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    “三明醫(yī)改”這幾年,叫好和唱衰的博弈

    2017-02-06 17:16:45費菲
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2016年15期
    關(guān)鍵詞:三明公立醫(yī)院藥品

    費菲

    醫(yī)改跨進(jìn)深水區(qū)和攻堅期,利益格局調(diào)整更形復(fù)雜,體制機(jī)制性矛盾凸顯,呼喚改革聯(lián)動性和推動力度的加強(qiáng)。此時,全國醫(yī)改急需打開一個突破口。

    三明一夕成名。這個未富先老、職工醫(yī)保虧損嚴(yán)重的老工業(yè)城市就此進(jìn)入我們的視線。

    三明醫(yī)改收獲若干改革紅利,成為樣板,然而很多質(zhì)疑和非議也隨即而來,毀譽(yù)討論異常激烈。本刊上期報道了質(zhì)疑三明醫(yī)改成效和做法的針對性答復(fù),本期則詳細(xì)介紹三明醫(yī)改的典型經(jīng)驗并綜合專家意見逐一點評。

    “三個一”挑起擔(dān),放手一搏

    福建省衛(wèi)生計生委主任朱淑芳——

    醫(yī)改堪稱世界性難題,福建黨政“一把手”親自掛帥,承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)改革的第一責(zé)任和政府的辦醫(yī)責(zé)任。一是創(chuàng)建“三個一”辦醫(yī)領(lǐng)導(dǎo)體制。即:一個領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)醫(yī)改決策部署,由省委書記親自擔(dān)任省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長;一個領(lǐng)導(dǎo)分管“三醫(yī)”,負(fù)責(zé)醫(yī)改具體策劃,將衛(wèi)計、醫(yī)保、藥品流通等工作由一位省領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一分管,加強(qiáng)對醫(yī)改工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

    一個組織機(jī)構(gòu),即公立醫(yī)院管理委員會(簡稱醫(yī)管委)作為實施改革的具體平臺,并要求“三個一”領(lǐng)導(dǎo)體制省、市、縣(區(qū))全部覆蓋。各級醫(yī)管委主任由同級政府領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任,成員由相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人組成,把分散在編辦、衛(wèi)計、人社、藥監(jiān)等部門的相關(guān)職能進(jìn)行歸攏,專職履行政府辦醫(yī)和監(jiān)管公立醫(yī)院資產(chǎn)運行的主體責(zé)任。目前,福建省醫(yī)管委內(nèi)部成立了綜合管理組、財務(wù)資產(chǎn)組、人事薪酬組、醫(yī)療價格組和醫(yī)療保障組等,分別由相關(guān)部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任各組組長,制定了內(nèi)部工作流程和部門職責(zé);并采取月末定期會議制度,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)公立醫(yī)院改革。福建省醫(yī)管委成立以來,已研究并實施了省屬公立醫(yī)院藥品帶量采購、院長目標(biāo)年薪制改革、醫(yī)療價格調(diào)整等重大改革項目。二是建立督查考核機(jī)制。省級醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位負(fù)責(zé)人分別與各設(shè)區(qū)市和平潭綜合實驗區(qū)建立包保責(zé)任機(jī)制,定期開展督查指導(dǎo),推動工作落實,并將醫(yī)改重要指標(biāo)納入省政府對各設(shè)區(qū)市的績效考核。省醫(yī)管委建立工作組掛鉤聯(lián)系省屬公立醫(yī)院制度,加強(qiáng)指導(dǎo)督查。同時整合搭建了全省醫(yī)改效果監(jiān)測管理平臺,及時分析評估全省醫(yī)改動態(tài)。

    專家點評:黨政“一把手”擔(dān)任省級醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長,為深層次醫(yī)改重新“分蛋糕”提供了最要緊的組織保障,確保改革少障礙推進(jìn)。一個領(lǐng)導(dǎo)分管三醫(yī),更便于統(tǒng)籌,出現(xiàn)問題便于追責(zé),機(jī)制高效。

