薛長山+秦德芳
[摘要]目的探討后路椎板切除入路顯微外科治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的臨床療效。方法選取我院自2011年1月~2014年12月間28例經(jīng)后路椎板切除人路顯微外科治療并經(jīng)病理證實(shí)的神經(jīng)鞘瘤患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果28例患者均采用后路椎板切除人路顯微手術(shù)治療,其中腫瘤位于頸段13例,胸段10例,腰骶段5例。28例病例中行半椎板切除術(shù)20例,全椎板切除8例,所有病例腫瘤均完全切除,術(shù)中無脊髓神經(jīng)損傷。28例患者術(shù)后臨床癥狀均緩解,神經(jīng)功能明顯改善。隨訪6~12個(gè)月,無影像學(xué)復(fù)發(fā)。8例全椎板切除術(shù)患者進(jìn)行椎管內(nèi)固定,內(nèi)固定穩(wěn)定。隨訪期間所有患者未見椎體滑脫、失穩(wěn)征象。結(jié)論后路椎板切除入路能充分暴露腫瘤,有利于手術(shù)全切腫瘤。采用顯微外科手術(shù)可避免脊髓及神經(jīng)損傷,提高手術(shù)療效。半椎板切除人路顯微手術(shù)具有創(chuàng)傷性小,有利于脊柱穩(wěn)定,所以對腫瘤較小且位于脊髓一側(cè)時(shí)應(yīng)首選。
[關(guān)鍵詞]椎管腫瘤;神經(jīng)鞘瘤;顯微外科手術(shù);椎板切除;療效
神經(jīng)鞘瘤又稱Sehwann細(xì)胞瘤,是椎管內(nèi)最常見的良性腫瘤之一,約占椎管內(nèi)原發(fā)性腫瘤的1/4。腫瘤生長緩慢,但往往因椎管內(nèi)空間過于窄小,可隨其生長、增大而壓管脊髓與神經(jīng)根,癥狀嚴(yán)重者可致殘。一般認(rèn)為,此類腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn),應(yīng)盡早手術(shù)治療,以期獲得良好的預(yù)后。隨著影像學(xué)、顯微外科學(xué)等的發(fā)展應(yīng)用,手術(shù)治愈率逐年提高,可經(jīng)常達(dá)到全切除腫瘤。本研究對我院神經(jīng)外科經(jīng)后路椎板切除顯微外科治療的28例神經(jīng)鞘瘤病例進(jìn)行分析和總結(jié)。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院自2011年1月~2014年12月間經(jīng)病理證實(shí)的椎管神經(jīng)鞘瘤28例,其中男16例,女12例,年齡29~71歲,平均(45.0±2.5)歲。病程3個(gè)月~5年,平均病程10.3個(gè)月。臨床表現(xiàn):神經(jīng)根痛17例,感覺異常5例,運(yùn)動(dòng)障礙4例,排尿困難2例,上肢肌肉萎縮1例。本28例神經(jīng)鞘瘤患者均為單發(fā)腫瘤。所有患者術(shù)前均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描以了解腫瘤的大小、位置、形態(tài)以及與硬脊膜和脊髓的關(guān)系,根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)資料決定手術(shù)入路的選擇。MRI檢查顯示,T1WI上病變多表現(xiàn)稍低信號(hào),T2WI上多表現(xiàn)為高信號(hào)。由于腫瘤容易囊變、壞死、甚至鈣化等,增強(qiáng)掃描病變后常有三種強(qiáng)化表現(xiàn):均勻強(qiáng)化,不均勻強(qiáng)化及環(huán)行強(qiáng)化。MRI上還可見脊髓受壓移位,骨質(zhì)破壞,椎間孔擴(kuò)大等征象。本組28例患者,腫瘤位于頸段13例,胸段10例,腰骶段5例。腫瘤大小不等,最小直徑1cm,最長直徑5cm。
1.2手術(shù)治療方法
本組28例神經(jīng)鞘瘤患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,俯臥位。手術(shù)室床旁C臂機(jī)定位,以腫瘤的中心為標(biāo)志選擇切口長度,超過腫瘤的上下半個(gè)椎體,依次切開皮膚、皮下及肌層,暴露棘突、椎板及關(guān)節(jié)突,根據(jù)影像學(xué)顯示的腫瘤的大小及部位,選擇手術(shù)入路。當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)腫瘤較小、位于一側(cè)時(shí),采用半椎板切除。當(dāng)腫瘤位腫瘤較大,為完整切除腫瘤采用全椎板切除。