呼吸機相關性肺炎的相關因素與護理進展

路梅，郭靈靈

（安徽省亳州市蒙城縣第二人民醫(yī)院，安徽 亳州 233500）

呼吸機相關性肺炎的相關因素與護理進展

路梅，郭靈靈

（安徽省亳州市蒙城縣第二人民醫(yī)院，安徽 亳州 233500）

對影響呼吸機相關性肺炎的因素以及護理措施進行研究分析，目前普遍認為導致呼吸機相關性肺炎的主要原因是由于患者呼吸道的防御受到破壞，并且受到胃內(nèi)容物的誤吸以及體位的影響、空氣的質量等。對呼吸機相關性肺炎患者的體位進行指導，阻隔傳播途徑，建議患者嚴格遵守環(huán)境管理準則，勤洗手，加強對患者口腔的護理干預以及加強對患者的吸痰管理。

重癥監(jiān)護室；機械通氣；呼吸機相關性肺炎；護理

0 引言

呼吸機相關性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia, VAP）指的是在開啟呼吸機48h后至暫停機械通氣且拔出導管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎，是臨床機械通氣中比較容易發(fā)生的并發(fā)癥之一[1]。相關研究表明：建立人工氣道的機械通氣患者VAP發(fā)病概率為9%-70%，VAP患者死亡率為20%-71%。國內(nèi)相關報告稱：目前國內(nèi)的VAP發(fā)病率為18%-60%，國內(nèi)VAP死亡率為30%-50%[2]。當患者發(fā)生VAP時，很容導致患者脫機困難，并且會延長患者的住院時間，增加患者的經(jīng)濟負擔，嚴重情況下甚至危害患者的生命健康安全。因此，本文對呼吸機相關性肺炎的相關因素與護理進行研究、分析，現(xiàn)總結出相應的護理方法，從而可以減少VAP的發(fā)病概率。

1 VAP診斷標準

①使用呼吸機48h后發(fā)??；②機械通氣后胸部X線片與機械通氣前的胸部X線片相比，機械通氣后的肺部浸潤陰影或者顯現(xiàn)出比較新的炎癥；③肺實變體征或（和）條件之一者：血白細胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；體溫＞37.5℃，呼吸道有膿性分泌物；發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。

2 VAP的相關因素

2.1 呼吸道的防御遭受到破壞

患者呼吸道的防御機制遭受到破壞、口部咽喉部受到細菌侵入，并且機械通氣所建立的人工氣道使得呼吸道正常的防御系統(tǒng)受到破壞，從而使得呼吸道的過濾與濕潤功能下降，抑制了下呼吸道內(nèi)粘液纖毛系統(tǒng)，使得呼吸道的防御、保護能力下降，排除異物的能力也隨之下降，從而使得呼吸道更容易被感染[3]。此外，環(huán)繞氣囊處積聚的分泌物及細菌隨呼吸運動，一過性氣囊壓力下降、體位改變、氣管管徑改變等，從氣囊的邊緣流入下呼吸道。研究表明，在氣管導管上方滯留物與下呼吸道分泌物病原菌一致率達62.5%，說明VAP與氣囊上滯留物細菌繁殖、移行有關，此外聲門下一氣囊上間隙由于氣囊壓迫，血液供應較差，有利于細菌繁殖。

2.2 胃腸道細菌移位和誤吸

護理人員應當對VAP患者實施H2受體阻滯劑，防止應激性潰瘍發(fā)生時，患者胃液pH上升，使得胃腔內(nèi)部細菌數(shù)量顯著增加。相關研究表明當胃部pH＞4時，胃部微生物數(shù)量會大幅增多[4]。

2.3 體位的影響

護理人員應當建議患者使用恰當?shù)捏w位，因為仰臥位會增加患者呼吸道所吸入的細菌數(shù)量，從而增加被感染的可能性。相關國際組織的研究表明，患者在長時間均保持仰臥位會導致患者發(fā)生誤吸[5]。