    三醫(yī)聯(lián)動?!爸嗡帯毕抡娴?/p>

    一是政策配套“三合一”。實行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)保支付、財政補(bǔ)助等政策同步出臺、同步實施的辦法,按照價格由高到低的平移原則,即省、市、縣公立醫(yī)院實行藥品零差率,醫(yī)療服務(wù)價格分別按90%、85%、82%補(bǔ)償,財政分別按0、10%、15%補(bǔ)償;實行耗材零差率,醫(yī)療服務(wù)價格分別按100%、100%、82%補(bǔ)償,縣級公立醫(yī)院財政按15%補(bǔ)償。同時,將調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)項目全部按規(guī)定納入醫(yī)保(新農(nóng)合)報銷范圍,以保證不增加群眾負(fù)擔(dān)、醫(yī)保資金運行平穩(wěn)和醫(yī)院收入得到合理補(bǔ)償。二是兩零兩降“面過半”。即藥品、耗材實行零差率,檢查、化驗降低價格,價格平移調(diào)整面必須過半,發(fā)揮價格調(diào)整的整體效應(yīng)。三是差別化調(diào)整“四拉開”。即采取差別化的價格政策,拉開省、市、縣價格差距;拉開不同難易程度的診療項目價格差距;拉開不同診療水平醫(yī)生的診療價格差距;拉開不同等級醫(yī)院價格水平。從價格政策層面引導(dǎo)患者分流就診。四是突出重點“減負(fù)擔(dān)”。對需常年治療、原本就醫(yī)負(fù)擔(dān)較重的部分特殊患者群體,如尿毒癥、長期放療患者等,合理控制調(diào)價比例,實行特殊的醫(yī)保支付政策。

    藥品集中采購新招多

    2015年,福建省出臺《關(guān)于完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的若干意見》,以采購環(huán)節(jié)為突破口,激勵省內(nèi)公立醫(yī)院進(jìn)一步合理降低藥品價格,減輕人民群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。

    具體有5點做法:一是目錄“瘦身”。堅持“為用而采、按需而設(shè)”原則,由全省各級醫(yī)院自下而上按需申報藥品清單,層層公示“曬清單”,并以各醫(yī)院申報品種最大重合度為主要依據(jù),結(jié)合臨床實際需求和專家評審意見,經(jīng)過嚴(yán)格遴選形成最終采購目錄,品種由2654減少到1791種,品規(guī)由11995個減少到4917個,而最終入圍的為1696個品種和3376個品規(guī)。目錄的“瘦身”從源頭上遏止了“帶金銷售”、“帶金開藥”的行為。二是分類采購。結(jié)合臨床實際,將省級目錄分為若干個子目錄,按計劃、分步驟通過公開招標(biāo)、價格談判、集中掛網(wǎng)、定點生產(chǎn)和自主陽光等方式開展分類采購;嚴(yán)格執(zhí)行“雙信封”評審、合理控制低價藥的漲幅、實行重點藥品監(jiān)控,對公開招標(biāo)目錄中,反映價格虛高明顯、臨床容易濫用的34種中藥輔助藥品和注射藥品實行特定限價談判,有效擠壓藥價水分。三是集中結(jié)算。統(tǒng)一選擇確定藥品采購集中結(jié)算開戶銀行,開設(shè)結(jié)算賬戶,確保藥款及時支付,降低企業(yè)生產(chǎn)流通成本。四是激勵約束。將全省分為10個采購片區(qū),醫(yī)療機(jī)構(gòu)按采購片區(qū)組成采購聯(lián)合體,按照“單一貨源”的原則,在省級藥品集中采購入圍品規(guī)的基礎(chǔ)上,開展量價掛鉤的藥品帶量采購,進(jìn)一步降低藥品價格。同時也調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與藥品集中采購的積極性。五是監(jiān)督管理。實現(xiàn)省、市、縣三級聯(lián)動的藥品采購服務(wù)監(jiān)管機(jī)制,加強(qiáng)藥品履約監(jiān)管;全面實行信息公開,實現(xiàn)“以公開促公正、以透明保廉潔”;統(tǒng)一公開遴選確定全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配送企業(yè)10家,提高配送集中度。2016年3月,福建省新一輪藥品集中采購(含各片區(qū)帶量采購)的入圍藥品平均降幅為15%左右。

