蘇暄
春滿京城。4月16日的北京協(xié)和急診醫(yī)學(xué)國際高峰論壇上,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)常務(wù)副會(huì)長暨上海瑞金醫(yī)院急診科主任陸一鳴教授在會(huì)上對(duì)《急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)》從治療角度進(jìn)行了深刻而清晰的解讀。他表示:“中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)推出此次共識(shí)出臺(tái)的目的,是為了便于年輕醫(yī)生特別是基層年輕醫(yī)生,了解所治療的疾病在世界范圍內(nèi)的變化和各國指南發(fā)布的情況,提高疾病綜合處理能力。當(dāng)前很多疾病在診治上還存在不少的爭議,比如急性循環(huán)衰竭的病理生理基礎(chǔ)和治療,目前仍未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí),但一些基本的內(nèi)容還是可以理清形成共識(shí),以期對(duì)臨床實(shí)踐提供幫助?!?/p>
陸一鳴教授以一個(gè)經(jīng)典病例A作為切入點(diǎn),詳細(xì)講解了專家共識(shí)治療部分的各項(xiàng)條款。54歲女性患者,體重62kg,主訴:因“突發(fā)腰痛1天,發(fā)熱寒戰(zhàn)23小時(shí)”人院?,F(xiàn)病史:患者1天前突發(fā)右側(cè)腰部隱痛。23小時(shí)前患者出現(xiàn)發(fā)熱,當(dāng)時(shí)體溫不詳,伴有寒戰(zhàn),大汗淋漓。12小時(shí)前進(jìn)食后出現(xiàn)惡心嘔吐,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查B超示“右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水,右腎積氣待排,右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張”,血?dú)夥治觥把釅A度(pH)7.27,剩余堿(BE)-18.5mmol/L,血乳酸(LAC)19.3mmol/L,血糖(GLU)33.7mmol/L”,考慮為“泌尿系感染、右腎結(jié)石伴右腎積水”,給予快速補(bǔ)液處理,患者家屬要求轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療,繼續(xù)快速補(bǔ)液(2小時(shí)約2500mL),莫西沙星針0.4g靜脈滴注,患者出現(xiàn)無尿,呼吸較促。既往史:“右腎結(jié)石”10余年,“高血壓”病史7年,個(gè)人史、家族史、藥物食物過敏史無特殊發(fā)現(xiàn)。
入院后體格檢查如下。體溫:36.7℃,血壓:76/59mmHg,心率:103次/分,呼吸頻率:27次/分,神志清,兩肺呼吸音粗,未及干濕啰音,心律齊,未聞及病理性雜音,腹膨隆,質(zhì)軟,無壓痛反跳痛,腸鳴音未及,右側(cè)腎區(qū)叩痛陽性,雙下肢無浮腫,四肢皮膚冰冷。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC):2.5×109/L,中性粒細(xì)胞(NE):0.8,血小板計(jì)數(shù)(PLT):56×109,血紅蛋白濃度(Hb):131g/L。尿常規(guī):高倍紅細(xì)胞15/HP,高倍白細(xì)胞18/HP,尿糖3+,尿蛋白3+,尿隱血3+,細(xì)菌計(jì)數(shù)陰性;血酮體(一)。凝血功能:凝血酶原時(shí)間(PT):20.6s,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)44.5s,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR):1.82。血生化:鉀離子(K+):2.56mmol/L,肌酐(Cr):223μmol/L,血清總膽紅素(TB):21.3μmol
血?dú)夥治鋈缦拢釅A度(pH):7.27,二氧化碳分壓(PCO2):11.7mmHg,氧分壓(PO2):78mmHg,剩余堿(BE):-18.5mmol/L,血乳酸(LAC):19.3mmol/L,鉀離子(K+):2.8mmol/L;血糖(GLU):33.7mmol/L;血小板壓積(PCT)>100ng/mL;C反應(yīng)蛋白(CRP):233mg/L。外院泌尿系B超示:右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水,右腎積氣待排,右側(cè)輸尿管上端擴(kuò)張;心電圖:竇性心動(dòng)過速。醫(yī)院B超示左室舒張功能減退,肝脾大,脂肪肝。上腹部CT:右腎體積明顯增大,實(shí)質(zhì)密度不均勻,實(shí)質(zhì)內(nèi)散在分布少量片狀高密度影,病變內(nèi)見有積氣,右腎盂輕度擴(kuò)大,右腎周脂肪增厚模糊。
診斷和治療分析