本組20例神經(jīng)鞘瘤患者行半椎板切除人路切除腫瘤,椎板切除范圍外側(cè)至小關(guān)節(jié)突,內(nèi)側(cè)至棘突基底部,并切除部分黃韌帶以擴(kuò)大椎管增加硬脊膜囊的顯露。在脊髓突起部位切開硬脊膜并懸吊,在顯微鏡下打開蛛網(wǎng)膜,放出腦脊液,便于顯露和切除腫瘤。當(dāng)腫瘤位于脊髓腹側(cè)面或側(cè)前方時(shí),剪斷上下1~2個(gè)齒狀韌帶,小心將脊髓輕移向?qū)?cè),分塊切除腫瘤。腫瘤常常起源于神經(jīng)根的鞘膜,切除腫瘤時(shí)將腫瘤在神經(jīng)根的附著點(diǎn)切除,神經(jīng)根盡量分離,注意保護(hù)。17例由于腫瘤較小,充分暴露后完全切除,3例載瘤神經(jīng)與瘤體粘連嚴(yán)重行腫瘤與神經(jīng)根切除術(shù)。8例由于腫瘤較大行全椎板切除入路切除腫瘤。術(shù)后傷口逐層縫合不要留有死腔以防腦脊液漏,留置負(fù)壓引流管。
20例行半椎板入路腫瘤切除術(shù),對脊柱的穩(wěn)定性影響較小,未行內(nèi)固定。8例行全椎板入路腫瘤切除術(shù)行脊柱內(nèi)固定。3例頸椎部位腫瘤患者行側(cè)塊螺釘內(nèi)固定。術(shù)后常規(guī)頸托或胸腰支具制動(dòng)3個(gè)月。
2結(jié)果
28例神經(jīng)鞘瘤患者行半椎板入路20例,行全椎板入路8例,所有病例均成功切除腫瘤。手術(shù)耗時(shí)約為3~6h。術(shù)中出血量約300~800mL。術(shù)后6例出現(xiàn)輕度的腦脊液漏,行局部加壓包扎、保持引流通暢后不再出現(xiàn)腦脊液漏。3例患者術(shù)后麻醉清醒后24h內(nèi)出下肢感覺及運(yùn)動(dòng)障礙,3例頸椎腫瘤患者伴雙上肢運(yùn)動(dòng)困難,兩者均給予大劑量糖皮質(zhì)激素類藥物沖擊及神經(jīng)營養(yǎng)治療后癥狀得到改善或消失。13例術(shù)前肌力4級患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至5級。19例感覺運(yùn)動(dòng)障礙患者,肌力恢復(fù),病理反射消失。3例切除載瘤神經(jīng)根患者,未出現(xiàn)明顯痛溫感覺及運(yùn)動(dòng)功能異常。術(shù)后隨訪6~12個(gè)月內(nèi)行MRI檢查未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。所行全椎板內(nèi)固定8例及半椎板切除未行內(nèi)固定20例病例均未見椎體滑脫及脊椎失穩(wěn)情況。
3討論
3.1椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的早期診斷及治療
神經(jīng)鞘瘤占椎管內(nèi)腫瘤的第一位,是椎管內(nèi)最常見的一種良性腫瘤。腫瘤通常單發(fā),也可沿神經(jīng)干多發(fā),好發(fā)年齡40~60歲,男女差別不大,好發(fā)部位依次為胸、頸、腰骶部,尤其多見于脊神經(jīng)后根,多位于脊髓的側(cè)面,也有呈啞鈴型位于硬脊膜內(nèi)外。疼痛、感覺障礙和運(yùn)動(dòng)障礙是椎管內(nèi)腫瘤患者最常見的3種癥狀。早期表現(xiàn)為累及神經(jīng)根導(dǎo)致的放射性疼痛,其后出現(xiàn)出現(xiàn)肢體麻木、無力等癥狀。目前CT及MRI是診斷神經(jīng)鞘瘤的主要影像學(xué)檢查方法。尤以MRI可以顯示腫瘤的大小、邊緣、位置,還可以判斷腫瘤壓迫脊髓情況、與載瘤神經(jīng)的關(guān)系。所以文獻(xiàn)認(rèn)為MRI是其進(jìn)行早期診斷最為理想的首選檢查方法。本組病例術(shù)前均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。因神經(jīng)鞘瘤對放化療不敏感,故手術(shù)切除是目前最為有效的治療方法。
3.2椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤手術(shù)入路的選擇