    專家點評:醫(yī)改中增加政府投入非常重要,但不堵住浪費,遏制藥價虛高、藥品回扣,投入再多也是無底洞,根本起不到效果。改革前,三明醫(yī)改小組對藥品流通領(lǐng)域進(jìn)行了摸底,發(fā)現(xiàn)藥品企業(yè)通過省外企業(yè)倒票,省級采購中標(biāo)價是出廠價的好幾倍甚至幾十倍。銷售價和出廠價之間的差額,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得15%的藥品加價,配送企業(yè)獲得6%左右的配送費,醫(yī)藥代表獲得20%左右推銷費,醫(yī)生獲得30%左右的處方回扣費,省外倒票公司獲得10%左右的倒票費。

    三明市對藥品和耗材的采購建立統(tǒng)一的隔離制度,公立醫(yī)院采購限價目錄內(nèi)的藥品由市醫(yī)管中心負(fù)責(zé)配送和結(jié)算工作,切斷了醫(yī)院與藥品的利益鏈條。明確了方向之后,以真抓實干的改革勇氣、工作作風(fēng)直面困難逐一解決而不是繞著走。目前,三明市是全國唯一開展“三醫(yī)聯(lián)動”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的地級市。

    第一步,限價采購。2013年初夏,三明市衛(wèi)生局要求22家公立醫(yī)院,一律按藥品通用名上報各自的臨床用藥目錄,由衛(wèi)生局藥采辦遴選和審定后,將臨床用藥目錄交給市醫(yī)療保障基金管理中心(簡稱醫(yī)管中心),市醫(yī)管中心再通知由市藥監(jiān)局選定的有資質(zhì)的10家基本藥物配送公司,負(fù)責(zé)與全國各地藥企或藥品代理商議價采購。10家基本藥物配送公司為了能承銷更多的藥,自然要拼命壓低藥廠和藥代的價格,無形中就變成為政府服務(wù)的一方。

    第二步,低價入圍。10家基本藥物配送公司的最終報價清單密封后,一式兩份,一份報藥采辦、一份報市監(jiān)察部門備案。按照低價中標(biāo)的原則,最終確定入圍限價藥品目錄。一頭交給10家公司,按此進(jìn)藥;一頭送市醫(yī)管中心,醫(yī)管中心憑此代表政府監(jiān)督醫(yī)院,看醫(yī)院是否按此限價目錄進(jìn)藥、用藥。

    第三步,藥品流通有序。公立醫(yī)院按月向醫(yī)管中心申報藥品采購計劃,醫(yī)管中心按采購計劃通知10家配送公司送藥;藥品到醫(yī)院經(jīng)驗貨后,簽字確認(rèn);10家配送公司憑已簽字的驗收單與醫(yī)管中心結(jié)算藥款;最后醫(yī)管中心再和醫(yī)院結(jié)算藥款。

    改革后最明顯的變化在于:其一,藥廠、藥代、藥品配送公司,與公立醫(yī)院不再有直接的資金聯(lián)系。同時,為提高10家配送公司的積極性,三明市醫(yī)保基金預(yù)付一個月的藥款,并按月結(jié)算。其二,“兩票制”。藥品從藥廠到配送公司、再從配送公司到醫(yī)院,僅兩道中間環(huán)節(jié)、只需開兩次發(fā)票,剔除了“過票”空間,避免了稅收漏洞和出現(xiàn)假藥的可能?,F(xiàn)在福建、寧夏、新疆實施藥品集中采購“兩票制”政策,減少了流通環(huán)節(jié)層層倒票加價,但由于只有個別省份實施,醫(yī)藥代表仍然可以通過跨省倒票洗錢,虛高的藥價依然沒有能真正擠掉。只有全國統(tǒng)一實施“兩票制”,藥價虛高、藥品回扣問題才能真正遏制。