陸一鳴教授分析,體溫不詳伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)23小時(shí),大汗淋漓,這些都是早期休克的癥狀。pH值7.27提示有代謝性酸中毒,特別是血乳酸高,更提示休克的存在。血乳酸在診斷急性循環(huán)衰竭方面起到越來越重要的作用。該患者白細(xì)胞增高,結(jié)合右側(cè)腎區(qū)叩痛陽性體征及右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水,高度懷疑感染性休克,同時(shí)血糖也高,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液處理并給予急診抗生素治療。
“在急診,我們一定要重視體格檢查,包括基礎(chǔ)的生命體征檢查。該患者血壓76/59mmHg提示明顯的低血壓,心率稍快103次,分,呼吸頻率超過27次/分。在膿毒癥休克診斷中呼吸是一個(gè)很重要的指標(biāo)。尿常規(guī)有明顯的陽性結(jié)果,白細(xì)胞偏低,凝血功能不好,血酸中毒,綜合提示感染性休克?!标懸圾Q教授說。
推薦意見6:急性循環(huán)衰竭(休克)治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán),恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[推薦力度值(下同):9.30±0.86]。因此,在急性循環(huán)衰竭的治療目標(biāo)中,大部分專家把改善氧利用障礙及微循環(huán),恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的病理生理目標(biāo)寫進(jìn)了共識(shí)意見。
急性循環(huán)衰竭治療原則主要基于3點(diǎn):基于病理生理的個(gè)體化治療;SOSD;目標(biāo)導(dǎo)向——指標(biāo)監(jiān)測。SOSD原則是指在休克的不同階段應(yīng)用相應(yīng)的處理措施,這一概念已提出多年并為業(yè)界認(rèn)可?!癝OSD”是指搶救(salvage)、優(yōu)化(optimization)、穩(wěn)定(stabilization)和降階梯(de-escalation)治療4個(gè)階段,是休克分階段治療的指導(dǎo)思想。
搶救階段:糾正低血壓是治療休克的第一步,通過補(bǔ)液、吸氧和機(jī)械通氣等一系列措施挽救生命,如急性心包填塞所致梗阻性休克,采用心包穿刺引流等搶救措施。優(yōu)化階段:要解決微循環(huán)障礙,提高組織細(xì)胞的氧利用。評(píng)估患者還需要補(bǔ)充多少液體,維持多高的血壓,監(jiān)測哪些指標(biāo),并不斷調(diào)整,使患者血流動(dòng)力學(xué)達(dá)到最佳狀態(tài)。急性循環(huán)衰竭(休克)臨床指標(biāo)監(jiān)測的推薦意見里提到,一般臨床監(jiān)測包括生命體征、皮膚溫度和色澤、尿量和精神狀態(tài)、中心靜脈氧飽和度等指標(biāo)。急性循環(huán)衰竭(休克)最重要的臨床指標(biāo)監(jiān)測主要包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和血乳酸及血乳酸清除率監(jiān)測?;颊呷朐汉竺啃r(shí)均要監(jiān)測,2小時(shí)后觀察血乳酸清除率是否進(jìn)一步增加。
穩(wěn)定階段的任務(wù)是預(yù)防器官功能衰竭?;颊叩钠鞴俟δ軗p害從開始可能就有表現(xiàn),要及早預(yù)防器官功能衰竭,否則當(dāng)患者出現(xiàn)尿量減少,血清肌酐上升已是休克晚期。同時(shí)應(yīng)避免發(fā)生休克治療并發(fā)癥。
降階梯治療階段:盡快撤除有創(chuàng)治療措施,撤離呼吸機(jī),逐漸停用血管活性藥物(如盡快停用去甲腎上腺素,減少患者腎臟損害),幫助患者排出體內(nèi)過多的液體。[VencentJL,De Backer D.NEJM,2013:369(18):1726-1734]
推薦意見7:對(duì)急性循環(huán)衰竭(休克)患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循環(huán)衰竭(休克)患者收入重癥/加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。(9.34±0.96)
推薦意見8:急性循環(huán)衰竭(休克)治療過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測血乳酸水平。(9.44±0.74)
組織器官低灌注的臨床指標(biāo)有常規(guī)的血壓、心率、尿量等。但隱匿性休克的臨床表現(xiàn)并不顯著,還需要一些輔助的臨床治療監(jiān)測,包括血流動(dòng)力學(xué)和血乳酸水平的監(jiān)測。血乳酸水平的監(jiān)測被提到休克治療的重要地位。