2.4 氣管導管的細菌

在對患者進行機械通氣的過程中或者對患者進行吸痰的過程中，在氣管中的導管很可能會機械地破壞患者氣管內(nèi)的防御機制，從而使得患者氣管的細菌大量增多，也成為導致患者被感染的主要原因，同樣也是導致呼吸機相關性肺炎反復發(fā)作、難以根治的主要原因。患者氣管導管處的生物膜通常指的是吸附在患者氣管表面處，并在患者氣管表面處分泌脂蛋白、纖維蛋白等逐漸可以形成一種粘液狀的多糖蛋白復合物。有關呼吸機相關性肺炎的研究表明，在機械通氣后的3-10d后，患者氣管處的格蘭陰性桿菌逐漸增多，在10d后格蘭陰性桿菌以及真菌的數(shù)量開始增多[6]。

2.5 呼吸機通氣管路的細菌污染

對患者進行機械通氣時，會對患者的氣管內(nèi)通過的氣體加熱、加濕，并且會導致患者所排出的氣體的與通入的氣體發(fā)生物理作用，從而在患者的氣管內(nèi)產(chǎn)生冷凝液，并且所產(chǎn)生的冷凝液很容易被細菌所感染。在患者進行機械通氣的過程中，由于患者使用的呼吸機是護理人員進行消毒、清潔的主要地方，但是由于一些操作的錯誤從而導致患者呼吸機的管路受到污染。盡管國內(nèi)醫(yī)院已經(jīng)把呼吸機管路消毒作為護理工作中十分重要的部分，但是受到各種因素的影響，導致護理人員對呼吸機的清洗受到影響，例如：清洗、消毒后的存放很可能會導致呼吸機受到第二次感染。

2.6 醫(yī)務人員所致交叉感染

目前，盡管醫(yī)院科室已經(jīng)對洗手消毒做出了要求，但是仍存在很多醫(yī)務人員不遵守洗手消毒的無菌規(guī)則，也是導致呼吸機相關性肺炎患者氣管感染，導致患者氣管內(nèi)細菌數(shù)量增多的途徑之一。

2.7 機體免疫力下降

由于每位患者的身體情況各不相同，例如有的患者新陳代謝比較旺盛，但是由于缺少科學、健康的營養(yǎng)補給，從而導致患者身體的抵抗力下降，繼而導致患者被細菌感染的概率也大幅度升高，并且由于抗生素的泛濫使用，導致很多耐藥性的超級細菌增多，從而引發(fā)較為嚴重的感染情況發(fā)生[7]。

2.8 口腔護理

由于呼吸機相關性肺炎患者的口腔部位會分泌很多分泌物，因此，護理人員應當加強對患者口腔部位的護理，防止由于口腔部位的清洗程度較差導致細菌在口腔部位大量繁殖[8]。

2.9 人工氣道的長期留置

很多ICU患者都有著呼吸功能較差、意識昏迷，從而導致機械通氣的時間大幅增多，也導致患者患有呼吸機相關性肺炎的概率也大幅升高[9]。

2.10 ICU環(huán)境和醫(yī)護人員的手交叉感染

（1）環(huán)境：由于ICU病房內(nèi)的器械清洗、消毒不徹底，而導致器械擁有許多氣溶膠顆粒，很多氣溶膠顆?？梢赃M入患者的呼吸道與肺部，從而導致正在使用機械通氣的患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎；（2）手：由于很多護理人員仍不能較好地遵守無菌操作，從而導致護理人員的手部存在細菌，從而導致細菌通過護理人員手部傳遞至患者的吸痰管與氣管中，造成患者患有呼吸機相關性肺炎的概率增高，還很可能導致整個病房內(nèi)患者均患有呼吸機相關性肺炎。