    騰籠換鳥,控費托底改價

    國家衛(wèi)生計生委體改司副司長姚建紅——

    醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和改革工作是深化醫(yī)改工作中重要工作,也是促進(jìn)和實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的一個重要環(huán)節(jié)。2016年4月份,國務(wù)院印發(fā)了26號文,把“三明經(jīng)驗”體現(xiàn)為9個字:騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接。騰空間,通過價格調(diào)整,擠壓不合理水分,把這個空間調(diào)整出來;第二是調(diào)結(jié)構(gòu)。要優(yōu)化結(jié)構(gòu),有升有降,逐步到位。比如有些價格是要提高的,從發(fā)改委、衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部和財政部前段時間印發(fā)的文件當(dāng)中,要提高5項價格一一診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理和中醫(yī),這體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)、價值特點。有些要降,比如說大型醫(yī)用設(shè)備的檢查、治療和檢驗的價格是要降低,調(diào)出的空間用于提升醫(yī)務(wù)人員的薪酬;三是保銜接。價格調(diào)整不是單一的價格問題,要和醫(yī)保支付、醫(yī)療控費、分級診療、公立醫(yī)院改革等各方面相互銜接。這次發(fā)改委等4個部門印發(fā)的文件,把醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的目標(biāo)、原則和基本方向都說得比較清楚。比如專門提出醫(yī)療服務(wù)價格要分類管理,可分為三種情況,第一是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù),實行政府指導(dǎo)價。第二是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的特需醫(yī)療服務(wù)及其他個性化需求較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù),實行市場調(diào)節(jié)價。三是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)落實市場調(diào)節(jié)價政策。

    福建省衛(wèi)生計生委醫(yī)政處處長楊閩紅——

    福建省在價格補(bǔ)償上遵循三個原則,在改革期間,利用空間來調(diào)結(jié)構(gòu),最開始是用藥品零差率騰出來的空間,進(jìn)行了價格的平移,目前我們正在做的就是通過藥品采購、降價出來的空間對醫(yī)療服務(wù)價格作進(jìn)一步的理順。第二是正常的價格調(diào)整。通過醫(yī)保的結(jié)余空間,小步快走,有升有降的,進(jìn)行常態(tài)化的調(diào)整。第三是定期定價。對一些新增服務(wù)項目及時進(jìn)行合理的定價,及時進(jìn)行評估,原則上半年一次。

    專家點評:回歸公益性后,公立醫(yī)院如何保證正常運轉(zhuǎn)?在三明醫(yī)改的動作中,提高醫(yī)療服務(wù)價格,與很多地方醫(yī)療服務(wù)價格小范圍調(diào)整不同,也與重慶大面積普調(diào)價格不同,三明市最初只對五類80項醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行了調(diào)整,項目少,可控強(qiáng),幅度大,更給力。這次價格調(diào)整配合實現(xiàn)了“藥品零差率”。建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整,努力讓價格與價值逐步相符。

    年薪制+新考核,調(diào)動力

    福建省衛(wèi)生計生委主任朱淑芳——

    公立醫(yī)院改革是社會關(guān)注點,是醫(yī)改的風(fēng)向標(biāo)。福建省借鑒三明市經(jīng)驗,以院長目標(biāo)年薪制為突破口,推進(jìn)醫(yī)院管理制度改革。

    試行工資總額核定辦法建立以公立醫(yī)院上年工資水平為基礎(chǔ),以床位核定的人員總量為基數(shù)(含編內(nèi)外人員),與院長年薪績效考核掛鉤,并隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和社會平均工資水平的提升,改革期間給予一定增長幅度的動態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。

    實行院長目標(biāo)年薪制

    出臺了《省屬公立醫(yī)院院長院長目標(biāo)年薪制管理辦法(試行)》,從醫(yī)院服務(wù)評價、辦醫(yī)方向、平安建設(shè)、醫(yī)院發(fā)展等方面設(shè)立19條管理細(xì)則。從社會效益、醫(yī)療服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展4個方面51項指標(biāo)對院長實施考核。考核結(jié)果與醫(yī)院工資總額相掛鉤,以調(diào)動所有醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)院管理的積極性。同時,院長年薪由財政全額負(fù)擔(dān),體現(xiàn)院長代表政府管理醫(yī)院,院長待遇不直接與醫(yī)院收入發(fā)生聯(lián)系。

