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    錢(qián)傳云:如何準(zhǔn)確評(píng)估急重癥患者的容量及其反應(yīng)性?

    2017-02-06 15:12:10蘇暄
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2016年14期
    關(guān)鍵詞:被動(dòng)液體容量

    蘇暄

    “在重癥患者的循環(huán)支持中,準(zhǔn)確地判斷容量狀態(tài)非常重要。林林總總的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo),應(yīng)用到臨床是否多多益善?可能并非如此。尤其急診科醫(yī)生忙于搶救患者,要在短時(shí)間內(nèi)做出迅速判斷,如何在紛繁復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中找到關(guān)鍵Jf生的容量及容量反應(yīng)性的評(píng)估指標(biāo)就變得非常重要?!痹?016協(xié)和急診醫(yī)學(xué)大會(huì)上,昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部主任、急診與危重病教研室主任錢(qián)傳云教授分析了急重癥患者的容量及其反應(yīng)性的評(píng)估。

    在急診及ICU,我們面對(duì)的患者與其他科室的患者有很大不同,往往存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,需要及時(shí)治療,而這些患者往往是在其他科室“復(fù)蘇”治療過(guò)的(很可能液體復(fù)蘇并不恰當(dāng)),這時(shí)給予擴(kuò)容患者往往沒(méi)有確定的容量反應(yīng);同時(shí)又存在潛在的肺水腫和(或)液體潴留的風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)這樣的兩難治療困境,急診科醫(yī)生選擇繼續(xù)液體復(fù)蘇,還是評(píng)估容量反應(yīng)?錢(qián)傳云教授表示,應(yīng)該先做容量反應(yīng)性評(píng)估。給予液體治療要有良好的反應(yīng)性,否則就要停止補(bǔ)液。根據(jù)教科書(shū)上的循環(huán)(血壓)支持金三角理論,首先要有合適的循環(huán)血量,其次要有良好心臟泵功能,還要有恰當(dāng)?shù)难h(huán)阻力。三個(gè)要素缺一不可,結(jié)合臨床治療措施就是要使用擴(kuò)容、強(qiáng)心和血管活性藥物。

    容量反應(yīng)性指標(biāo),誰(shuí)更有指導(dǎo)性?

    急診科醫(yī)生希望得到能直接預(yù)測(cè)液體治療反應(yīng)性的指標(biāo),最好是可逆性的,但實(shí)際上液體治療不可逆,容量過(guò)負(fù)荷易導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫等疾病。我們對(duì)容量評(píng)估曾寄予希望的有兩大指標(biāo),一是壓力指標(biāo):中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈阻斷壓(PAOP)、肺小動(dòng)脈楔壓(PCAP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)等;二是容積指標(biāo):左心室舒張末期容積(LVEDV)、右心室舒張末期容積(RVEDV)、右心室舒張末期容積指數(shù)(RVEDVI)、左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVi)等。

    如何評(píng)估前負(fù)荷依賴(lài)和由此產(chǎn)生的容量反應(yīng)?通過(guò)估測(cè)心臟前負(fù)荷的指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)容量反應(yīng),CVP(中心靜脈壓)經(jīng)常用于評(píng)估心臟的充盈情況,是反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo),但實(shí)際上它給我們提供的臨床參考價(jià)值相當(dāng)有限,不能用來(lái)判斷容量指導(dǎo)擴(kuò)容。那么,右房壓(RAP)或是肺動(dòng)脈阻斷壓(PAOP)指標(biāo)能否起到預(yù)測(cè)心臟前負(fù)荷的作用?