3 護理措施

3.1 ICU環(huán)境管理

制定嚴格的管理機制，醫(yī)院科室應當對探視時間進行限制，并且護理人員應當對患者的病房空氣濕度以及病房內(nèi)的溫度進行調整，防止不適宜的溫度與濕度而導致病房內(nèi)細菌大量繁殖，從而增高呼吸機相關性肺炎的發(fā)生概率。護理人員應當每天對病房進行定時消毒，并且定期對患者的病房墻壁、地面等進行消毒。護理人員應當給予患者更換衣服，還應當勤洗手。

3.2 采取半臥位

護理人員應當根據(jù)患者的實際情況給予患者更換恰當?shù)捏w位，比如使用具有角度的半臥位，從而可以便于食物經(jīng)過幽門后順利進入小腸，減輕患者胃部內(nèi)容物的滯留，也有利于患者胃部的消化，同時還可以高效地減少誤吸、反流等情況的發(fā)生，可以顯著降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生概率，還可以縮減回心血量，繼而緩解患者肺部淤血的情況發(fā)生。半臥位還可以使得患者的胸腔體積變大，并且還可以增多患者的肺活量，減緩患者的心臟壓力。

3.3 呼吸道管理

3.3.1 氣囊的管理

護理人員應當在對患者建立人工氣道前做好充足的準備工作，例如將氣囊充氣完畢，氣囊的壓力的大小可以危害患者的氣道黏膜。護理人員應當使用最小漏氣的方式對氣囊進行充氣，從而減少在進行機械通氣的過程中，對患者氣管周圍的部分產(chǎn)生傷害，同時也減少了患者氣管的完整性，減少了細菌感染氣管的概率，也降低了患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的概率[10]。

3.3.2 充分濕化氣道

患者氣管的濕度對其而言十分重要，護理人員應當根據(jù)患者排除痰液的黏稠度作為參考，對患者氣管內(nèi)的濕度進行調整，護理人員應當遵守患者每天濕化量小于250mL的規(guī)則。護理人員應當根據(jù)患者排除的痰液進行分類，例如：I度即稀痰，粘度與米湯十分相似，在稀痰過后的玻璃壁上無黏留過多痰液，如果在玻璃壁中黏度過多，應當適當?shù)貙夤艿臐窕M行降低。Ⅱ度即中度痰液，中度痰液與稀度痰液相比，通過肉眼可以發(fā)現(xiàn)中度痰液的黏度比較粘稠，并且通常情況下呈現(xiàn)為黃色，可以在玻璃壁上留下但是比較容易清洗。Ⅲ度痰液即重度黏痰，重度黏痰的顏色通常與中度痰液相似都呈現(xiàn)出黃色，但是重度痰液在玻璃壁中出現(xiàn)大量滯留而且不容易被沖洗，也表明患者氣管的濕化嚴重不足，并且也表明患者的肺部感染程度比較嚴重?；颊邭夤軡窕蛔愫芸赡軙е禄颊叩姆尾吭斐伤[，導致患者呼吸道內(nèi)的壓力增高，嚴重情況下甚至導致患者的氣管發(fā)生痙攣。

3.3.3 適時吸痰

護理人員對患者的痰液進行適當?shù)奈悼梢员Ｕ匣颊叩暮粑槙?，也是保證機械通氣可以發(fā)揮良好療效的關鍵所在。相關研究機構對排痰步驟進行了總結，目前國內(nèi)也使用了三步排痰法，即一吸：通過對患者進行霧化吸入使得氣管內(nèi)痰液稀釋，二打：對患者的背部進行叩擊，使得攀附在患者肺泡周圍的痰液發(fā)生松動，最終脫落，三吸：對患者氣道內(nèi)所含的痰液進行吸取[13]。護理人員應當根據(jù)患者的實際需求，對患者的痰液進行適當?shù)奈?，但是在患者飯后半小時內(nèi)嚴禁對患者進行吸痰。對患者的吸痰次數(shù)進行適當?shù)恼{整，可以減少對患者的機械性傷害，也可以高效地降低患者患有呼吸機相關性肺炎的概率[14]。相關研究報告，嚴格遵守無菌吸痰，可以使得肺部發(fā)生感染的概率降低為22.2%。

