我國大病醫(yī)療保險的發(fā)展及存在的問題

鄭 潔 樊瑾莉

山西財經(jīng)大學，山西 太原 030032

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我國大病醫(yī)療保險的發(fā)展及存在的問題

鄭 潔 樊瑾莉

山西財經(jīng)大學，山西 太原 030032

大病保險就是對城鄉(xiāng)居民由于罹患大病從而在醫(yī)療救治時發(fā)生的高額的醫(yī)療救助與診治費用從而給予的報銷，大病保險的目的就是為了解決群眾關于"因病致貧、因病返貧"而產(chǎn)生強烈反應的問題，最終是為了讓絕大部分的人不會再因為疾病而陷入經(jīng)濟困境。

大病醫(yī)療保險；醫(yī)療費用；經(jīng)濟困境

一、我國大病醫(yī)療保險的發(fā)展歷程

2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委共同發(fā)布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合參保(合)人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔，大病醫(yī)保報銷比例不低于50%。

2013年胡曉義就在人社部召開的全國城鄉(xiāng)居民大病保險工作視頻會議中指出，大病保險試點的工作要平穩(wěn)的推進，取得了初步的成效。并且提出了各級人社部門一定要統(tǒng)一思想、提高認識、進一步推進和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作。

為了落實黨的十八屆三中全會關于加快推進重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度建設的要求，2014年全面推開全國城鄉(xiāng)居民大病保險的試點工作，為了減輕廣大人民群眾在罹患大病時所需要承擔的大病醫(yī)療費用，同時也在一定的程度上防止了因病致貧以及因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

2015年7月國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，確定了全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，自此，大病醫(yī)保的個人醫(yī)療費用有了醫(yī)保報銷政策的保障，按照保本微利，收支平衡的要求，理論上由政府招標來選定合適的商業(yè)保險機構承擔并辦理大病保險，保險使用單獨核算的方法，目的是為了確保和實現(xiàn)安全和償付能力。

2016年界定“大病”的標準變?yōu)楦鶕?jù)發(fā)生醫(yī)療費用的高低程度來確定，相比較之前的以病情的好壞定義“大病”，其覆蓋面更廣，收益的人群也更多，利用高低分段的方式來確定保險支付的比例，在很大程度上使得醫(yī)療保障體系的托底功能得到了有效的發(fā)揮。

雖然我國大病醫(yī)療保險經(jīng)過發(fā)展取得了很大的成效，對推進和完善城鄉(xiāng)居民大病保險的工作起著積極的作用，在完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度基本政策，籌資標準堅持低水平起步，加強監(jiān)管，明確指標，細化措施，探索獎懲和退出機制上都有著十分重要的作用。但是在大病醫(yī)保實施的過程中依舊存在著問題。

二、我國大病醫(yī)療保險存在的問題

(一)大病醫(yī)療保險在財政方面缺乏足夠的支持

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金來源于基本醫(yī)療基金，但是大病醫(yī)療保險的籌資模式和保障水平都決定著醫(yī)療保險基金的收支平衡以及大病醫(yī)療保險工作的順利推進，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保以及新農合基金有結余的地區(qū)，利用醫(yī)療保險基金結余來解決大病醫(yī)療的資金問題，但是在基本醫(yī)療保險基金的結余不足的情況下，大病醫(yī)療保險的資金來源受到限制，則需要統(tǒng)籌來解決，但是隨著老齡化的到來會加重醫(yī)療保險的支出，長期來看會給大病保險的順利推進和實施產(chǎn)生負面影響。同時商業(yè)保險是自主經(jīng)營、自負盈虧的模式，若單純依靠商業(yè)保險的力量來解決大病保險會使得商業(yè)保險公司的財政壓力加大，阻礙甚至限制了保險公司的正常發(fā)展。

(二)醫(yī)療保險市場中道德風險的存在

受到醫(yī)療保險信息不對稱情況的影響，在醫(yī)療保險方面存在著嚴重的道德風險的危機，而社會保險中醫(yī)療保險受到道德風險的影響，使得醫(yī)療保險在實施中造成的損失最大，同時也是最難規(guī)避的風險之一。當城鎮(zhèn)居民在繳納醫(yī)療保險費用后，由于受到醫(yī)療保險的保障作用，當居民的身體健康出現(xiàn)問題時，醫(yī)療機構會在一定程度上誘導受保險人消費，無疑給醫(yī)療保險的長期均衡發(fā)展帶來打擊。

(三)醫(yī)療服務市場存在失靈

在醫(yī)療服務市場中，存在著明顯的“委托——代理”的關系，這是受到醫(yī)療服務市場對專業(yè)技術要求很高，患者很難對自己的疾病做出正確的判斷，因而在此過程中會出現(xiàn)逆向選擇。另外在醫(yī)療服務市場上存在醫(yī)生為了避免醫(yī)療糾紛，在對病人服務前會對病人進行挑選，對一些高危病人的治療采取了逃避的態(tài)度，甚至直接拒絕病人看病，以此來逃避可能發(fā)生的風險。

(四)醫(yī)療保險市場失靈

醫(yī)療保險市場作為醫(yī)療保障體系的重要部分，醫(yī)療保險市場的運行效率對醫(yī)療保障體系有著重要的影響，市場機制在調節(jié)供求的過程中也會出現(xiàn)失靈。在醫(yī)療保險市場中，參與的主體是參保人和醫(yī)療保險機構，參保人按照一定的標準來繳納醫(yī)療保險的費用，保險機構對被保險人的醫(yī)療費用進行償付，這是醫(yī)療保險市場正常運行的基礎。雖然市場經(jīng)濟的發(fā)展帶來了生產(chǎn)力水平的提高，但是市場調節(jié)并不是萬能的，在醫(yī)療市場上壟斷會導致資源配置的低效率，從而降低福利水平。

面對大病醫(yī)療保險發(fā)展的歷程以及存在的問題，胡曉義要求各級人社部門要提高認識，統(tǒng)一思想，進一步推進和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作。為了確保完成試點的任務，年底前的所有的省份都需要上報實施方案，具備條件的所有的試點地區(qū)都要抓緊啟動；要進一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度基本政策，就要實現(xiàn)保障的范圍向困難群體傾斜，籌資的標準也要堅持低水平起步，保障的范圍要體現(xiàn)出基本保障責任，受托承辦機構盈利水平要以保本微利為原則確定；積極得探索委托管理得新機制，要規(guī)范招標，明確委托、受托雙方的權責關系，明確指標，加強監(jiān)管，探索獎懲，和退出機制。

[1]饒雍華.城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險研究——以L市為例，2015.3.

[2]仙蜜花.商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險研究，2014.4.

[3]劉軒.商業(yè)保險介入城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險研究，2015.3.

[4]周麗娜.我國大病醫(yī)療保險問題研究，2014.

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