    從容量反應(yīng)改變之前右房壓的變化對(duì)比來(lái)看,根據(jù)Calvinl981,Schneiderl988,Reusel990,Wagnerl998等綜述文獻(xiàn)顯示,CVP既不能良好地反映前負(fù)荷,也不能預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。2006年,文森特(Jean-LouisVincent)等主持的一項(xiàng)對(duì)歐洲24國(guó)、198個(gè)ICU現(xiàn)況調(diào)查研究(SOAP)顯示,在膿毒癥休克治療中液體過(guò)負(fù)荷十分普遍。

    在液體復(fù)蘇過(guò)程中一系列監(jiān)測(cè)指標(biāo)發(fā)生了什么變化?如何評(píng)價(jià)前負(fù)荷依賴(lài)性和由此產(chǎn)生的容量反應(yīng)?心臟前負(fù)荷容易評(píng)估,而心臟前負(fù)荷引起的容量反應(yīng)不容易評(píng)估。無(wú)論通過(guò)壓力指標(biāo)(CVP、RAP、PAOP),還是利用容積指標(biāo)(RVEDVi、LVEDVi等)都只能反映心臟的前負(fù)荷,并不能反映由前負(fù)荷引起的心臟容量反應(yīng)性。為什么?不同的心功能曲線產(chǎn)生的心臟每搏輸出量是截然不同的,在一定范圍內(nèi)(前負(fù)荷依賴(lài)區(qū))隨著心臟前負(fù)荷的增加,心輸出量會(huì)隨之增加;但超出一定范圍后,心功能的曲線或心輸出量不僅不升還可能要下降,導(dǎo)致心衰出現(xiàn)。由于不知道不同患者心功能曲線處于何處,對(duì)前負(fù)荷的評(píng)估并不完全等同于對(duì)前負(fù)荷依賴(lài)性(容量反應(yīng)性)的評(píng)估。

    那么是否可以應(yīng)用液體沖擊試驗(yàn)來(lái)評(píng)估容量反應(yīng)?這項(xiàng)十分古老的試驗(yàn)方法是否安全有效?法國(guó)巴黎一項(xiàng)研究結(jié)果顯示,液體沖擊療法只有52%的成功率。這就意味著還有48%的患者面臨著液體沖擊療法帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)(Frederic Miehard,et al.Chest,2002,121:2000-2008)。Vincent等研究者在2006年再次進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn),輸入液體速度是30分鐘內(nèi)500-1000mL晶體液或300-500mL膠體液。目標(biāo)是以迅速的液體沖擊治療來(lái)逆轉(zhuǎn)早期的組織灌注不足的指標(biāo)(例如低血壓,心動(dòng)過(guò)速,少尿等),研究設(shè)立的安全范圍是控制CVP不超過(guò)15mm Hg,每10分鐘監(jiān)測(cè)一次。那么這項(xiàng)研究中的觀察分析獲益,風(fēng)險(xiǎn)的比率究竟如何?液體沖擊療法潛在的風(fēng)險(xiǎn)是肺水腫還是心衰?CVP不高于15mm Hg是否就是安全的范圍?研究結(jié)果顯示,由于肺毛細(xì)血管的通透性經(jīng)常改變,因此用CVP評(píng)價(jià)患者肺水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也是不可靠的,用CVP作為沖擊療法的終點(diǎn)也同樣不可靠(Jcan-Louis Vincent,et a1,Crit Care Med,2006,34:1333-1337)。

    錢(qián)傳云教授指出,設(shè)定CVP不超過(guò)15ram Hg有其生理學(xué)依據(jù),隨著肺毛細(xì)血管靜水壓增高,血管外肺水(EVLV)可能會(huì)增加,從而可能產(chǎn)生肺水腫。液體輸入的生理學(xué)表現(xiàn)有一個(gè)平臺(tái)期,當(dāng)肺毛細(xì)血管通透性正常時(shí),一定范圍內(nèi)的肺毛細(xì)血管靜水壓增高并不會(huì)引起肺水增加,這個(gè)界限值就是CVP不高于15mmHg;但當(dāng)肺毛細(xì)血管的通透性不正常時(shí),15mm Hg的界限值可能就不可靠。