    改革醫(yī)院編制人事制度以醫(yī)院實際開放床位為基數(shù),按照不同等級和類別核定人員控制總量,逐步推進(jìn)編內(nèi)外人員同崗?fù)酵觯煌七M(jìn)醫(yī)院職稱評聘制度改革,適當(dāng)放寬縣級公立醫(yī)院高級職稱評定標(biāo)準(zhǔn)、提高職稱崗位結(jié)構(gòu)比例。廈門市已推行了人事編制備案管理制度,泉州、龍巖等地積極推行了公立醫(yī)院院長聘任制。

    改革內(nèi)部分配制度醫(yī)院在核定的績效工資總額內(nèi),醫(yī)生(醫(yī)技)團(tuán)隊、護(hù)士團(tuán)隊和行政后勤團(tuán)隊擬按5:4:1的比例自主進(jìn)行分配,體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬;嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo),嚴(yán)禁把醫(yī)務(wù)人員個人收入與醫(yī)院的藥品耗材、檢查化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

    專家點評:薪酬改革,政府買服務(wù)

    實行醫(yī)生高年薪,錢從哪里來?政府直接按職稱定“年薪”,能否調(diào)動積極性留住好醫(yī)生?

    三明醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富表示,公立醫(yī)院要回歸公益性質(zhì),就必須轉(zhuǎn)換運行機(jī)制,并明確政府的投入和監(jiān)管機(jī)制。三明醫(yī)改提出,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件投入依靠政府,軟件和日常管理依靠醫(yī)院,降低醫(yī)療成本和提高運行效率則依靠體制機(jī)制創(chuàng)新。2013年,全市22家醫(yī)院財政補(bǔ)助收入3.4億元,較上年增加1.6億元,但增加的都是基建、大型設(shè)備購置等項目補(bǔ)助。

    為了保持公益性,政府必須來托底?!澳晷街凭褪钦蚬⑨t(yī)院購買公益服務(wù)的新路。按照醫(yī)改設(shè)計,三明市22家公立醫(yī)院的工資總額,直接取決于“年度醫(yī)務(wù)性收入”。實行“全員目標(biāo)年薪制、年薪計算工分制”,打通公立醫(yī)院公益性、效率和質(zhì)量的“最后一公里”?!叭珕T目標(biāo)年薪制”是指在已實行醫(yī)生年薪制的基礎(chǔ)上,將二級及以上公立綜合、中醫(yī)醫(yī)院的護(hù)理、行政后勤人員,全部納入目標(biāo)年薪制管理?!澳晷接嬎愎し种啤笔侵父麽t(yī)院內(nèi)部實行目標(biāo)年薪計算工分制。年薪計算工分由基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎懲工分三部分組成。

    為降低群眾醫(yī)療費用,三明市明確規(guī)定,按照市里每年初核定各家醫(yī)院的次均住院費用定額標(biāo)準(zhǔn),在剔除如突發(fā)批量重癥患者等不可控因素后,市醫(yī)管中心對各家醫(yī)院低于定額標(biāo)準(zhǔn)費用的部分按60%獎勵,獎勵部分增加到工資總額;超過定額標(biāo)準(zhǔn)費用的部分醫(yī)?;鸩挥柚Ц叮⑾鄳?yīng)扣減計算工資總額的醫(yī)務(wù)性收入。

    薪酬改革后,醫(yī)務(wù)人員的分配徹底不與科室經(jīng)濟(jì)收入掛鉤,而建立具有刺激性的醫(yī)務(wù)人員薪酬體系,調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性。例如,2014年,三明市將樂縣臨床醫(yī)生年薪平均為9.1萬元、護(hù)士為7.8萬元。而醫(yī)改前的2011年,二者分別為5.4萬元和4.8萬元。過去靠多賣藥品、多用耗材、多開檢查,每年人均工資最多也只能凈增5000元。醫(yī)改后,醫(yī)院只有1名醫(yī)生因個人原因去了廈門,同期又引進(jìn)了1名副高、3名主治和1名研究生。2015年,三明市22家縣級以上醫(yī)院工資總額8.95億元,平均工資8.9萬元,增長率為14.25%。下一步,三明應(yīng)深化人事制度、職稱晉升制度改革,進(jìn)一步完善績效考核制度,確保年薪制更加充滿活力。

