別為0.972和0.937。EEO對(duì)動(dòng)脈脈搏壓（APP）的敏感性為87%，特異性為100%，臨界值為5%，AUC=0.967。被動(dòng)抬腿（PLR）對(duì)動(dòng)脈脈搏壓（APP）的敏感性為48%，特異性為91%，臨界值為11%，AUC=0.675。呼氣末閉塞對(duì)動(dòng)脈收縮壓（ASP）的效果不佳，敏感性67%，特異性82%，臨界值為4%，AUC=0.714（Xavier Monnet，et al，Crit Care Med，2009）。

EEO的優(yōu)點(diǎn)非常明顯。對(duì)機(jī)械通氣患者的容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè)，設(shè)定EEO前后的心臟指數(shù)（cI）差值≥5%，實(shí)施容易；而根據(jù)時(shí)間很短的15秒呼氣末阻斷做出評(píng)估，對(duì)指導(dǎo)臨床容量反應(yīng)也很有意義。那么，EEO對(duì)呼氣末正壓（PEEP）會(huì)有影響嗎？答案是沒(méi)有影響。在高PEEP值的情況下，吸氣平臺(tái)壓是30cmH2O，幾乎沒(méi)有影響。但EEO的缺點(diǎn)是，不適用于非氣管插管患者和不能耐受EEO的患者，需要持續(xù)監(jiān)測(cè)心排出量（CO）（Monnet，et al，Crit Care Med，2013）。只要是機(jī)械通氣患者，不管是否有心率失常、自主呼吸，EEO都適用。

被動(dòng)抬腿試驗(yàn)：適用范圍廣、安全性好

機(jī)械通氣患者或自主呼吸患者都適用的被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）在若干年前就已得到應(yīng)用。Thomas等1965年的文獻(xiàn)即報(bào)道，PLR可增加靜脈血回流，增加右心室前負(fù)荷。另有文獻(xiàn)報(bào)道PLR可增加左心室前負(fù)荷（Rocha1987，Takagil989，De Hertl999，Kyriades 1994等文獻(xiàn)報(bào)道），具有可逆性血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，避免容量過(guò)負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)。由于被認(rèn)為對(duì)容量反應(yīng)性評(píng)估的敏感性和特異性不佳，PLR長(zhǎng)期不受重視。近幾年來(lái)，這一方法被賦予了新的內(nèi)涵和希望，是因?yàn)榇才员O(jiān)測(cè)的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)可提供更敏感的容量反應(yīng)。

什么是被動(dòng)抬腿試驗(yàn)？2011年，Paul E.Marik等在文獻(xiàn)中對(duì)PLR進(jìn)行了重新定義。首先是患者必須是被動(dòng)抬腿，而不能自行抬腿；其次，PLR是一項(xiàng)試驗(yàn)，是對(duì)容量反應(yīng)性的評(píng)估，而不是治療手段（Paul E.Marik，et al，Annal of Intensive Care，2011，1-1）。另外，PLR基線體位為半臥位45度，然后將患者上身放平，被動(dòng)抬高患者雙下肢45度持續(xù)1分鐘，可產(chǎn)生近400mL的靜脈血回流，觀察心臟每搏量和心輸出量的改變。特點(diǎn)是安全性有保障（直腿抬高后，右房壓增高，放下腿后右房壓恢復(fù)原位），效應(yīng)可逆（并非真正輸液），受心律失常、患者自主呼吸影響小等。

在Monnet的另一項(xiàng)研究中，PLR基線體位為半臥位45度，然后將患者上身放平，被動(dòng)抬高患者雙下肢45度，給予鹽水500mL，由此可劃分為有容量反應(yīng)的和無(wú)容量反應(yīng)兩組，對(duì)PLR有反應(yīng)的患者給予鹽水才有反應(yīng)性（Xavier Monnet，et al，Crit Care Med，2006，34：1402-1407）。2013年的一項(xiàng)研究結(jié)果也認(rèn)為，被動(dòng)抬腿具有預(yù)測(cè)評(píng)估容量反應(yīng)性的效能，應(yīng)選擇對(duì)PLR有反應(yīng)的患者再進(jìn)行液體復(fù)蘇。

被動(dòng)抬腿試驗(yàn)?zāi)茏鍪裁?？新近發(fā)表的兩篇針對(duì)PLR效能的大型Meta分析得出了相似的良性結(jié)果。ROC曲線下的面積（AUC）=0.95±0.1，界限值：心排出量（CO）10%±2%，敏感性85%，特異性91%（CritCare Med，2015）；AUC=0.95（95%CI，0.92-0.98），敏感性86%，特異性92%（Intensive Care Med，2016）。拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)集束化方案（Sepsis Bundles）2015年4月更新后加入了PLR方法，這對(duì)于指導(dǎo)急診科醫(yī)生的臨床實(shí)踐非常有意義。

如何更好的實(shí)施PLR試驗(yàn)？關(guān)鍵的3點(diǎn)是：一是體位。要求軀干抬高45度，調(diào)節(jié)自動(dòng)床高度，避免觸碰患者肢體。二是最重要的是監(jiān)測(cè)心排出量（CO）而不是血壓（BP），并持續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)CO。三是完成PLR后回到軀干抬高45度的體位后，確認(rèn)CO回到基線后計(jì)算差值（Xavier Monnet，et a1，Crit Care，2015）。同時(shí)，PLR試驗(yàn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)應(yīng)選擇心排出量（CO），而非動(dòng)脈脈搏壓（APP）。PLR對(duì)于心臟指數(shù)（cI）效果很好，敏感性91%，特異性100%，AUC=0.937，臨界值10%；被動(dòng)抬腿（PLR）對(duì)動(dòng)脈脈搏壓（APP）的效果則不是太好，敏感性48%，特異性91%，臨界值11%，AUC=0.675。

被動(dòng)抬腿試驗(yàn)也存在一定的缺陷，比如要求持續(xù)CO監(jiān)測(cè)，在基層醫(yī)療單位不易實(shí)施。另外，在患者顱內(nèi)壓升高的情況下，進(jìn)行被動(dòng)抬腿試驗(yàn)會(huì)有一定影響。而當(dāng)患者腹腔內(nèi)高壓時(shí)，下肢靜脈回流出現(xiàn)障礙，進(jìn)行PLR可能會(huì)有問(wèn)題。

“有的急診科醫(yī)生認(rèn)為進(jìn)行被動(dòng)抬腿試驗(yàn)并監(jiān)測(cè)CO等不是份內(nèi)工作，而是ICU醫(yī)生的任務(wù)。這種看法并不正確，只要急診科醫(yī)生堅(jiān)持去做這些試驗(yàn)就會(huì)發(fā)現(xiàn)其中的意義?！卞X(qián)傳云教授總結(jié)，評(píng)估容量反應(yīng)性，單一的前負(fù)荷指標(biāo)都不可靠。對(duì)于機(jī)械通氣患者，PPV，SPV，SVV以及EEO是非常有效的；對(duì)自主呼吸患者或自主呼吸患者+機(jī)械通氣患者，吸氣時(shí)右房壓（RAP）下降、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、超聲評(píng)估都可以應(yīng)用。