    中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南(2014)中指出,初始復(fù)蘇的最初6h內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)的中心靜脈壓(CVP)為8-12mm Hg。但臨床上也有報(bào)道說(shuō)明了CVP值預(yù)測(cè)液體復(fù)蘇容量反應(yīng)的安全性不夠。有文獻(xiàn)報(bào)道,2015年3月?lián)尵纫粋€(gè)嚴(yán)重膿毒性休克患者時(shí),起初認(rèn)為低血壓狀態(tài)是因擴(kuò)容不夠,按照指南補(bǔ)液至CVP 12mm Hg時(shí),患者卻出現(xiàn)了急性肺水腫。

    液體沖擊試驗(yàn)既然并不可靠,我們還可以尋找一些其他的容量反應(yīng)性評(píng)估方法,近兩年較受關(guān)注的是功能性容量反應(yīng)性評(píng)估。錢(qián)傳云教授所在科室已將功能性容量反應(yīng)性評(píng)估作為常規(guī)應(yīng)用方法。功能性容量反應(yīng)性評(píng)估即通過(guò)心肺相互影響,如每搏量變化率(SVV)、收縮壓變異率(SPV)、脈壓變異率(PPV)、右房壓(RAP)、呼氣末閉塞試驗(yàn)(EEO)和被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)試驗(yàn)對(duì)容量反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估。其特點(diǎn)一是無(wú)損性,二是可逆性(并非真正輸液)。如何評(píng)估液體容量反應(yīng)?患者是否發(fā)生循環(huán)衰竭或低血壓?是否需要補(bǔ)液?是否心律失常?有沒(méi)有自主呼吸?是否發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)?如果患者沒(méi)有自主呼吸,需要使用機(jī)械通氣(MV),則可以通過(guò)測(cè)定SPV、PPV,SVV等參數(shù)來(lái)評(píng)估容量反應(yīng),應(yīng)用EEO試驗(yàn)和被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR);如果患者有自主呼吸,則應(yīng)用PLR試驗(yàn)。

    容量反應(yīng)值的生理學(xué)意義

    右心室和左心室在機(jī)械通氣和自主呼吸的情況下,心肺交互的血流動(dòng)力學(xué)完全相反。呼吸機(jī)正壓通氣時(shí),肺毛細(xì)血管血流被擠到左心室,射血分?jǐn)?shù)可能會(huì)增加,心排出量增多;但在吸氣末期,流回右心的血量(靜脈回流)會(huì)下降,進(jìn)而影響心輸出量,隨著血容量的逐漸不足而影響更大。

    機(jī)械通氣時(shí)呼吸周期中血壓是波動(dòng)的,在吸氣早期,胸腔內(nèi)壓升高,肺血流增加,左心室前負(fù)荷增加,左心室每搏量和動(dòng)脈收縮壓均升高(Reuter,et al,Antsthesist,2003,52:1005-1013)。動(dòng)態(tài)(功能)參數(shù)如收縮壓變異率(SPV)/呼氣末血壓與最低壓差(dDown),脈壓變異率(PPV),每搏量變化率(SVV)等,對(duì)于容量反應(yīng)具有一定的預(yù)測(cè)意義。

    SPV、PPV和SVV等參數(shù)也存在四個(gè)缺陷,一是只有在機(jī)械控制通氣(CMV)模式下可以準(zhǔn)確測(cè)量,有潮氣量(TV)依賴(lài)性,而TV沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)量;二是心律失?;颊卟荒軠?zhǔn)確測(cè)量;三是受胸壁順應(yīng)性降低的影響(受肺順應(yīng)性的改變影響?。?;四是右心衰竭時(shí)也影響準(zhǔn)確性,包含dUp和dDown雙方面的影響。這些缺陷對(duì)臨床應(yīng)用這些功能參數(shù)具有一定的影響。