在本次專家共識(shí)中,常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法推薦如下:生命體征監(jiān)測的可評(píng)價(jià)指標(biāo)為血壓、心率、脈搏、指氧飽和度。無創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測包括心臟超聲監(jiān)測、阻抗法無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。心臟超聲、阻抗法無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的可評(píng)價(jià)指標(biāo)包括心搏量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、左室舒張末期容積(LVIDd)、左室收縮末期容積(LVIDs)、射血分?jǐn)?shù)(EF)及E/A峰比值等。
微創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測是脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測(PiCCO)。心輸出量(CO)、心臟前負(fù)荷、全心舒張末期容積(GEDV)、每搏量變異(SW)、心肌收縮力、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF);全身血管阻力(SVR)、全身血管阻力指數(shù)(SVRI);容量性指標(biāo):全心舒張末期容積(GEDV)、胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)。有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測則是肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管(PAC)。右房壓(RAP)或中心靜脈壓(CVP)、右室壓(RVP)、肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP);心輸出量(CO)等。
陸一鳴教授說:“在國外先進(jìn)的大學(xué)醫(yī)院急救中心,急診科醫(yī)生可以行無創(chuàng)而精確的心臟超聲檢查,或能及時(shí)讓心臟超聲醫(yī)生來檢查。對(duì)于阻抗法無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,我認(rèn)為在臨床上發(fā)現(xiàn)其干擾性較多,準(zhǔn)確性不足,很難作為無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。微創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測——脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測(PiCCO)是有效的,建議有條件的醫(yī)院采用。有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測——肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管(PAC)臨床上常被PiCCO所取代?!?/p>
近10年來,早期監(jiān)測血乳酸水平相繼發(fā)表很多文章,其中最有代表性的文章是發(fā)表在美國呼吸與危重醫(yī)學(xué)雜志的Jansen等的文章,該文獻(xiàn)結(jié)果顯示,早期監(jiān)測血乳酸水平可以更精準(zhǔn)地指導(dǎo)休克的臨床診療,顯著改善患者預(yù)后。與未監(jiān)測血乳酸的對(duì)照組相比,監(jiān)測血乳酸水平指導(dǎo)治療組的死亡率顯著降低,血乳酸水平指導(dǎo)治療組可以更早緩解離開ICU(P=0.002)。院內(nèi)死亡率風(fēng)險(xiǎn)比RR=0.61(0.43~0.87),P=0.006;ICU死亡率風(fēng)險(xiǎn)比RR=0.66(0.45~0.98),P=0.037。每隔2~4小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸水平不僅可以排除一過性的血乳酸增高,還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況。持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對(duì)急性循環(huán)衰竭(休克)的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義(Jansen TC,et al.Am J Respir Crit Care Med,2010,182:752-761)。
急性循環(huán)衰竭(休克)治療的專家推薦意見
在急性循環(huán)衰竭(休克)對(duì)癥治療的推薦意見中,包括病因治療、一般治療、復(fù)蘇治療和其他治療(抗炎治療及器官功能保護(hù))其中擺放休克體位及保暖、重癥監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充血容量及糾正酸堿失衡的內(nèi)環(huán)境紊亂等都是臨床常見的治療措施,也要注意在休克早期盡量減少對(duì)器官功能的損害。