    醫(yī)保整合開先河:三保合一

    福建省衛(wèi)生計生委主任朱淑芳——

    醫(yī)保改革關(guān)乎改革大局,是醫(yī)改的核心與關(guān)鍵。一是實現(xiàn)醫(yī)保政策統(tǒng)一。2015年,福建省已完成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化和設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌工作,其中近半設(shè)區(qū)市還整合了經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu),實現(xiàn)了“三保合一”。如三明市將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等“三保”進(jìn)行整合,成立了市醫(yī)保管理中心,實行垂直管理,實現(xiàn)市級統(tǒng)籌;同時將藥品采購和醫(yī)療價格管理職能并人醫(yī)保管理中心,實行藥品招標(biāo)的“招采合一”,即由醫(yī)保管理中心負(fù)責(zé)藥品統(tǒng)一采購和結(jié)算,發(fā)揮醫(yī)保管理中心在藥品限價采購、配送與結(jié)算、價格談判等方面的主導(dǎo)作用。借鑒三明經(jīng)驗,2016年福建省將實現(xiàn)“三保合一”管理體制全覆蓋。

    二是實施醫(yī)保藥品支付新標(biāo)準(zhǔn)。出臺了《福建省醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)實施辦法》,以新一輪藥品集中采購價作為醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本和合理用藥。三是開展醫(yī)保支付方式改革。實施以總額控制為基礎(chǔ)的按病種、按人頭等復(fù)合式付費方式改革,職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保各統(tǒng)籌區(qū)實行按單病種付費結(jié)算的病種20多個;新農(nóng)合77個統(tǒng)籌縣(市)全部開展支付方式改革,12個縣作為省級新農(nóng)合支付方式改革重點聯(lián)系縣,試點工作取得實質(zhì)性進(jìn)展。例如,漳州的龍海市第一醫(yī)院住院按病種(組)付費已達(dá)180種病種,覆蓋約70%病例。積極推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)工作,已建立省級管理平臺,選擇14家醫(yī)院作為首批應(yīng)用單位;三明市開展疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費改革,已實現(xiàn)住院費用全部按病種付費,病種數(shù)達(dá)609種。

    基本藥物制度方面,按相關(guān)規(guī)定優(yōu)先配備使用國家基本藥物,同時放寬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥使用范圍,方便慢性病和下轉(zhuǎn)患者在基層就診治療。激勵機(jī)制方面,進(jìn)一步改革基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配制度,明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資來源,如廈門市已出臺《關(guān)于進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核激勵機(jī)制的通知》,規(guī)定基本公共衛(wèi)生經(jīng)費結(jié)余部分,以及醫(yī)療收入在按規(guī)定提取醫(yī)療風(fēng)險金、扣除藥品、衛(wèi)生材料等支出后的結(jié)余,均可用于在職人員激勵,調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員積極性。

    福建省衛(wèi)生計生委醫(yī)管局局長明強(qiáng)——

    在三醫(yī)聯(lián)動當(dāng)中,醫(yī)保是牛鼻子,是關(guān)鍵,我們省里已認(rèn)識到了這一點,同時做了有益的探索。首先,福建省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)了五統(tǒng)一,即統(tǒng)一的參保登記、統(tǒng)一的繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的報銷政策、統(tǒng)一的報銷待遇、統(tǒng)一的結(jié)算辦法。第二,嘗試整合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),例如三明成立了醫(yī)保管理中心,同時把醫(yī)保管理中心的職能從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擴(kuò)展到藥品集中采購、藥品監(jiān)管以及醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等。省里也準(zhǔn)備借鑒三明的經(jīng)驗,在政策統(tǒng)一、設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上,推進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的整合。第三,在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有整合之前,我們已實行了政策制定和經(jīng)辦分開,即醫(yī)保政策由醫(yī)改辦制定,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍然分設(shè)在人社和衛(wèi)生計生部門。