    EEO:適用機(jī)械呼吸患者

    呼氣末閉塞試驗(yàn)(EEO)的目的,是在正壓機(jī)械通氣過(guò)程中,吸氣周期時(shí)可減少左心前負(fù)荷,因此在呼氣周期末期時(shí)進(jìn)行屏氣處理,可以阻止氣流進(jìn)入呼氣循環(huán)而減少左心前負(fù)荷,相當(dāng)于一次小的補(bǔ)液試驗(yàn)。法國(guó)巴黎Xavier Monnet等研究者對(duì)34例機(jī)械通氣患者給予脈搏指示連續(xù)心排血量(PiCCO)監(jiān)測(cè),對(duì)比研究了EEO、PLR及液體沖擊試驗(yàn)對(duì)容量反應(yīng)性的影響。記錄進(jìn)行PLR之后,呼氣末阻斷后15秒以及快速擴(kuò)容之后的心臟指數(shù)(CI)的變化。以心臟指數(shù)(CI)差值≥5%作為臨界值。

    呼氣末閉塞(EEO)和被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)的容量負(fù)荷試驗(yàn),對(duì)改善心臟指數(shù)(CI)敏感性和特異性一致,均為91%和100%,臨界值分別為5%和10%,ROC曲線下的面積(AUC)分別為0.972和0.937。EEO對(duì)動(dòng)脈脈搏壓(APP)的敏感性為87%,特異性為100%,臨界值為5%,AUC=0.967。被動(dòng)抬腿(PLR)對(duì)動(dòng)脈脈搏壓(APP)的敏感性為48%,特異性為91%,臨界值為11%,AUC=0.675。呼氣末閉塞對(duì)動(dòng)脈收縮壓(ASP)的效果不佳,敏感性67%,特異性82%,臨界值為4%,AUC=0.714(Xavier Monnet,et al,Crit Care Med,2009)。

    EEO的優(yōu)點(diǎn)非常明顯。對(duì)機(jī)械通氣患者的容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè),設(shè)定EEO前后的心臟指數(shù)(cI)差值≥5%,實(shí)施容易;而根據(jù)時(shí)間很短的15秒呼氣末阻斷做出評(píng)估,對(duì)指導(dǎo)臨床容量反應(yīng)也很有意義。那么,EEO對(duì)呼氣末正壓(PEEP)會(huì)有影響嗎?答案是沒(méi)有影響。在高PEEP值的情況下,吸氣平臺(tái)壓是30cmH2O,幾乎沒(méi)有影響。但EEO的缺點(diǎn)是,不適用于非氣管插管患者和不能耐受EEO的患者,需要持續(xù)監(jiān)測(cè)心排出量(CO)(Monnet,et al,Crit Care Med,2013)。只要是機(jī)械通氣患者,不管是否有心率失常、自主呼吸,EEO都適用。

    被動(dòng)抬腿試驗(yàn):適用范圍廣、安全性好

    機(jī)械通氣患者或自主呼吸患者都適用的被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)在若干年前就已得到應(yīng)用。Thomas等1965年的文獻(xiàn)即報(bào)道,PLR可增加靜脈血回流,增加右心室前負(fù)荷。另有文獻(xiàn)報(bào)道PLR可增加左心室前負(fù)荷(Rocha1987,Takagil989,De Hertl999,Kyriades 1994等文獻(xiàn)報(bào)道),具有可逆性血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),避免容量過(guò)負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)。由于被認(rèn)為對(duì)容量反應(yīng)性評(píng)估的敏感性和特異性不佳,PLR長(zhǎng)期不受重視。近幾年來(lái),這一方法被賦予了新的內(nèi)涵和希望,是因?yàn)榇才员O(jiān)測(cè)的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)可提供更敏感的容量反應(yīng)。

    什么是被動(dòng)抬腿試驗(yàn)?2011年,Paul E.Marik等在文獻(xiàn)中對(duì)PLR進(jìn)行了重新定義。首先是患者必須是被動(dòng)抬腿,而不能自行抬腿;其次,PLR是一項(xiàng)試驗(yàn),是對(duì)容量反應(yīng)性的評(píng)估,而不是治療手段(Paul E.Marik,et al,Annal of Intensive Care,2011,1-1)。另外,PLR基線體位為半臥位45度,然后將患者上身放平,被動(dòng)抬高患者雙下肢45度持續(xù)1分鐘,可產(chǎn)生近400mL的靜脈血回流,觀察心臟每搏量和心輸出量的改變。特點(diǎn)是安全性有保障(直腿抬高后,右房壓增高,放下腿后右房壓恢復(fù)原位),效應(yīng)可逆(并非真正輸液),受心律失常、患者自主呼吸影響小等。