充分切除腫瘤并最大限度的維持術(shù)后脊柱的生理功能和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性是椎管內(nèi)腫瘤治療的宗旨。傳統(tǒng)的手術(shù)方式多采用后正中全椎板入路切除腫瘤,此方法對脊柱的后部結(jié)構(gòu)破壞較大,影響脊柱的穩(wěn)定性。神經(jīng)鞘瘤大多起源于一側(cè)感覺神經(jīng)根,腫瘤常呈偏側(cè)生長,這為半椎板切除提供了解剖理論依據(jù)。為減少手術(shù)的創(chuàng)傷,近年來推薦使用半椎板入路顯微切除椎管內(nèi)腫瘤。半椎板手術(shù)基本保留了椎管的環(huán)狀結(jié)構(gòu)及椎體后部的完整性,減少了術(shù)后脊柱滑脫不穩(wěn)的發(fā)生。國內(nèi)外文獻(xiàn)均證實(shí)了半椎板切除入路在治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤應(yīng)用中,能夠完全切除腫瘤,對脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞較小,能夠最大程度保持脊柱的穩(wěn)定性,避免了椎體的滑脫失穩(wěn)的發(fā)生。因此任斌等認(rèn)為,當(dāng)腫瘤較小、位于一側(cè)時(shí),采用半椎板切除暴露腫瘤,腫瘤位于中間或腫瘤組織較大時(shí)為獲得充分暴露腫瘤采用全椎板切除。本組病例20例神經(jīng)鞘瘤較小并位于脊髓一側(cè)采用半椎板切除入路顯微手術(shù)方式均完全切除腫瘤,術(shù)后對脊柱的穩(wěn)定性影響較小。也認(rèn)證了文獻(xiàn)報(bào)道此手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。8例腫瘤較大為完全切除腫瘤行全椎板切除入路顯微手術(shù)方式,術(shù)后均行椎管內(nèi)固定術(shù)。椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤手術(shù)最好在顯微鏡下仔細(xì)進(jìn)行,這是由于顯微鏡下腫瘤切除是一種極其精細(xì)的切除方式,可減少脊髓、神經(jīng)根及大血管的損傷,而且顯微鏡下對于區(qū)分腫瘤及神經(jīng)根有重要幫助。因此文獻(xiàn)認(rèn)為顯微手術(shù)切除腫瘤逐步成為一種趨勢。本組病例均在顯微鏡下手術(shù)均獲得良好的腫瘤切除效果,也減少了脊髓及神經(jīng)的損傷。
3.3椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤術(shù)中注意事項(xiàng)
總結(jié)本組病例手術(shù)中注意事項(xiàng):(1)神經(jīng)鞘瘤往往有蛛網(wǎng)膜包裹,首先切開蛛網(wǎng)膜,放出腦脊液,充分顯露腫瘤,便于切除。術(shù)中應(yīng)重視止血,充分止血是顯微鏡下手術(shù)的一個(gè)必要前提,保證術(shù)野清晰是手術(shù)順利的保障。對滲血首先用明膠海綿和棉片壓迫止血。若效果不理想,應(yīng)在術(shù)野清晰的情況下找到出血點(diǎn),使用雙極電凝止血。電凝止血時(shí)功率要小,時(shí)間要短,在電凝過程中滴注生理鹽水進(jìn)行冷卻,防止熱損傷。(2)術(shù)中動(dòng)作輕柔,切腫瘤前注意棉片覆蓋保護(hù)脊髓及神經(jīng)根,避免過度牽拉,因?yàn)榧顾杓吧窠?jīng)根等組織嬌嫩,不適當(dāng)?shù)臄D壓、牽拉、吸引等均可導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能障礙。(3)當(dāng)腫瘤與脊神經(jīng)相連時(shí),為全切腫瘤可切斷載瘤神經(jīng)根。本組病例中3例切斷載瘤神經(jīng)根,均未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能障礙。本研究認(rèn)為術(shù)前影像學(xué)檢查至關(guān)重要,特別是MRI檢查可提供腫瘤大小、位置、脊髓受壓情況及載瘤神經(jīng)根關(guān)系。所以文獻(xiàn)認(rèn)為椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的MRI表現(xiàn)可以輔助制定手術(shù)方案。分析本組病例手術(shù)資料本研究認(rèn)為當(dāng)腫瘤較小并生長于脊髓一側(cè),行半椎板入路顯微手術(shù)切除腫瘤,但當(dāng)腫瘤較大時(shí),為保證手術(shù)中充分暴露腫瘤并完全切除,行全椎板切除入路顯微手術(shù)切除腫瘤。半椎板切除入路顯微手術(shù)最大限度地保持了脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,避免手術(shù)后脊柱變形、椎體滑脫的發(fā)生。顯微手術(shù)可提高手術(shù)中精準(zhǔn)度可避免脊髓及神經(jīng)根的損傷,減少術(shù)后脊髓的神經(jīng)功能障礙,提高了手術(shù)療效。所以對腫瘤較小且位于脊髓一側(cè)時(shí)應(yīng)首選半椎板切除入路切除神經(jīng)鞘腫瘤。