    第四,注重醫(yī)保支付方式改革。省政府出臺了深化基本醫(yī)療保險制度改革的意見,從八個方面對醫(yī)保制度改革做了全面的頂層設(shè)計,核心就是三條:一是建立結(jié)余留用、超支分擔(dān)的醫(yī)保支付激勵機(jī)制。二是建立公開透明的談判協(xié)調(diào)機(jī)制,提高醫(yī)保資金的使用透明度和效率。三是規(guī)范醫(yī)保資金的結(jié)算,加快醫(yī)保資金的按月結(jié)算、按月支付,減輕公立醫(yī)院資金運行壓力。我們還希望通過醫(yī)保這只手,有效地支持藥品集中采購,通過支付方來監(jiān)督采購,有效降低藥價。第五,通過醫(yī)保加強(qiáng)對醫(yī)院服務(wù)行為的監(jiān)管。除了衛(wèi)生計生部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管以外,用經(jīng)濟(jì)這只手來規(guī)范公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為。

    專家點評:用醫(yī)保杠桿降藥價探索鞏固藥品價格市場化形成制度,特別是醫(yī)保支付改革,突出重圍,不被利益集團(tuán)所“絞殺”。厘清政府與市場的關(guān)系,保持政策制定和執(zhí)行的連續(xù)性,不因人員變動而出現(xiàn)反復(fù)或“動蕩”,讓政府之手有力到位而不越位,讓市場之手發(fā)揮作用而不使壞,保證改革之路可持續(xù)。

    現(xiàn)場訪問

    體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值

    《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者:據(jù)媒體報道,2015年9月國家衛(wèi)計委體改司相關(guān)負(fù)責(zé)人在一個公立醫(yī)院發(fā)展高峰論壇上表示,力爭使醫(yī)院的技術(shù)勞務(wù)性收入占比到2025年提升至70%~80%。我們注意到,此次福建通報的數(shù)據(jù)是2015年全省公立醫(yī)院技術(shù)勞務(wù)性收入占比為23.91%。您認(rèn)為這個目標(biāo)是否可行?

    明強(qiáng)局長:在十三五期間,福建省力爭使公立三級醫(yī)院的技術(shù)勞務(wù)性收入占比達(dá)到40%,縣級醫(yī)院技術(shù)勞務(wù)性收入占比達(dá)到60%,而70%~80%的技術(shù)勞務(wù)性收入占比可能要在更長遠(yuǎn)的未來實現(xiàn)。實現(xiàn)的難度主要體現(xiàn)在兩點,首先,我國的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展在不斷取得進(jìn)步,比如腔鏡、微創(chuàng)技術(shù)都需要大型設(shè)備為支撐,因此相關(guān)檢查和化驗占比在一定時間內(nèi)很難有明顯的下降。其次,高值醫(yī)用耗材,特別是支架介入技術(shù)所需要的耗材也占到一定的比例。所以不同等級醫(yī)院對技術(shù)勞務(wù)性占比應(yīng)該是有差異的??h級醫(yī)院的技術(shù)勞務(wù)性收入越高越好,國家級醫(yī)療中心在高新醫(yī)療技術(shù)所需的高值耗材,技術(shù)勞務(wù)性占比可能會相對低一些。要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值,醫(yī)療收入構(gòu)成的藥品、檢查、化驗、耗材要實現(xiàn)逐漸下降。

    《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者:未來福建省是否會徹底斬斷醫(yī)院與藥品的聯(lián)系,實現(xiàn)醫(yī)藥分開?