    在Monnet的另一項(xiàng)研究中,PLR基線體位為半臥位45度,然后將患者上身放平,被動(dòng)抬高患者雙下肢45度,給予鹽水500mL,由此可劃分為有容量反應(yīng)的和無(wú)容量反應(yīng)兩組,對(duì)PLR有反應(yīng)的患者給予鹽水才有反應(yīng)性(Xavier Monnet,et al,Crit Care Med,2006,34:1402-1407)。2013年的一項(xiàng)研究結(jié)果也認(rèn)為,被動(dòng)抬腿具有預(yù)測(cè)評(píng)估容量反應(yīng)性的效能,應(yīng)選擇對(duì)PLR有反應(yīng)的患者再進(jìn)行液體復(fù)蘇。

    被動(dòng)抬腿試驗(yàn)?zāi)茏鍪裁??新近發(fā)表的兩篇針對(duì)PLR效能的大型Meta分析得出了相似的良性結(jié)果。ROC曲線下的面積(AUC)=0.95±0.1,界限值:心排出量(CO)10%±2%,敏感性85%,特異性91%(CritCare Med,2015);AUC=0.95(95%CI,0.92-0.98),敏感性86%,特異性92%(Intensive Care Med,2016)。拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)集束化方案(Sepsis Bundles)2015年4月更新后加入了PLR方法,這對(duì)于指導(dǎo)急診科醫(yī)生的臨床實(shí)踐非常有意義。

    如何更好的實(shí)施PLR試驗(yàn)?關(guān)鍵的3點(diǎn)是:一是體位。要求軀干抬高45度,調(diào)節(jié)自動(dòng)床高度,避免觸碰患者肢體。二是最重要的是監(jiān)測(cè)心排出量(CO)而不是血壓(BP),并持續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)CO。三是完成PLR后回到軀干抬高45度的體位后,確認(rèn)CO回到基線后計(jì)算差值(Xavier Monnet,et a1,Crit Care,2015)。同時(shí),PLR試驗(yàn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)應(yīng)選擇心排出量(CO),而非動(dòng)脈脈搏壓(APP)。PLR對(duì)于心臟指數(shù)(cI)效果很好,敏感性91%,特異性100%,AUC=0.937,臨界值10%;被動(dòng)抬腿(PLR)對(duì)動(dòng)脈脈搏壓(APP)的效果則不是太好,敏感性48%,特異性91%,臨界值11%,AUC=0.675。

    被動(dòng)抬腿試驗(yàn)也存在一定的缺陷,比如要求持續(xù)CO監(jiān)測(cè),在基層醫(yī)療單位不易實(shí)施。另外,在患者顱內(nèi)壓升高的情況下,進(jìn)行被動(dòng)抬腿試驗(yàn)會(huì)有一定影響。而當(dāng)患者腹腔內(nèi)高壓時(shí),下肢靜脈回流出現(xiàn)障礙,進(jìn)行PLR可能會(huì)有問(wèn)題。

    “有的急診科醫(yī)生認(rèn)為進(jìn)行被動(dòng)抬腿試驗(yàn)并監(jiān)測(cè)CO等不是份內(nèi)工作,而是ICU醫(yī)生的任務(wù)。這種看法并不正確,只要急診科醫(yī)生堅(jiān)持去做這些試驗(yàn)就會(huì)發(fā)現(xiàn)其中的意義?!卞X(qián)傳云教授總結(jié),評(píng)估容量反應(yīng)性,單一的前負(fù)荷指標(biāo)都不可靠。對(duì)于機(jī)械通氣患者,PPV,SPV,SVV以及EEO是非常有效的;對(duì)自主呼吸患者或自主呼吸患者+機(jī)械通氣患者,吸氣時(shí)右房壓(RAP)下降、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、超聲評(píng)估都可以應(yīng)用。

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