在低容量性休克中則包含了創(chuàng)傷出血、熱射病,甚至腫瘤化療等病因,而心源性休克和梗阻性休克中,最初必然表現(xiàn)為大循環(huán)衰竭,不排除在急性循環(huán)衰竭發(fā)生的幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)了炎癥反應(yīng)。病因治療措施實(shí)際上相當(dāng)復(fù)雜,比如,明顯的炎癥反應(yīng)的休克就是感染性休克,僅以分布性休克為例,就有感染、過敏、神經(jīng)源性(如車禍損傷)、中毒、甲減危象、酮癥酸中毒等病因,每種休克病因治療措施都不相同,需要給予對(duì)應(yīng)治療。
復(fù)蘇(對(duì)癥)治療的指導(dǎo)原則可簡單記為“VIP”治療——即按臨床治療順序包括改善通氣(ventilate)、液體復(fù)蘇(infuse)、改善心泵功能(pump)?!癡IP”治療概念已提出近70年,至今仍適用于臨床。改善通氣:應(yīng)酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來決定是否需要輔助通氣,以及何種通氣方式(有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣)。開始有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)可能出現(xiàn)動(dòng)脈血壓下降,提示低血容量狀態(tài),靜脈回心血量減少。
推薦意見9:急性循環(huán)衰竭(休克)患者應(yīng)第一時(shí)間給予氧療,改善通氣,建立有效的靜脈通道,進(jìn)行液體復(fù)蘇,復(fù)蘇液體首選晶體液。(9.34±0.96)
改善通氣建議首選無創(chuàng)方式,如果采用有創(chuàng)方式,患者會(huì)出現(xiàn)一過性的血壓下降,說明液體復(fù)蘇不夠充分。液體復(fù)蘇:迅速建立可靠有效的靜脈通路,可首選中心靜脈;無條件或患者病情不允許時(shí),可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等較粗大的靜脈。經(jīng)過多年研究和爭論,已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí)——液體類型還是首選晶體液(生理鹽水),必要時(shí)加用膠體液(如白蛋白等)。液體輸注速度一般采用300~500mL液體在20~30分鐘內(nèi)輸入,先快后慢,心源性休克患者除外。容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn):常用于評(píng)價(jià)患者對(duì)液體的實(shí)際反應(yīng)性,進(jìn)而減少液體過負(fù)荷的不良影響。液體復(fù)蘇的終點(diǎn)要結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲檢測等綜合判斷。其中床邊超聲檢查既無創(chuàng)又精準(zhǔn),是今后的發(fā)展方向。
推薦意見10:血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上,首選去甲腎上腺素。(9.18±1.04)
應(yīng)用血管活性藥物首選去甲腎上腺素,盡可能通過中心靜脈通路輸注,有助于維持心輸出量、增加血管阻力和提高血壓。去甲腎上腺素常用劑量為0.1~0.2μg/(kg·min)。給患者建立人工氣道后,患者的血壓會(huì)下降,因?yàn)榛颊弑旧砭褪堑脱獕?,因此任何干預(yù)措施比如機(jī)械通氣或給予血管活性藥物,必須要建立在充分的液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上,不然患者血壓一定會(huì)下降。
推薦意見11:前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)給予正性肌力藥物。(9.38±0.87)
正性肌力藥物:前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)可考慮給予正性肌力藥物。首選多巴酚丁胺(國外常用,國內(nèi)少用),起始劑量2~3μg/(kg·min),靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苷酮等,具有強(qiáng)心和舒張血管的綜合效應(yīng),可增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用。
推薦意見12:調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。(9.45±0.82)
在休克復(fù)蘇的病理生理基礎(chǔ)上,炎癥是一個(gè)重要的因素,雖然抗炎治療目前仍然缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在急性循環(huán)衰竭(休克)的發(fā)病機(jī)制中,過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏,微循環(huán)障礙普遍存在,在器官功能障礙的發(fā)展過程中起著重要作用。目前主要有兩大類藥物一一烏斯他?。║TI)和激素類藥物(糖皮質(zhì)激素等)。