    明強(qiáng)局長:我們現(xiàn)在實現(xiàn)了藥品“零差率”已斬斷了醫(yī)院與藥品的聯(lián)系,但是否斬斷了醫(yī)務(wù)人員與藥品的利益聯(lián)系還很難說,所以一方面要切實提高醫(yī)務(wù)人員的待遇,讓他們能獲得體面的生活,不需要用灰色收入來支撐。另一方面用執(zhí)業(yè)醫(yī)師法來嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為,如果再有不法行為,將吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師證,提升犯罪成本將很好地遏制其利益沖動?,F(xiàn)階段要綜合運用各項法律、規(guī)章制度來斬斷醫(yī)藥利益鏈,只實行藥品招標(biāo)制度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

    記者手記

    三明醫(yī)改確定了“三個回歸”的目標(biāo):公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能。三明市在22家公立醫(yī)院實行全員目標(biāo)年薪制,一改過去與“開藥檢查費”掛鉤,而與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會評議掛鉤。整合城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保、新農(nóng)合等26家經(jīng)辦機(jī)構(gòu),實現(xiàn)“三保合一”。這些方法并非是三明獨創(chuàng),但只有三明做到了。

    正如三明醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富所說,醫(yī)改難的不是投入,不是方案,而是決心。經(jīng)濟(jì)平平的地級市三明啟動醫(yī)改的最大動因是,醫(yī)?;鹛潛p缺口逐年擴(kuò)大,幾近崩盤。2010年三明市職工醫(yī)保基金虧損1.43億元,2011年虧損增至2.08億元;當(dāng)時財政無力兜底,醫(yī)?;鹎犯度?2家公立醫(yī)院醫(yī)藥費1748萬余元。改革后2012年三明醫(yī)?;鸾Y(jié)余2209萬元,2014年結(jié)余8637萬元,2015年更結(jié)余1.29億元。

    三明模式是否就是全國醫(yī)改的終極出路?眼下尚難以斷言。但作為改革急先鋒的三明醫(yī)改實現(xiàn)的多贏看得見:醫(yī)生正當(dāng)收入大幅提高;患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯減輕;醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)趨于合理,醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)大幅提升;醫(yī)?;鹋ぬ潪橛⑨t(yī)院財務(wù)狀況平穩(wěn)。

    既然成效明顯,為何又屢屢出現(xiàn)唱衰三明醫(yī)改的聲音?福建省三明市衛(wèi)生計生委主任包著彬認(rèn)為,“從藥品流通這個鏈條來說,最大的阻力在于既得利益者,利益受限后通過種種方式來阻撓?!备母?年來,三明這個中等規(guī)模的地級市減少醫(yī)藥費支出17.95億元——而全國有334個地級行政區(qū),一旦三明模式在全國鋪開,藥品流通鏈條中既得利益集團(tuán)的灰色收入將被擠占。

    詹積富也承認(rèn),改革只有進(jìn)行時,沒有完成時。由于部分改革措施是三明“單兵突進(jìn)”,有時會面臨陷入“改革孤島”的壓力。比如三明規(guī)范了藥品招標(biāo)采購和醫(yī)生用藥,一些藥商有意繞開三明市場。在局部地區(qū)推行醫(yī)用耗材采購改革也有頗多困擾,由于供應(yīng)商相對較少且集中,若個別市場份額較小的地區(qū)實施限價采購,可能出現(xiàn)供應(yīng)商寧愿放棄三明市場的現(xiàn)象。醫(yī)改過程就是個利益博弈和調(diào)整的過程,只有全國各地共同推進(jìn),才能真正讓老百姓受益。

    三明醫(yī)改的爭鳴不會因為主流媒體和高層的認(rèn)可而息聲,或在推向全國過程中或?qū)⒊霈F(xiàn)更多爭議,這都是正常的,因為在改革過程就像重新“分蛋糕”,利益訴求不同,必然發(fā)聲不同。藥企合理合法的利益必須要保障,不然藥品研發(fā)就會停止,產(chǎn)業(yè)鏈會斷裂,最終受損失的還是醫(yī)療行業(yè)和老百姓。而鏟除不合理合法的灰色利益和藥品購銷過程中的“潛規(guī)則”,讓醫(yī)藥回歸治病救人的正途,不僅是醫(yī)改的任務(wù)和目標(biāo),從長遠(yuǎn)來看,還將倒逼我國藥品生產(chǎn)、流通行業(yè)實現(xiàn)自我完善和提升。

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