3.4 呼吸機管路的管理

有的醫(yī)學專家認為如果呼吸機管路7d更換一次就可以顯著減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生概率[15]。由于呼吸機的管路作為一個十分容易滋生細菌的地方，護理人員應當將呼吸機管路內(nèi)的冷凝液及時清理，防止發(fā)生冷凝液的倒流，增多患者在機械通氣時的危險程度。護理人員應當定時對呼吸機中的空氣過濾器進行更換，防止呼吸機中的附件包含殘留細菌，護理人員嚴格遵守消毒規(guī)則是一種有效減少患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的主要方式。

3.5 口腔護理

口腔護理作為護理工作中十分重要的一環(huán)，護理人員應當根據(jù)患者口腔內(nèi)的實際情況采用適當?shù)那逑磩?，例如：當患者口腔?nèi)的pH較高時，應當使用2%-3%硼酸對患者的口腔進行清洗；當患者口腔內(nèi)的pH較低時，護理人員應當使用2%碳酸氫鈉對患者的口腔進行清洗；當患者口腔內(nèi)的pH為中性時，護理人員應當使用1%-3%過氧化氫溶液或生理鹽水對患者口腔進行清洗。

3.6 縮短機械通氣時間

護理人員應當對患者進行機械通氣的時間進行嚴格控制，對患者適當?shù)販p少通氣時間可以顯著降低患者患有呼吸機相關性肺炎的概率。任玲專家在研究過程中發(fā)現(xiàn)，通氣時間小于7d的患者，呼吸機相關性肺炎的發(fā)生概率為50%；通氣時間大于7d的患者，呼吸機相關性肺炎的發(fā)生概率為88%，因此，應當根據(jù)患者的實際情況，對患者的通氣時間進行減少[17-18]。

3.7 病情觀察

護理人員應當對患者的生命特征進行嚴格檢測，及時觀察并記錄患者的痰液顏色、濃度。

4 小結

對患者使用具有角度的半臥位，護理人員嚴格遵守ICU的消毒制度，根據(jù)患者的實際情況適量減少機械通氣的時間，對患者的口腔部位進行有效清潔、對患者氣管內(nèi)痰液進行有效吸痰都可以顯著降低患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的概率。綜上所述，為了減少患者在機械通氣過程中呼吸機相關性肺炎的發(fā)生概率，應在臨床護理中以預防措施為主，并且加強護理人員勤洗手、嚴格遵守消毒準則的意識，定期對患者的病房濕度與溫度進行通風，對患者使用具有角度的半臥位，按時清洗呼吸機管路內(nèi)冷凝水的含量，對患者呼吸機中空氣過濾器進行更換，嚴格遵守無菌操作規(guī)則，都可以顯著降低患者呼吸機相關性肺炎的發(fā)生概率，減少患者的醫(yī)療費用。

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Relative Factors And Nursing Progress of Ventilator Associated Pneumonia

LU Mei, GUO Ling-ling
(The Second People's Hospital of Mengcheng, Haozhou, Anhui, 233500)

The influencing factors of respiratory muscle related pneumonia and nursing measures were analyzed, It is generally believed that the main cause of respiratory muscle associated pneumonia is the destruction of the respiratory tract of the patient's defenses, And the stomach content of the wrong suction, as well as the position of the impact of air quality. To guide the posture of patients with respiratory muscle related pneumonia, Barrier transmission pathway, Patients are advised to adhere strictly to environmental management guidelines, Wash your hands frequently, Strengthen the patient's oral nursing intervention, and strengthen the patient's sputum suction management.

Intensive care unit; Mechanical ventilation; Ventilator-associated pneumonia; Nursing

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.19.15