液體復(fù)蘇治療旨在恢復(fù)循環(huán)量和組織灌注,但不能有效防止炎癥反應(yīng)的發(fā)生??寡字委煈?yīng)盡早開始,以阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞,降低血管通透性,改善微循環(huán)。當(dāng)前在激素類藥物應(yīng)用于休克能起到作用的證據(jù)不多,腎上腺功能相對(duì)不足的休克患者小劑量應(yīng)用激素類藥物可以改善存活率。
烏司他丁對(duì)休克患者的治療效果還沒有得到共識(shí)性的強(qiáng)大證據(jù)。動(dòng)物模型則顯示烏司他丁具有明確的抗炎機(jī)制,有助于器官保護(hù)。烏司他丁的抗炎保護(hù)作用為抑制內(nèi)皮細(xì)胞激活/損傷,抑制促炎癥細(xì)胞因子和趨化因子產(chǎn)生,釋放,抑制纖維蛋白原合成,抑制中性粒細(xì)胞募集,避免器官損傷。在臨床上目前只有少量研究提示烏司他丁促進(jìn)降低乳酸水平、改善乳酸清除率。國內(nèi)一項(xiàng)單中心RCT研究納入嚴(yán)重膿毒癥患者53例,入院時(shí)血乳酸水平為(4.4±2.0)mmol/L(t=0.070,P=0.945),烏司他丁組25例(應(yīng)用30萬U,q8hx5d),入院后6h血乳酸水平為(3.5±15)Tmmol/Lvs.常規(guī)治療組(28例)入院后礬血乳酸水平為(3.8±1.6)mmol/L(t=0.635,P=0.528);入院后24h血乳水平酸為(2.5±1.2)mmol/L vs.常規(guī)治療組入院后24h血乳酸水平為(3.4±1.6)mmol/L(t=2.130,P=0.038)。常規(guī)治療組入院6h乳酸清除率(13±10)%vs.烏司他丁干預(yù)組入院6h乳酸清除率(18±11)%(t=1.570,P=0.123);常規(guī)治療組入院24h乳酸清除率(23±15)%;烏司他丁組入院24h乳酸清除率(39±12)%(t=4.269,P=0.000)。[李仕軍,等.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2013,6:31-34]
一項(xiàng)印度的隨機(jī)、多中心、雙盲研究納入114例嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者,結(jié)果提示烏司他丁能有效改善嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后。烏司他丁組(n=55)(應(yīng)用20萬U,bidx5d)新發(fā)器官功能衰竭發(fā)生率顯著低于安慰劑組(n=59)(P=0.003);相比常規(guī)治療組(n=59),烏司他丁組(n=55)住院時(shí)間更短(P<0.001)。烏司他丁組的28天病死率顯著低于安慰劑組(P=0.049)。28天全因死亡率安慰劑組20.3%vs.烏司他丁組73%(P=0.045)28天全因死亡率多因素回歸分析,烏司他丁治療風(fēng)險(xiǎn)比RR=0.26(0.07-0.95),P=0.042;需要機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)比RR=3.36(1.01-11.2),P=0.048,腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)比RR=6.37(1.70-23.8),P=0.042。結(jié)果提示烏司他丁顯著降低嚴(yán)重膿毒癥患者病死率(Kamad DR,et al.IntensiveCare Med 2014,40:830-838)。
推薦意見13:即使急性循環(huán)衰竭(休克)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定時(shí),仍應(yīng)關(guān)注組織灌注,保護(hù)器官功能。(9.71±0.59)
器官功能障礙均發(fā)生在器官組織微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)之上。即使急性循環(huán)衰竭(休克)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定,也不代表器官組織的微循環(huán)已經(jīng)改善。
最后,陸一鳴教授分析了前述經(jīng)典病例A的診斷和治療。診斷:1.膿毒性休克,2.尿路梗阻伴感染右腎結(jié)石伴積水右側(cè)輸尿管擴(kuò)張,3.多器官功能障礙綜合征(包括急性腎功能損害,消耗性凝血病,急性呼吸窘迫綜合征),4.高血壓病。病因治療:亞胺培南0.5g/q6h+替考拉寧0.4g/qd靜脈滴注;接診半小時(shí)后立即首劑治療;使用抗生素之前留取血培養(yǎng)2次及尿培養(yǎng)1次,床邊B超下見腎結(jié)石充滿腎盂,無法穿刺引流,病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)泌尿外科行右腎切除術(shù)。進(jìn)行“VIP原則”的處理:面罩吸氧(V),繼續(xù)快速補(bǔ)液(I:),去甲腎上腺素+多巴胺泵入(P)。調(diào)節(jié)全身過度炎癥反應(yīng):烏司他丁針20萬U/q8h;氫化可的松琥珀酸鈉針100mg/q12h;器官功能支持治療:連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。